Rani invazivni rak dojke

Kod lokalnog raka dojke cilj liječenja je izlječenje, dok je kod proširenog (diseminiranog) raka dojke cilj osigurati maksimalnu duljinu života, vodeći pri tome brigu o kvaliteti života bolesnica.

Kirurško liječenje

Kirurško liječenje predstavlja primarno liječenje karcinoma in situ i ranog invazivnog raka dojke. Ovisno o veličini tumora provest će se tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija ili mastektomija. Mastektomija se primjenjuje kod uznapredovalih stadija raka dojke, nepovoljne lokalizacije, multicentričnih tumora ili nesrazmjera između veličine tumora i veličine dojke. Prilikom kirurškog liječenja također je potrebno učiniti biopsiju limfnog čvora čuvara ili disekciju limfnih čvorova, kako bi se utvrdila proširenost tumora.

Kemoterapija

Citostatici se kombiniraju ili pak se mogu primijeniti kao monoterapija, te se primjenjuju u ciklusima. Kombiniranjem citostatika želi se postići aditivni citotoksični učinak uz prihvatljivu razinu toksičnosti. Kombiniraju se citostatici s različitim mehanizmom djelovanja, koji djeluju na različite faze staničnog ciklusa, i s različitim profilom nuspojava. Monoterapija se primjenjuje u kasnijim linijama liječenja nakon opetovane progresije bolesti te kod bolesnica koje teško podnose kombinaciju citostatika.

Adjuvantna kemoterapija tj. kemoterapija nakon primarnog kirurškog liječenja, primjenjuje se s ciljem uništavanja eventualnih mikrometastaza, te se preporuča određenim bolesnicama s invazivnim rakom dojke. Ona se preporuča većini bolesnica s visokim rizikom od povrata bolesti (Tablica 1), te bolesnicama s HER2-pozitivnim tumorima, trostruko negativnim tumorima i bolesnicama s pozitivnim limfnim čvorovima.Kod bolesnica s ER-pozitivnim i HER2-negativnim tumorima odluka o primjeni kemoterapije donosi se na temelju ostalih činitelja rizika, te se pritom vodi računa o omjeru koristi i štete od kemoterapije.

Bolesnicama s ranim invazivnim rakom dojke kojima je indicirana kemoterapija najčešće se preporučaju kemoterapijski protokoli temeljeni na antraciklinima i taksanima. Prema hrvatskim smjernicama za liječenje invazivnog raka dojke antraciklinski protokoli (5-fluorouracil/epirubicin/ciklofosfamid (FEC), 5-fluorouracil/doksorubicin/ciklofosfamid (FAC)) se mogu dati svim bolesnicama, oni temeljeni na taksanima (doksorubicin/ciklofosfamid-paklitaksel (AC-T)) preporučaju se bolesnicama s većim rizikom povrata bolesti (trostruko negativne i HER + bolesnice, bolesnice mlađe dobi i s većim brojem pozitivnih limfnih čvorova), dok se neantraciklinski protokoli (ciklofosfamid/metotreksat/5-fluorouracil (CMF)) mogu dati starijim bolesnicama i bolesnicama s kardijalnom disfunkcijom.

Primjena adjuvantne kemoterapije smanjuje vjerojatnost smrti od raka dojke za pojedinu bolesnicu oko 30%.

Radioterapija

Optimalni intervali između operacije i radioterapija je 4-8 tjedana. No, ukoliko je bolesnici indicirana kemoterapija, kemoterapija se provodi nakon kirurškog liječenja, dok se radioterapija provodi 4 tjedana nakon završetka kemoterapije, odnosno nakon oporavka od neželjenih posljedica kemoterapije.

Radioterapija podrazumijeva primjenu ionizirajućeg zračenja, koje pretvarajući atome u ione oštećuju DNA stanice. Ordinacijom dovoljne doze ionizantnog zračenja dovodi se do smrti ozračenih stanica tumora. Tumorske stanice su nešto osjetljivije na zračenje od normalnih stanica te koristivši tu specifičnost, jasno uz precizno usmjeravanje radioterapije na ono sijelo gdje je bio tumor ili na kojemu se vjerojatno nalaze njegovi ostaci, smo u stanju relativno sigurno kontrolirati mikropresadnice tumora. Adjuvantna radioterapija indicirana je nakon poštednih zahvata (tumorektomija, segmentektomija, kvadrantektomija), te u određenim slučajevima nakon mastektomije, a provodi se s ciljem sprječavanja lokalnog povrata bolesti. Propisivanjem radioterapije nakon poštednog kirurškog zahvata smanjuje se učestalost lokalnog recidiva s 30-35% na manje od 10%.

Optimalni intervali između operacije i radioterapija je 4-8 tjedana. No, ukoliko je bolesnici indicirana kemoterapija, kemoterapija se provodi nakon kirurškog liječenja, dok se radioterapija provodi 4 tjedana nakon završetka kemoterapije, odnosno nakon oporavka od neželjenih posljedica kemoterapije.

Trastuzumab

Trastuzumab je monoklonalno protutijelo za HER2 receptore, te se primjenjuje u liječenju bolesnica s HER2-pozitivnim tumorima u trajanju od godine dana. Ne smije se primjenjivati paralelno s kemoterapijom baziranom na antraciklinima, budući da oba lijeka posjeduju određenu razinu kardiotoksičnosti. No, može se i treba se (postižu se bolji rezultati u kontroli bolesti) primjenjivati paralelno s kemoterapijom baziranom na taksanima, s radioterapijom ili hormonskom terapijom.

Hormonsko liječenje

Adjuvantna hormonska terapija indicirana u liječenju svih ER i PR-pozitivnih tumora dojke. Provodi se nakon ordinirane adjuvantne kemoterapije i radioterapije.

U premenopauzalnih bolesnica primjenjuje se tamoksifen u trajanju od 5 godina. Na taj se način smanjuje rizik smrti od raka dojke za 26%, rizik lokalnog recidiva za 46%, te rizik pojave raka na drugoj dojci za 45%.

U postmenopauzalnih bolesnica primjenjuju se inhibitori aromataze (anastrozol, letrozol, eksemestan) ili tamoksifen nakon kojeg može i ne mora slijediti liječenje inhibitorima aromataze. Danas se u liječenju postmenopauzalnih bolesnica primjenjuju uglavnom inhibitori aromataze kao prva linija hormonskog liječenja, budući da su u kliničkim ispitivanjima pokazali još bolju djelotvornost u usporedbi s tamoksifenom. Prije inicijacije liječenja inhibitorima aromataze od izuzetne je važnosti točno definirati postmenopauzalni status i obaviti denzitometriju skeleta. Budući da inhibitori aromataze mogu izazvati smanjenje mineralne gustoće kostiju, tijekom liječenja potrebno je dodati vitamin D i kalcij. Hormonsko liječenje se u većini slučajeva provodi u trajanju od  5 godina.

Neoperabilni rak dojke

Kod bolesnica s primarno neoperabilnim rakom dojke (stadij IIIA-C), primjenjuje se neoadjuvantno liječenje koje ovisno o obilježjima tumora i stanju bolesnice uključuje kemoterapiju, liječenje trastuzumabom (HER2-pozitivni tumori) ili hormonsko liječenje. Cilj takvog liječenja je sniženje stadija bolesti i postizanje operabilnosti. Nakon same operacije provodi se adjuvantno liječenje prema obilježjima tumora.

Metastatski rak dojke

• Vrsta liječenja koja se primjenjuje u liječenju metastatskog raka dojke ovisit će o značajkama tumora, stupnju proširenosti bolesti, stanju bolesnice, dobi i željama bolesnice.
• Ukoliko se radi o metastatskom raku dojke (stadij IV) koji je hormonski ovisan, te bolest direktno ne ugrožava život bolesnice,  primarno se primjenjuje hormonsko liječenje. Može se ordinirati više linija hormonske terapije i nije rijetkost da su bolesnice s metastatskom bolešću više godina na hormonskoj terapiji uz apsolutnu kontrolu bolesti i odličnu kvalitetu života.
• Kemoterapija se preporuča u liječenju hormonski negativnih bolesnica, hormonski rezistentnih, u bolesnica s brzo progredirajućom bolešću, sa simptomima, visceralnim presadnicama bez obzira na hormonski status. Prilikom odabira i primjene kemoterapije potrebno je voditi računa o prethodno primljenoj kemoterapiji  i vremenu koje je od njega prošlo. Kemoterapija se provodi do progresije bolesti, odbijanja bolesnice ili neprihvatljive toksičnosti. Također, ukoliko se postigne stabilna bolest ili regresija, terapija se može prekinuti i ponovno uvesti kad dođe do progresije. Uobičajeno se u liječenju metastatskog raka dojke koristi više (3-4) linija kemoterapije.
• Bolesnicama s HER2-pozitivnim tumorima se uz kemoterapiju u liječenje uvode trastuzumab ili lapatinib. Primjena trastuzumaba u prvoj liniji liječenja dovodi do razine odgovora od 35%. U kombinaciji s kemoterapijom razina dogovora se penje do 80%.
• Palijativna radioterapija se često koristi u liječenju metastatskog raka dojke u slučaju presadnica u kostima ili mozgu.

Kontrola i praćenje bolesti

Ovisno o stadiju bolesti te primijenjenoj terapiji bolesnice se prate u određenim vremenskim razmacima tijekom i nakon liječenja, te se primjenjuju različite dijagnostičke pretrage (klinički pregled, laboratorijske pretrage, mamografija, UZ dojki, denzitometrija, rendgenogram/CT pluća, UZ/CT abdomena, scintigrafija skeleta, UZ srca, PET/CT). Općenito se savjetuju 4 kontrole prve godine, tri druge, a nakon toga dvije kontrole godišnje.

Literatura

1. Tomek R i sur. Kliničke upute za dijagnozu, liječenje i praćenje bolsenika oboljelih od invazivnog raka dojke. Liječ Vjesn 2012; 1-5
2. National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical practice guidelines in Oncology. Breast Cancer. Version 2.2013. Pristup
   http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast.pdf
3. Vrdoljak E, Šamija M, Kusić Z, Petković M, Gugić D, Krajina Z. Klinička onkologija, Medicinska naklada, Zagreb 2013