Prema novijim istraživanjima bolni sindrom vratne kralježnice glavni je uzrok bolova u vratu kod gotovo 2/3 opće populacije pretežno srednje životne dobi. Kako bismo ga što lakše prepoznali, proveli odgovarajuću terapiju i spriječili recidive, potrebno je malo opširnije razmotriti njegove osnovne značajke.

Definicija i podjela

Bolni cervikalni sindrom definira se kao skup simptoma među kojima osnovno mjesto zauzima - bol. S obzirom na točnu lokalizaciju i širenje boli te postojanje drugih pripadajućih simptoma, koje ćemo razraditi nešto kasnije, dijelimo ga na:

• LOKALIZIRANI CERVIKALNI SINDROM - syndroma cervicale (bol je lokalizirana u stražnjem dijelu vrata s eventualnim širenjem među lopatice, prema ramenima te u prednji i stražnji dio prsnog koša);
• CERVIKOCEFALNI SINDROM - syndroma cervicocephale (bol se iz stražnjeg dijela vrata širi u područje glave); 
• CERVIKOBRAHIJALNI SINDROM - syndroma cervicobrachiale (bol se iz područja vrata širi u ruku, rjeđe u obje) 
• Govorimo i o VERETEBRALNOM SINDROMU kada je bol vezana uz dio kralježnice na kojem se nalazi i oštećeni element (lokalni cervikalni sindrom) te o VERTEBROGENOM ILI SPONDILOGENOM SINDROMU kada osnovni simptomi potječu od promjena na kralježnici ali se manifestiraju podalje od nje (cervikocefalni i cervikobrahijalni sindrom).

Etiologija i rizični faktori

Najčešći uzročni čimbenik ovih bolnih sindroma su degenerativne promjene vratne kralježnice. One započinju vrlo rano, već oko tridesete godine života, a javljaju se pretežno na mjestima najvećeg opterećenja kralježnice tj.mjestima gdje dolazi do prijelaza dobro gibljivog segmenta u drugi, manje gibljiv (u području vratne kralježnice na prijelazu cervikalnog u torakalni dio). Značajno mjesto u etiologiju zauzimaju i:

• posttraumatske ozljede (npr.trzajne ozljede vratne kralježnice česte nakon prometnih nezgoda) nepravilna postura, odnosno nepravilno držanje tijela,
• dugotrajno sjedenje,
• uredski rad za računalom koji vrlo često rezultira prenaprezanjem mišića uz kralježnicu,
• svakodnevno ponavljane mikrotraume,
• fizička neaktivnost

Svi ovi faktori stvaraju plodno tlo za razvoj navedenih promjena i pojavu kliničkih simptoma.

Anatomija vratne kralježnice

Degenerativne promjene vratne kralježnice kao najčešći uzrok cervikalnog sindrom usko su vezane i uz specifičnu arhitektoniku kralježnice. U građi vratne kralježnice ključno mjesto ima funkcionalna jedinica nazvana VERTERBRALNI DINAMIČKI SEGMENT. Taj segment čini cjelina od dva susjedna kralješka (donje polovice jednog i gornje drugog), intervertebralnog diska (građen od središnjeg mekog dijela-nucleus pulposusa i vanjskog -anulus fibrosusa), interveretebralnih zglobova, intervertebralnih otvora (kroz koji prolaze krvne žile i živci), poprečnih i spinoznih nastavaka (processus transversus et spinosus), spinalnog kanala te od potpornih mekanih segmenata-ligamenti, tetive, paravertebralno vezivno tkivo i mišići. Međutim, anatomija vratne kralježnice ima i neke specifičnosti koje se odnose na građu prva dva vratna kralješka - ATLASA I AXISA koja odudara od standardne građe ostalih kralješaka omogućujući vratnoj kralježnici izuzetnu pokretljivost, te građu poprečnih nastavaka. Poprečni nastavci rascijepljeni su na dvije kvržice između kojih prolaze živci (sulcus nervi spinalis) a kroz otvore na navedenim nastavcima prolaze a.i v.vertebralis. Specifičnost vratne kralježnice je i postojanje UNKOVERTEBRALNIH ZGLOBOVA (od C3-C7) koji predstavljaju čestu metu degenerativnih promjena.

Mehanizam nastanka degenerativnih promjena

Degenerativne promjene zbivaju se dakle na intervertebralnim, kostovertebralnim (spojevi kralježaka s rebrima) i unkovertebralnim zglobovima kao i na intervertebralnom disku. Upravo na intervertebralnom disku i započinje pojava ovih neupalnih promjena. Naime, svakodnevne mikrotraume, nepravilno držanje, trošenje uzrokovano starenjem te brojni drugi faktori dovode do promjena u građi mekog dijela diska, nucleusa pulposusa, koji dehidrira (gubi vodu). Dehidracija narušava njegovu funkciju amortizera i predstavlja začetak degenerativnih promjena koje će kroz razvoj daljnjih oštećenja naposljetku dovesti do nestabilnosti vratnog segmenta, iritacije okolnih građevnih struktura, te u najtežim slučajevima do hernije diska koja je u ovom dijelu kralježnice ipak rjeđa nego u lumbalnom.

Klinička slika

Patološko-anatomski razjašnjene degenerativne promjene rezultirat će pojavom kliničke slike cervikalnog sindroma koju ćemo detaljnije iznijeti.

Lokalni cervikalni sindrom

Kod lokalnog cervikalnog sindroma uz bol određene lokalizacije (stražnji dio vrata sa širenjem među lopatice, u ramena i prsni koš) u kliničkoj slici nalazimo i: - povišen tonus pripadajućih paravertebralnih mišića - ograničenje pokreta vratne kralježnice - antalgičan položaj vrata (prisilan položaj vratne kralježnice u svrhu smanjenja boli).

Cervikocefalni sindrom

Kliničku sliku cervikocefalnog sindroma karakterizira: - glavobolja (širenje boli iz stražnjeg dijela vrata u područje glave,u prvom redu zatiljak) - mučnina, povraćanje - vrtoglavica - smetnje sluha i vida (a.vertebralis koja krvlju opskrbljuje moždane živce-trigeminus, facialis,statoacusticus i oculomotorius, podražena je degenerativnim promjenama, što rezultira slabijom opskrbe živaca krvlju i pojavom simptoma njihovog inervacijskog područja).

Cervikobrahijalni sindrom

Cervikobrahijalni sindrom manifestira se: - širenjem boli duž cijele ruke (rjeđe u obje) - pojavom smetnji osjeta u vidu parestezija,hipoestezija ili anestezije u području pripadajućeg dermatoma. - poremećajima grube mišićne snage od hipotrofije do atrofije (najčešće su zahvaćeni mali mišići šake).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza

U postavljanju dijagnoze cervikalnog bolnog sindroma središnje mjesto zauzima anamneza i fizikalni pregled koje na odgovarajuću indikaciju dopunjujemo: - radiološkim pretragama (anteroposteriorne i lateralne snimke te po potrebi funkcionalne snimke vratne kralježnice u maksimalnoj inklinaciji i reklinaciji), - elektromioneurografijom (u slučaju sumnje na radikularne lezije), - CT-om,MRI-om,UZV-om, - laboratorijskim pretragama (biokemijske potrebe krvi, mokraće, imunološke pretrage).

Već detaljno uzeta anamneza usmjeriti će nas vrlo brzo prema postavljanju dijagnoze. Pri tome osim podataka vezanih uz sam problem (okalizacija, karakter i širenje boli, postojanje ukočenosti ili smetnji osjeta) posebnu pažnju treba posvetiti i psihosocijalnoj anamnezi (radno okružje i uvjeti rada) kao i postojanju recentnih ozljeda. Fizikalni pregled započinjemo inspekcijom kojom ćemo uočiti antalgični položaj vrata, bolne grimase pri pokušaju promjene položaja kao i promjene fiziološke vratne lordoze (iskrivljenje kralježnice prema naprijed) u smislu pojačanja njezine zakrlivljenosti ili pak njezinog izravnjavanja. Slijedi palpacija kojom će se ustvrditi postojanje povišenog tonusa paravertebralnih mišića i mišića ramena, bolnosti spinoznih nastavaka, prisutnost bolnih nakupina u mišićima (miogeloza) kao i točna lokalizacija bolnih točaka. Nakon provedene inspekcije i palpacije treba ispitati funkciju i pokretljivost svih kretnji vratne kralježnice - inklinacije, reklinacije, rotacije te laterofleksije u lijevu i desnu stranu. Ako pri pregledu postavimo sumnju na afekciju korijena spinalnog živca (radikularno širenje boli ili smetnje osjeta) fizikalni pregled treba nadopuniti i neurološkim pregledom kojim ispitujemo osjet, reflekse (na gornjim ekstremitetima to su refleks bicepsa,refleks tricepsa i refleks brahioradijalisa), te mišićnu snagu i trofičke promjene muskulature (opseg mišića, manualni mišićni test). Kod cervikalnih sindroma osobitu pažnju treba posvetiti diferencijalnoj dijagnostici bolesti. Naime, iako je cervikalni bolni sindrom najčešće uzrokovan neupalnim degenerativnim promjenama vratne kralježnice bol u vratu mogu uzokovati i: - upalne reumatske bolesti - infektivne bolesti (ostemijelitis,meningitis) - osteoporoza - MALIGNITET (osobito je važno ukloniti ovu sumnju bilo da se radi o metastazama koje su učestalije ili o primarnom tumoru) - bolesti udaljenih organa (probavni organi, pluća, srce) - psihoze, simulacije

Liječenje

Liječenje cervikalnih sindroma razlikuje se u akutnoj i subakutnoj, odnosno kroničnoj fazi bolesti. Osnovni cilj svih terapijskih postupaka je smanjiti bol, vratiti funkciju, prevenirati recidive i spriječiti invalidnost.

Liječenje akutne faze

U ovoj fazi liječenja najvažniji su: - što kraće mirovanje - medikamentna terapija - i kratkotrajna imobilizacija vratne kralježnice Bolesnik dakle mora mirovati koristeći pri tom adekvatan jastuk (mekan, valjkasti) i vratnu ortozu (tzv. Schantzov ovratnik) kojima se postiže rasterećenje vratne kralježnice i relaksacija mišića. Također je važno naglasiti da ortoza, da bi bila efikasna, mora biti postavljena u adekvatnom položaju lagane inklinacije te se ne smije nositi predugo kako ne bi došlo do hipotrofije muskulature (nekoliko puta tijekom dana treba je skinuti i lagano razgibati vrat).

Prvu liniju izbora medikamentne terapije u ovoj fazi čine analgetici (paracetamol - Plicet) i nesteroidni antireumatici (diklofenak - Voltaren, ibuprofen) primjenjivi peroralno, rektalno ili u obliku intramuskularnih injekcija. Osim navedenih medikamenata u akutnoj fazi ponekad se kratkotrajno primjenjuju i mišićni relaksans i (miotonolitici) i sedativi-jedni izravnim, drugi posrednim djelovanjem smanjuju hipertonus vratnih mišića. Kortikostereoidi (per os ili intramuskularno), opoidi (tramadol - Tramacur) - te lokalna infiltracija anestetika ili anestetika s kortikosteroidom u bolna mjesta mišića, zglob ili cervikalne simpatičke ganglije.

Liječenje subakutne i kronične faze

U ovoj fazi ključnu ulogu preuzima fizikalna terapija uz primjenu medikamenata po potrebi. Fizikalna terapija bolnih cervikalnih sindroma primjenjuje se kroz različite postupke koje se ordiniraju individualnim pristupom svakom pacijentu. To su: - toplinske procedure - elektroterapija (dijadinamske, galvanske, interferentne struje) - sonoterapija (ultrazvuk) - masaža - trakcija (pasivna kinezioterapijska metoda istezanja određenih dijelova tijela) te izuzetno važna CILJANA MEDICINSKA GIMNASTIKA s indiciranim vježbama. U nekim izrazito teškim slučajevima provodi se i kirurško liječenje.

Edukacija i prevencija

Kako bi se spriječili recidivi vratnog sindroma, uz fizikalnu terapiju 1-2 puta godišnje, potrebno je promijeniti i neke oblike ponašanja. Naučene vježbe potrebno je redovito provoditi i kod kuće (15-20 min dnevno). Ispraviti nepravilno držanje tijela. Ukoliko su uvjeti rada vezani uz dugo sjedenje i rad na kompjutoru potrebno je u tijeku radnog vremena napraviti kraće pauze s razgibavanjem, postaviti radnu stolicu na odgovarajuću visinu te tipkovnicu i kompjutorski zaslon u odgovarajući položaj. Ne manje važan je uloga kvalitetnog sna i odmora (spavati treba na odgovarajućem jastuku, niti previsokom niti preniskom, u leđnom ili bočnom položaju uz izbjegavanje potrbušnog spavanja). Otklanjanje stresa kao i pravilna ishrana također će bitno poboljšati cjelokupno napredovanje prema izbjegavanju pojave bolnih sindroma kao i polako ali sigurno koračanje prema većoj kvaliteti vlastitog života.

Literatura:

1. Ivo Jajić, Zrinka Jajić i suradnici. Fizikalna i rehabilitacijska medicina:osnove liječenja, Medicinska naklada, Zagreb, 2008.
2. MEDIX, svibanj 2002, Godina 8, broj 41/42
3. T.Dürrigl. Reumatologija, Medicinska knjiga, Zagreb,1997
4. Ivo Jajić, Zrinka Jajić. Fizijatrijsko-reumatološka propedutika, Medicinska naklada, Zagreb, 2004.
5. Ivo Jajić, Zrinka Jajić. Izvanzglobni reumatizam i srodna stanja, Medicinska naklada, Zagreb, 2005.