Lokalni anestetici

Amidi - lidokainski naljepak 5% 1x dnevno kroz 12 sati, primjenjuje se tek nakon zacjeljenja eflorescencija Herpes zostera; sprej 1mj/100 ml, maks. 20 potisnih doza dnevno (200 mg/dan).

Analgetici ostali

U Hrvatskoj se ostali analgetici navode u Registru lijekova se navode pod skupinom N02B, a u farmakološkim priručnicima i ostaloj stranoj literaturi uglavnom se navode pod NSAIL, zbog istog mehanizma djelovanja i većine istih nuspojava.

Salicilna kiselina i derivati

Acetilsalicilna kiselina - 300-900 mg/dan/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan, djeca do 12 god NE smiju uzimati (BNF: ne<16 god); nuspojave: GI smetnje, produljeno protrombinsko vrijeme, bronhospazam i kožne reakcije; OPREZ: astma, alergije, postojeće GI bolesti, starije osobe; interakcije: NSAIL, varfarin, SSRI, venlafaksin; kontraidikacije: kao i svi NSAIL; obzirom da je OTC, preporuka ne uzimati dulje od 3-5 dana bez preporuke liječnika;
U dozama do 100 mg primjenjuje se kao antiagregacijsko sredstvo.

Pirazoloni

Metamizol - 1-2 tbl 3-4x/dan, maks. 5g/dan; analgoantipiretik: srednje jaki do jaki bolovi, postoperativna analgezija, zubobolja, nema protuupalnog učinka; u registraciji napomena da se ne primjenjuje kod blagih bolova!; nuspojava: agranulocitoza s fatalnim ishodom, hipotenzija; ne smije se primjenjivati u prvom i trećem tromjesečju trudnoće i u dojenju;
krajem 70-tih prošlog stoljeća ukinut u SAD, Velikoj Britaniji, većini zemalja EU, ali još uvijek vodeći OTC analgetik u Rusiji, Brazilu...

Anilidi

Paracetamol - 0,5-1 g/svakih 4-6 sati, maks. 4g/dan (postoji prijedlog da se smanji na 2,6 g/dan), djeca mlađa <3 mj. 10 mg/kg 3-4x dan (BNF smjernice: samo u bolnicama), 3 mj-1 god 60-120 mg, 1-5 god 120-240 mg, 5-12 god 240-480 mg u razmaku 4-6 sati 3-4x dan, nuspojave: hepatotoksičnost, posebno veće doze dulje vrijeme (u kombinaciji s alkoholom već doze od 2,6 g/dan! su hepatotoksične), kožne reakcije, krvni poremećaji, hipotenzija (posebno kod iv.infuzija), OPREZ: alkoholizam, jetrene bolesti;

paracetamol+propifenazon+kofein+kodein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 3 dana za redom; kontraind: bolesti jetre, trudnoća, dojenje;

paracetamol+propifenazon+kofein - maks.doza 6 tbl, ne dulje od 7 dana za redom; kontraind: bolesti jetre, zadnje tromjesečje trudnoće, dojenje;

Kombinacije paracetamola s kofeinom i kodeinom nisu opravdane sa stanovišta medicine zasnovane na dokazima; nije primijećen značajniji pojačani analgetski učinak, a nuspojave kofeina i kodeina su prisutne; kofein kao slabi ekscitans može uzrokovati glavobolju, posebice kod nastanka ovisnosti o ovim lijekovima; kodein uzrokuje konstipaciju.

Opijatni analgetici

Primjenjuju se u liječenju umjerene do jake i vrlo jake boli. Svi izazivaju toleranciju i ovisnost, međutim ove nuspojave nisu zapreka u liječenju boli, posebice u palijativnoj skrbi.

Neki pojmovi važni za opijate:

-ovisnost - primarno je kronična, neurobiološka bolest, nastala kao posljedica namjerno prekomjerne primjene lijekova ili narkotika, ali bez stvarne terapijske potrebe

-tolerancija ;nastaje pri adaptaciji organizma na unesenu dozu, pri čemu lijek nema dovoljan terapijski učinak;

-fizička ovisnost nastaje pri naglom prekidu terapijske doze lijeka ili primjenom nekog antagonista (interakcije!);

-pseudoovisnost nastaje najčešće kad nije određena terapijska doza za bol; pacijent željno očekuje slijedeću dozu, ali u nastojanju da suprimira bol;

Djeluju na opioidne receptore i time oponašaju endogene endorfine, odnosno inhibiraju silaznu putanju odgovora na bol.

Nuspojave

Kod opioida su značajne, ali obzirom na supresiju boli, posebno u palijativnih bolesnika, sprječavaju se primjenom drugih lijekova. Doza se smanjuje samo u slučaju nastanka po život opasnih nuspojava, kao što je depresija disanja.

Mučnina i povraćanje (posebno u početnim dozama); sprječavaju se istovremenom primjenom metoklopramida i haloperidola ili ondasterona i deksametazona. Konstipacija koja nastaje zbog usporavanja motaliteta crijeva; sprječava se istovremenom primjenom s laktulozom. Suha usta, bilijarni spazam; veće doze izazivaju rigidnost mišića, hipotenziju. Ostale nuspojave uključuju poremećaj srčane frekvencije, edeme, halucinacije, euforiju, promjene raspoloženja, konfuziju, urinarnu retenciju, znojenje, seksulanu disfunkciju, anoreksiju.

Oprez je potreban u pacijenata s oslabljenom funkcijom dišnih organa, hipotenzijom, mijastenijom gravis, upalnim bolestima crijeva, svim bolestima s konvulzijama, bolestima žučnog mjehura.

Smanjenje doze je potrebno u pacijenata s oštećenom jetrom i bubrezima te u starijih.

Dulja primjena izaziva ovisnost, te prekidanje doze treba biti postepeno. Ujedno dulja primjena može izazvati hiperalgeziju, koju je ponekad teško razlikovati od progresije bolesti ili probijajuće boli.

Kontraindikacije

Nisu apsolutne ako je pacijent pod strogom liječničkom kontrolom, odnosno u klinici: depresija disanja i paralitički ileus, ozlijede glave, posebice s povišenjem intrakranijalnog tlaka. Neki autori smatraju da komatozni pacijenti ne bi trebali primati opijate.

Doziranje

Doziranje opioida je strogo individualno, međutim radi razvoja nuspojava postoje smjernice o početnim dozama:

Početne doze: 10 mg morfina, 1,3 mg hidromorfona, 5 mg oksikodona

-ako se prelazi s paracetamola ili NSAIL: 5-10 mg morfina/svaka 4 sata

-ako se prelazi s jakog analgetika (tramadola)10-20 mg morfina/svaka 4 sata

-doza opioida se postupno povećava za 50%

-ovisno o boli te zdravstvenom stanju pacijenta, doza može biti do: 500 mg morfina, iako je uobičajena visoka doza 200 mg

-kad se postigne odgovarajuća doza, može se prijeći na preparate s postepenim otpuštanjem (2x dnevno), doza se preračunava prema dozi morfina (Tablica 1).

Transdermalni preparati se u pravilu ne primjenjuju za liječenje akutnih jakih bolova, jer su lijekovi s postepenim otpuštanjem i stoga je potrebno početno vrijeme za nastup djelovanja, a i nije moguće brzo titrirati dozu, što može dovesti do fatalnih nuspojava. Ujedno doziranje transdermalnih pripravaka treba smanjiti ukoliko je prisutna temperatura, radi povećane propusnosti kože. Tijekom titracije doze transdermalnih pripravaka s postupnim oslobađanjem trebaju se primjenjivati brzodijelujući analgetici.

Interakcije: klinički značajne su sa svim depresorima SŽS-a, posebno s: benzodiazepinima, tricikličkim antidepresivima, antiepilepticima, sedativnim antihistaminicima; MAO inhibitorima (inhibitori monoaminoksidaze).

Derivati fenilpiperidina

Fentanil (naljepci) poč.doza 25 mcg/h ili prema dozi morfina; naljepak se stavlja na suhu kožu podlaktice ili trupa, mijenja se svaka 3 dana (na drugo mjesto), doza se povećava nakon 3 dana za 25mcg/h, a ako je potrebna veća doza može se staviti istovremeno više naljepaka, puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanjanju prestaje nakon 24 sata (nakon 17 sati doza pada na 50% serumske konc.). Primjenjuje se i u djece starije od 2 god. koja su prethodno primala opijate.

(12 mcg/h = 45 mg morfina/dan, 25 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 50 mcg/h = 180 mg morfina/dan, 75 mcg/h = 270 mg morfina/dan, 100 mcg/h = 360 mg morfina/dan).

Derivati benzomorfana

Pentazocin 1-2 tbl/svaka 3-4 sata iza jela, maks.600 mg/dan.

Derivati oripavina

Buprenorfin (naljepak), (tbl u terapiji odvikavanja! i za probijajuću bol uz flaster);

poč.doza 35 mcg/h ili se preračunava prema dozi morfina, flaster se stavlja na gornji dio leđa ili dio prsnog koša ispod ključne kosti, i mijenja se svaka 4 dana, doza se po potrebi mijenja nakon 4 dana, maksimalno se smiju primijeniti 2 flastera odjednom; puni nastup djelovanja je tek nakon 24 sata i po potpunom uklanjanju prestaje nakon 30 sati. Ne primjenjuje se u djece mlađe od 18 god.

(35 mcg/h = 30 mg morfina/dan, 52,5 mcg/h = 90 mg morfina/dan, 70 mcg/h = 120 mg morfina/dan).

Ostali

Ovdje se ubraja tramadol i kombinacije; blagi opioid i nema izražene nuspojave kao ostali opijati iako one postoje (neki bolesnici imaju jaku mučninu i povraćanje nakon uzimanja lijeka), posebno nakon dulje primjene.

Tramadol -      odrasli i djeca starija >12 god. 50-100 mg/ 3-4 puta na dan;

doziranje se prilagođava, uobičajeno kod akutne boli: 50 mg/ svaka 4 sata, ukoliko se po primjeni prve doze ne postigne učinak nakon 30 min, može se dodati odmah još 50 mg, do maks. 400 mg/dan;  retard tbl 2x/dan, maks. 400 mg/dan,

interakcije: pojačava djelovanje varfarina.           

Tramadol 37,5 mg + paracetamol 325 mg - kombinacija koja omogućava manje doze oba lijeka pa i manje nuspojave; odrasli i djeca starija >12 god 2 tbl odjednom, zatim svakih 6 sati do 8 tbl/dan (300 mg tramadola i 2,6 g paracetamola).

Antiepileptici

Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuropatiju, neuralgiju trigeminusa.

Derivati karboksamida

Karbamazepin - indikacije: neuropatska bol; početna doza: 200-400 mg 1-2x/dan, može se povećavati do 1,6 g/dan; kod dijabetičke neuropatije liječenje može trajati samo 4 tjedna.

Nuspojave: leukopenija!, oštećenje jetre, kožne reakcije (javiti se liječniku kod temperature, upale grla, crvenila kože ili točkastog krvarenja); povraćanje, mučnina, vizualne smetnje, vrtoglavica, glavobolja, konfuzija.  Kontraindikacije: AV srčani blok, bolesti krvi i jetre; potreban postepeni prekid terapije.

Derivati hidantoina

Feniton - primjenjuje se u pravilu tek ako karbamazepin ne djeluje zadovoljavajuće, u dozi 200-500 mg/dan uz ili nakon jela, nuspojave kao i karbamazepin.

Ostali

Gabapentin - indikacije: periferne neuropatske boli; početno doziranje:  1.dan 300 mg, 2.dan 2x300 mg, 3.dan 3x300 mg i dalje povećanje doze svaka 2-3 dana do maks. 3600 mg/dan, oprez: bolesti jetre, dijabetes. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, konfuzija, depresija; potreban postepeni prekid terapije.                       

Lamotrigin - početna doza 25 mg/1x dan, postupno povećavati do 500 mg/dan podijeljeno u dvije doze. Nuspojave: opasne kožne reakcije (pri pojavi crvenila javiti se odmah liječniku) koje su češće pri početku uzimanja lijeka: ostale nuspojave: poremećaji krvi, oštećenja jetre, mučnina, povraćanje, glavobolja, tremor. (Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama).                       

Pregabalin - indikacije: neuropatska bol;  početna doza 150 mg/dan, povećava se nakon 3-7 dana na 300 mg/dan, te ponovno nakon 7 dana do maksimalne doze 600 mg/dan. Oprez: bolesti bubrega, dijabetes, potreban postepeni prekid terapije. Nuspojave: dijarea, suha usta, abdominalna bol, hipertenzija, glavobolja, vrtoglavica.

Antidepresivi

Primjenjuju se za perifernu i centralnu neuropatsku bol, postherpetičku neuralgiju, dijabetičku polineuropatiju.

NSRI (neselektivni inhibitori ponovne pohrane serotonina) = tricklički antidepresivi

Amitriptilin - početna doza 10-25 mg/dan (uzima se prije spavanja), povećanje do 75mg/dan, Oprez: aritmije, preboljeni infarkt miokarda, bolesti štitnjače, psihoze, bolesti jetre; nuspojave: suha usta, smetnje vida, konstipacija, posturalna hipotenzija, urtikarija, smetnje ponašanja...

(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama).

Ostali

Venlafaksin - početna doza 75 mg/dan/podijeljeno u 2 doze, povećava se do 150 mg/dan, potreban postupan prekid terapije. Oprez kod: CV (kardiovaskularnih) bolesti, epilepsije, bolesti jetre i bubrega. Nuspojave: vrtoglavica (vožnja!), konstipacija, mučnina, dispepsija, nesanica, konfuzija, posturalna hipotenzija, urtikarija....

(Registracija u Hrvatskoj ne navodi neuropatsku bol!; iako postoji u Smjernicama).

Duloksetin - početna doza 30 mg odjednom, zatim 2x30 mg/dan, maks. 60 mg/d; dijabetička neuropatija.           

Mirtazapin - početna doza 15-30 mg/dan/podijeljeno u dvije doze, povećava se do 50 mg/dan, oprez kod: CV bolesti, dijabetes, urinarna retencija, bolesti bubrega. Nuspojave: povećanje apetita, edemi, sedacija.

Bupropion - početna doza 1x150 mg/dan, može se povećati do 1x300 mg/dan, oprez: hipertenzija, epilepsija, poremećaji prehrane. Nuspojave: suha usta, GI smetnje, nesanica, tremor, glavobolja.

Antimigrenici - selektivni agonisti 5HT1 receptora (5-hidroksi-triptamin) ili triptani

Vežu se na serotoninski receptor i primjenjuju se za liječenje migrene. Samo sumatriptan se primjenjuje i kod klaster glavobolja. U pravilu se koriste kao monoterapija te uz njih ne bi trebalo uzimati druge lijekove za migrenu (analgetici!).

Oprez je potreban kod CV bolesti, bolesti jetre, a kontraindicirani su kod: ishemije, infarkta miokarda. Stupaju u klinički značajne interakcije s: antiaritmicima, beta blokatorima.  Od nuspojava se javljaju: efekt zvonjave u glavi, težina i pritisak (ako je u grlu ili prsima, prekid terapije i javiti se liječniku), crvenilo, vrtoglavica.

Doze se mogu ponavljati svaka 2 sata, ako 1.doza ne djeluje ne treba ponavljati dozu.

Rizatriptan (pločice za otapanje u ustima)- početna doza 10 mg, zatim 5-10 mg svaka 2 sata do maks. 20 mg/dan;

Sumatriptan - početna doza za tbl: 50 mg, zatim svaka 2 sata 50 mg do maks. 300 mg/d; početna doza za nazalni sprej: monodozni sprej (20 mg) 1x po potrebi, ponoviti nakon 2 sata;

U SAD, Kanadi, Velikoj Britaniji: kao OTC pripravak 2x50 mg, ljekarnik prilikom izdavanja treba popuniti poseban upitnik;

Zolmitriptan (tbl. i raspadljive tbl.-otope se na jeziku) - početna doza 2,5 mg, može se ponoviti za 2 sata 2,5 mg ili 5 mg ako je poč. doza bila preslaba, maks. 10 mg/dan.

Biljni pripravci i dodaci prehrani

Nažalost, nema dovoljno medicinskih dokaza za primjenu biljnih pripravaka i dodataka prehrani. U većini slučajeva oni nisu kontraindicirani, iako s obzirom da mnoge interakcije biljnih pripravaka i lijekova nisu u potpunosti poznate, kod pacijenata koji uzimaju više lijekova istodobno, potrebno je biljne pripravke uzimati s oprezom. Jedini preparat za kojeg postoje kliničke studije i koji ima potvrdu i preporuku Američkog udruženja za bol jest glukozamin, u dozi 1.500 mg/dan u terapiji osteoartritisa. Glukozamin djeluje na obnovu oštećene zglobne hrskavice.

Od biljnih pripravaka i dodataka prehrani najčešće se primjenjuju pripravci prikazani na tablici 2.