Vaskularna demencija

Vaskularna demencija nastaje kao posljedica cerebrovaskularnih bolesti (nakon većeg ishemičnog ili hemoragičnog moždanog udara, lakunarnih moždanih udara i mikroskopskih kortikalnih infarkta, srčanih i cirkulacijskih bolesti koje uzrokuju infarkte bijele tvari). Čini oko 20% demencija. Vaskularna oštećenja mogu se naći i kod bolesnika s Alzheimerovom bolesti.

Dijagnoza

U psihometrijskom ispitivanju koriste se Mini Mental State Examination i Montrealska kognitivna procjena (Montreal Cognitive Assessment-MoCA).

Za dijagnosticiranje vaskularne demencije potrebna su tri specifična elementa: prisutnost kognitivnog poremećaja, prisutnost cerebrovaskularne bolesti i logičan vremenski slijed tih dvaju stanja.

U razlikovanju vaskularne demencije i Alzheimerove bolesti koristi se Hachinskijeva ishemijska ljestvica (ukupan zbroj je 18: nagli početak 2; stupnjevito pogoršanje 1; fluktuirajući tijek 2; noćna smušenost 1; relativno očuvanje ličnosti 1; depresija 1; somatske tegobe 1; emocionalna inkontinencija 1; prisutnost hipertenzije 1; podatak o preboljelim moždanim udarima 2; prisutnost ateroskleroze 1; fokalni neurološki simptomi 2; fokalni neurološki znakovi 2).

Zbroj bodova manji od 4 govori u prilog Alzheimerove bolesti, veći od 7 govori u prilog vaskularne demencije, a zbroj bodova 5-6 može upućivati na miješanu demenciju (tj. Alzheimerovu i vaskularnu demenciju).

Pretrage slikovnog prikazivanja mozga (CT i MR) pokazuju vaskularna oštećenja koja se kreću od pojedinačnog moždanog udara do višestrukih kortikosubkortikalnih moždanih udara te ishemije periventrikularne bijele tvari.

U psihometrijskom ispitivanju koriste se Mini Mental State Examination (relativno je neosjetljiv za poremećaje izvršnih funkcija), Montrealska kognitivna procjena (Montreal Cognitive Assessment-MoCA; omogućuje precizniju dijagnostiku vaskularne demencije, čak i u ranijim stadijima bolesti) i test crtanja sata (clock drawing test).

Klinička slika

Bolesnici s vaskularnom demencijom imaju kognitivni poremećaj u aktivnostima izvršnog funkcioniranja, kao što je organiziranje, planiranje i započinjanje radnji u određenom slijedu. Gubitak pamćenja je relativno blag, ali izvršna disfunkcija nastaje relativno rano. Gubitak izvršne kontrolne funkcije dovodi do pomanjkanja planiranja, dezorijentiranih misli, dezorijentiranog ponašanja i neadekvatnih emocija. Apatija i depresija često nastaju kao posljedica prekida prefrontalnih krugova u bolesnika nakon moždanog udara. Težina demencije pojačava se svakim novim cerebrovaskularnim incidentom. Česte su fluktuacije bolesti. Hod je često poremećen, teturajući i kratkih koraka pa sliči hodu bolesnika s Parkinsonovom bolesti. Često se javlja nestabilnost pri hodu uz padove. Prisutne su i smetnje mokrenja te dizartrija i disfagija. Može biti prisutan i drugi fokalni neurološki deficit.

Subkortikalna aterosklerotska encefalopatija ili Binswangerova bolest

Poseban oblik vaskularne demencije jeste subkortikalna aterosklerotska encefalopatija ili Binswangerova bolest. To je zapravo mikroangiopatija koja nastaje zbog okluzivne bolesti malih penetrirajućih moždanih arterija i arteriola. Bolesnici najčešće imaju hipertenziju ili neku drugu bolest koja dovodi do stenoze malih krvnih žila mozga. MR mozga pokazuje bilateralne subkortikalne demijelinizacijske promjene bijele tvari (leukoaraioza), koje su često povezane s multiplim lakunarnim infarktima.

Razvoj bolesti i mogućnosti liječenja

Liječenje treba biti usmjereno na liječenje pratećih čimbenika rizika (liječenje hipertenzije, hiperlipidemije i šećerne bolesti), smanjenje pretilosti, prestanak pušenja, smanjenje upotrebe alkohola, povećanje tjelesne aktivnosti, provođenje adekvatne dijete i prevenciju recidiva moždanog udara.

Demencija najčešće polako napreduje. Rani simptomi su blaga konfuzija, apatija, promjene osobnosti, depresija, psihoza, euforija i defekti u pamćenju te izvršnim funkcijama. Kasnije se javljaju poteškoće u prosuđivanju i snalaženju, ovisnost o drugim osobama u obavljanju svakodnevnih aktivnosti, agresivno ponašanje i urinarna inkontinencija. Mogu biti prisutni piramidni i cerebelarni znakovi, poremećaj ravnoteže i hodanja te pseudobulbarni poremećaji (disfagija, dizartrija, emocionalna nestabilnost). Kod manjeg broja bolesnika mogu se javiti epileptični napadi i mioklonus.

CADASIL također može dovesti do vaskularne demencije. To je dominantno nasljedni oblik bolesti bijele tvari (cerebralna autosomno dominantna arteriopatija sa subkortikalnim infarktima i leukoencefalopatijom).

Klinički postoji progresivna demencija koja se razvija od 5. do 7. desetljeća života u brojnih članova obitelji koji mogu imati migrenu i rekurentni moždani udar bez hipertenzije. Mnogi bolesnici imaju neurološke ili sistemne poremećaje kao što su oftalmoplegija, retinalna degeneracija, gluhoća, miopatija, neuropatija i dijabetes. Bolest je uzrokovana mutacijom notch-3 gena.

U liječenju vaskularnih kognitivnih poremećaja treba uzeti u obzir da do oporavka izgubljenih kognitivnih funkcija dolazi teško, iako su česte fluktuacije s razdobljima poboljšanja. Liječenje treba biti usmjereno na liječenje pratećih čimbenika rizika (liječenje hipertenzije, hiperlipidemije i šećerne bolesti), smanjenje pretilosti, prestanak pušenja, smanjenje upotrebe alkohola, povećanje tjelesne aktivnosti, provođenje adekvatne dijete i prevenciju recidiva moždanog udara. Cochranova-skupina zaključila je da donepezil ima povoljan učinak u liječenju vaskularne demencije, galantamin u liječenju miješane demencije, dok povoljni učinci za memantin i rivastigmin nisu sigurno dokazani.

Lewy body demencija

Karakteristična je nagla te nepredvidiva izmjena dobrih i loših dana za bolesnika, što je praćeno velikim promjenama u ponašanju.

Bolest je karakterizirana progresivnim kognitivnim propadanjem sličnim Alzheimerovoj bolesti, vidnim halucinacijama i motoričkim simptomima sličnim Parkinsonovoj bolesti. Čini 10do 15% demencija. Može nastati sporadično i nasljedno.

Ova je bolest patoanatomski karakterizirana nastankom Lewyevih tjelešaca u neuronima (nakupina alfa-sinukleina i ubikvitina), koji se mogu otkriti postmortalno. Ova tjelešca slična su Lewyevim tjelešcima koja se vide subkortikalno u mozgu oboljelih od Parkinsonove bolesti. Prisutno je oštećenje dopaminergičnih neurona u supstanci nigri kao kod Parkinsonove bolesti i kolinergičnih neurona u Meynertovoj jezgri kao kod Alzheimerove bolesti.

SPECT pokazuje obostranu patološku temporoparijetalnu i okcipitalnu hipoperfuziju. PET pokazuje globalno smanjenu metaboličku aktivnost mozga, najizraženije u području vidnog asocijativnog korteksa.

Dijagnostika i liječenje

Bolest najčešće ima brz početak i brzo napreduje. Kognitivno oštećenje nastaje u isto vrijeme ili u istoj godini kad i parkinsonski simptomi (za razliku od demencije u Parkinsonovoj bolesti koja nastaje više od godinu dana nakon početka Parkinsonove bolesti). Kod dijela bolesnika mogu nastati ortostatska hipotenzija, sklonost padovima i kratkotrajni gubici svijesti. Katkad bolesnici mogu biti  agitirani.

Karakteristična je nagla te nepredvidiva izmjena dobrih i loših dana za bolesnika, što je praćeno velikim promjenama u ponašanju.

U liječenju bolesti daju se inhibitori acetilkolinesteraze za kognitivno oštećenje (donepezil može biti djelotvorniji kod bolesnika s Lewy body demencijom nego s Alzheimerovom bolesti) i preparati levodope za motoričke simptome. U slučaju agitacije daju se vrlo male doze atipičnih antipsihotika (npr. kvetiapin).

Značajna karakteristika bolesnika s Lewy body demencijom jest preosjetljivost na neuroleptike i antiemetike koji djeluju na dopaminergički i kolinergički sistem. Posebno su opasni klorpromazin, haloperidol i tioridazin (mogu prouzročiti katatoniju, teško kognitivno oštećenje i jaku rigidnost mišića).

Potrebna je stalna njega bolesnika s Lewy body demencijom (prilagodba okoline, stalan i nepromjenjiv dnevni ritam, pažljiva komunikacija, izbjegavanje stresnih situacija).

Frontotemporalna demencija

Frontotemporalna demencija je degenerativna bolest mozga koja fokalno zahvaća cerebralni korteks. Uzrokuje do 10%  demencija. Najčešće nastaje između 50. i 60. godine života. Sporo progredira tijekom nekoliko godina. Postoje tri varijante bolesti.

Kod dominantno frontalne demencije (bihevioralni oblik) najizraženije su promjene osobnosti i ponašanja poglavito na socijalnom planu. Nastaju dezinhibicija, impulzivnost, inertnost, apatija, gubitak socijalne osjetljivosti, nebriga za osobnu higijenu, mentalna rigidnost, stereotipno ponašanje i tendencija manipuliranja okolinom. Uz to može nastati perseveracija, reduciran spontani govor, eholalija i mutizam.

Kod oštećenja dominantno u lijevom temporalnom režnju nastaje u početku bolesti primarnoprogresivna afazija bez demencije, koja se može podijeliti u tri podgrupe – progresivna nefluentna afazija (govor je pojednostavljen i agramatički, dizartrija, oštećeno razumijevanje sintakse),

 semantička demencija (oštećeno imenovanje, oštećeno znanje što neka riječ znači, disleksija) i

 logopenična progresivna afazija (oštećeno imenovanje, oštećeno ponavljanje rečenica, odsutnost agramatizma). Tijekom napredovanja bolesti kroz nekoliko godina oko 50% bolesnika razvija demenciju.

Kad je patološki proces lokaliziran u desnom frontalnom i temporalnom režnju, nastaje prozopagnozija (bolesnici ne prepoznaju poznata lica) i nemogućnost povezivanja topografskih odnosa.

Neki bolesnici s frontotemporalnom demencijom mogu razviti i bolest motornog neurona (fascikulacije, mišićna slabost, atrofija mišića, bulbarni simptomi). Opisani su i slučajevi bolesnika s frontotemporalnom demencijom te miopatijom inkluzijskih tjelešaca.

Nije poznat  uzrok bolesti, ali ima čvrstih dokaza o genetskoj podlozi u etiologiji bolesti. Oko 40 do 50% bolesnika ima rođaka sa sličnim simptomima. Kod većine bolesnika pronađene su ubikvitin imunoreaktivne inkluzije u citoplazmi i jezgri neurona te ubikvitin imunoreaktivni neuriti. Bolesnici imaju mutaciju GRN gena na 17. kromosomu (gen za granulin, peptid koji regulira stanični rast). Kod nekih bolesnika nađeni su netopivi tau depoziti u neuronima. Oni imaju mutaciju MAPT gena (gen za tau protein udružen s mikrotubulima) lociranog na 17. kromosomu. Kod nekih bolesnika postoje mutacije na kromosomu 9 i kromosomu 3.

Dijagnostika i liječenje

U liječenju depresije koriste se inhibitori ponovne pohrane serotonina (najčešće sertralin i escitalopram).

CT i MR mozga kod bolesnika s bihevioralnom varijantom bolesti pokazuju obostranu atrofiju frontalnog režnja (posebno medijalnog frontalnog korteksa), katkad s atrofijom prednjeg temporalnog režnja. Kod bolesnika s progresivnom nefluentnom afazijom registrira se perisilvična atrofija lijeve hemisfere, uključujući frontalni i temporalni režanj. Bolesnici sa semantičkom demencijom imaju atrofiju temporalnog režnja, katkad obostrano.  SPECT i PET mozga pokazuju hipoperfuziju/hipometabolizam u navedenim područjima.

Antidementivi (inhibitori acetilkolinesteraze i memantin) nisu pokazali terapijski učinak. Za liječenje depresije koriste se inhibitori ponovne pohrane serotonina (najčešće sertralin i escitalopram). Trazodon može biti koristan kod poremećaja spavanja.

Kortikobazalna degeneracija

Liječenje je insuficijentno. Dopaminergični lijekovi donekle mogu ublažiti parkinsonsku kliničku sliku. Palijativno liječenje uključuje njegu bolesnika, terapiju govora, tehnike hranjenja i korištenje kolica.

Kortikobazalna degeneracija je rijetka progresivna neurodegenerativna bolest koja zazvaća cerebralni korteks i bazalne ganglije. Karakterizirana je kognitivnim poremećajem i poremećajem motorike. Klasificira se kao jedan od Parkinson plus sindroma.

Ne zna se uzrok bolesti. Nastaje degeneracija i depigmentacija (gubitak melanina u neuronima) u supstanciji nigri te asimetrična atrofija frontalnog i parijetalnog područja mozga. Prevalencija je 5 do 7 bolesnika na 100 tisuća stanovnika. Bolest postupno napreduje i za nekoliko godina završava smrću..

Klinički postoje poteškoće u dijagnostici bolesti jer se simptomi preklapaju s drugim neurodegenerativnim bolestima (progresivna supranuklearna paraliza je klinički slična i također spada u tauopatije; Parkinsonova bolest; Alzheimerova bolest; Lewy body demencija; frontotemporalna demencija). Točna dijagnoza moguća je jedino patohistološki postmortalno.

Patohistološki nalaz pokazuje abnormalnosti astrocita (inkluzije u astrocitima) i nakupljanje tau proteina u neuronima (tauopatija).

MR mozga pokazuje atrofiju frontalnog režnja i stražnjeg dijela parijetalnog režnja te korpus kalozuma. SPECT pokazuje hipoperfuziju stražnjih dijelova frontalnog i parijetalnog režnja (asimetrično). Registriran je i poremećaj perfuzije u talamusu, temporalnom korteksu, bazalnim ganglijima i pontocerebelarnom području. PET pokazuje snižen unos dopamina u putamenu i kaudatumu.

Klinička slika uključuje: parkinsonizam (rigidnost, bradikinezija, poremećaji držanja; simptomi su uvijek asimetrični), „alien hand“ sindrom (bolesnik ne može kontrolirati ekstremitet i njegovi pokreti nastaju kao odgovor na vanjski podražaj; nastaje asimetrično), apraksiju (ideomotorna apraksija – nesposobnost ponavljanja određenih pokreta; češće na rukama; kinetička apraksija udova – poremećaj fine motorike šake i prstiju), afaziju (poremećaj započinjanja govora, isprekidan govor) te psihički i kognitivni poremećaj (demencija, depresija, razdražljivost).

Liječenje je insuficijentno. Dopaminergični lijekovi donekle mogu ublažiti parkinsonsku kliničku sliku. Palijativno liječenje uključuje njegu bolesnika, terapiju govora, tehnike hranjenja i korištenje kolica.

Zaključak

Kod liječenja psihičkih simptoma oboljelih od Alzheimerove bolesti još uvijek se neopravdano daju peroralno antipsihotici prve generacije. Zbog dosta izraženih nuspojava, potrebno ih je zamijeniti antipsihoticima druge generacije.

Kognitivni poremećaji nastaju kod različitih bolesti, od kojih se neke mogu liječiti. Stoga je važna što ranija dijagnostika da bi se što prije otkrili lječivi uzroci kognitivnog poremećaja.

Važno je prepoznati blagi kognitivni poremećaj i pratiti bolesnika da se što ranije utvrdi eventualni razvoj demencije. U budućnosti bi bilo korisno iznaći metode prepoznavanja blagog kognitivnog poremećaja koji je visokorizičan za nastanak demencije radi mogućeg što ranijeg liječenja.

Potrebno je što ranije dijagnosticirati demenciju jer antidementivi mogu usporiti progresiju bolesti i odgoditi institucionaliziranje bolesnika. Time se i smanjuju troškovi zbrinjavanja dementnog bolesnika.

Kod liječenja psihičkih simptoma oboljelih od Alzheimerove bolesti još uvijek se neopravdano daju peroralno antipsihotici prve generacije. Zbog dosta izraženih nuspojava, potrebno ih je zamijeniti antipsihoticima druge generacije.

Kod bolesnika s Lewy body demencijom posebno treba paziti na preosjetljivost na neuroleptike, koja može biti fatalna.

S obzirom na porast broja oboljelih od demencije, oni postaju sve izraženiji javnozdravstveni problem. Postojeći lijekovi, nažalost, samo usporavaju progresiju bolesti, ali i to je itekako važno jer značajnopoboljšavaju kvalitetu života bolesnika i odgađaju vrijeme njihova institucionaliziranja. Zbrinjavanje dementnog bolesnika kompleksan je problem koji zahtijeva angažman i obitelji bolesnika i čitavog društva. Genetsko istraživanje uzroka demencija otvara novo područje koje pomaže boljem razumijevanju prirode bolesti kao i lakšem diferenciranju različitih oblika demencija.

Literatura

1. Ferri CP, Prince M, Brayne C, et al. Global prevalence of dementia: a Delphi consensus study. Lancet . 2005; 366(9503): 2112-7.

2. Harvey RJ, Skelton-Robinson M, Rossor MN, The prevalence and causes of dementia in people under the age of 65 years. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2003; 74(9): 1206-9.

3. Gauthier S, Reisberg B, Zaudig M, et al. Mild cognitive impairment. Lancet. 2006; 367(9518): 1262-70.

4. Hort J, O'Brien JT, Gainotti G, et al. EFNS guidelines for the diagnosis and management of Alzheimer's disease. Eur J Neurol. 2010; 17(10): 1236-48.

5. Blennow K. Cerebrospinal fluid protein biomarkers for Alzheimer's disease. Neuro Rx. 2004; 1(2): 213-25.

6. Pearson HA, Peers C. Physiological roles for amyloid beta peptides. J Physiol. 2006; 575(Pt 1): 5-10.

7. Yaari R, Corey-Bloom J. Alzheimer's disease. Semin Neurol. 2007; 27(1): 32-41.

8. Hersch EC, Falzgraf S. Management of the bihevioral and psychological symptoms of dementia. Clin Interv Aging. 2007; 2(4): 611-21.

9. Liperoti R, Pedone C, Corsonello A. Antipsychotics for the treatment of bihevioral and psychological symptoms of dementia (BPSD). Curr Neuropharmacol. 2008; 6(2): 117-24.

10. Petersen RC. Clinical practice. Mild cognitive impairment. N Engl J Med. 2011; 364(23): 227-34.

11. Selnes OA, Vinters HV. Vascular cognitive impairment. Nat Clin Pract Neurol. 2006; 2(10): 538-47.

12. Price CC, Jefferson AL, Merino JG, Heilman KM, Libon DJ. Subcortical vascular dementia: integrating neuropsychological and neuroradiological data. Neurology. 2005; 65(3): 376-82.

13. Iadecola C, Gorelick PB. Converging pathogenic mechanisms in vascular and neurodegenerative dementia. Stroke. 2003; 34(2): 335-7.

14. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) Final Appraisal Determination. Donepezil, galantamine, rivastigmine and memantine for the treatment of Alzheimer’s disease (review of NICE technology appraisal guidance 111). Issue date: January 2011.

15. Mimica N, Presečki P. Current treatment options for people with Alzheimer’s disease in Croatia. Chem Biol Interact. 2010; 187(1-3): 409-10.

16. Gorno-Tempini ML, Dronkers NF, Rankin KP, et al. Cognition and anatomy in three variants of primary progressive aphasia. Ann Neurol. 2004; 55(3): 335-46.

17. Josephs KA. Frontotemporal dementia and related disorders: deciphering the enigma. Ann Neurol. 2008; 64(1): 4-14.

18. Mott RT, Dickson DW, Trojanovski JQ, et al. Neuropathologic, biochemical, and molecular characterization of the frontotemporal dementias. J Neuropathol Exp Neurol. 2005; 64(5): 420-8.

19. Bigio EH. Update on recent molecular and genetic advances in frontotemporal lobar degeneration. J Neuropathol Exp Neurol. 2008; 67(7): 635-48.

20. Geser F, Wenning GK, Poewe W, McKeith I. How to diagnose dementia with Lewy bodies: state of the art. Mov Disord. 2005; 20(12): 11-20.

21. Weisman D, McKeith I. Dementia with Lewy bodies. Semin. Neurol. 2007; 27(1): 42-7.

22. Wadia PM, Lang AE. The many faces of corticobasal degeneration. Parkinsonism & Related Disorders. 2007; 13: S 336-40.

23. Mahapatra RK, Edwards MJ, Schott JM, Bhatia KP. Corticobasal degeneration. Lancet Neurology. 2004; 3: 736-43.