Uvod

Osteoporoza pogađa 75 milijuna ljudi u Europi, Americi i Japanu. 1 od 3 žene i 1 od 5 muškaraca iza 50-te godine života doživjet će prijelom zbog osteoporoze. U Europi se svake minute dogodi 8 prijeloma zbog osteoporoze.

Prijelomi zbog osteoporoze znatno narušavaju kvalitetu života bolesnika, povećavaju mortalitet i financijski opterećuju zdravstveni sustav. Ukupni izravni troškovi zbog osteoporotičnih prijeloma u Europi 2000. godine iznosili su preko 30 milijardi eura.
Učinci osteoporoze usporedivi su ili veći od nesposobnosti koju uzrokuju druge kronične nezarazne bolesti (reumatoidni artritis, astma, hipertenzivna bolest srca).

Kako nastaje osteoporoza?

Remodeliranje i mineralizacija kosti pod nadzorom je hormona (parathormona, estrogena, testosterona, kalcitonina), mineralnih tvari (kalcija, fosfora), vitamina (vitamin D, vitamin C, vitamin K), organskih sustava (probavni, urogenitalni, žljezdani, živčani...itd) i okoliša (prehrana, tjelesna aktivnost, sunčeva svjetlost).

Osteoporoza nastaje zbog poremećaja pregradnje kosti. Pregradnja (remodeliranje) kosti je dinamičan, kontinuiran i uravnotežen proces apsorpcije, odlaganja i mineralizacije kosti. Osteoblasti sintetiziraju kolagen koštanog matriksa, a osteoklasti resorbiraju kost.
Za sintezu kolagena važni su bjelančevine i vitamin C iz prehrane.
Fizičko opterećenje potiče odlaganje i kalcifikaciju kosti. Neliječena hipertireoza pojačava aktivnost osteoklasta i koštanu pregradnju. Biokemijski pokazatelji pregradnje kostiju od kliničkog značaja su biljezi izgradnje kostiju (koštani izoenzim alkalne fosfataze, osteokalcin, C-terminalni propeptid prokolagena tipa I), i biljezi razgradnje kostiju (poprečne veze kolagena (deoksipiridinolin i piridinolin), telopeptidi kolagena tipa I).
Biokemijski biljezi pregradnje kostiju nisu nužni za postavljanje dijagnoze osteoporoze, ali mogu biti dokaz ubrzane pregradnje skeleta.

Osteoporozom se gube kortikalna i spužvasta kost. U muškaraca dolazi do stanjenja, a u žena do gubitka trabekula spužvaste kosti.

Klinička slika osteoporoze

Klinička slika osteoporoze
Osteoporoza većinom prolazi asimptomatski („tiha epidemija"), do pojave prijeloma. Najčešći prijelomi su prijelom vrata femura, kralješka, humerusa i distalnog radijusa.

Prijelomi kralježaka
Zbog većeg sadržaja spužvaste kosti, prijelomi kralježaka najčešći su osteoporotični prijelomi. Mogu nastati zbog pada, ili tijekom uobičajenih svakodnevnih aktivnosti.
Liječnici obiteljske medicine posebno trebaju tražiti znakove prijeloma kralješka koji zahtijevaju radiološku obradu kralježnice:
- smanjenje tjelesne visine >3cm,
- deformaciju kralježnice ili pojačanu kifozu (grbu)
- pojavu nagle jake boli u leđima

Vertebralni prijelomi javljaju se prije prijeloma bedrene kosti i tako ranije ukazuju na smanjenju kvalitetu kostiju.

Neprepoznati prijelomi kralježaka imaju iznimno nepovoljan učinak na kvalitetu života bolesnika. Ograničuju pokretljivost bolesnika, utječu na plućnu funkciju i povećavaju mortalitet.

Ne smije se zaboraviti na povećan rizik nastanka ponovnog prijeloma kralješka u sljedećih 12 mjeseci.

Tijekom godina, zbog osteoporoze, smanjuje se tjelesna visina, gubi se vertebralna potpora, i izražena je torakalna kifoza.

Prijelomi bedrene kosti

Prijelomi bedrene kosti uzrokuju kroničnu bol i ograničuju pokretljivost bolesnika. Najnepovoljniji ishod imaju prijelomi femura zbog pada u starijih osoba, s mortalitetom od 20% unutar 6 mjeseci od prijeloma. 5-10 % pacijenata imat će rekurentne prijelome vrata bedrene kosti, s prosječnim vremenskim intervalom od 3,3 godine između prijeloma. Rizik smrti zbog prijeloma femura u žena je usporediv s rizikom smrti zbog karcinoma dojke, a četiri je puta veći od rizika smrti zbog karcinoma endometrija.

Procjena rizika nastanka prijeloma

Za procjenu 10-godišnjeg rizika nastanka prijeloma vrata femura, kralješka, humerusa ili radijusa u osobe, koristi se FRAX (Fracture Risk Assessment), kojeg je 2008. godine objavila Svjetska zdravstvena organizacija.
Prema FRAXU, za procjenu rizika nastanka prijeloma, važni su:
- spol i dob
- BMD, tj. koštana mineralna masa vrata femura
- prijelom u anamnezi
- BMI (indeks tjelesne mase)
- glukokortikoidna terapija
- pušenje
- konzumiranje više od 2 alkoholna pića dnevno
- prisutan reumatoidni artritis
- neka druga stanja koja uzrokuju smanjenje koštane mase

Čimbenici rizika nastanka prijeloma

Osteoporozu valja prepoznati prije nastanka prijeloma. Zato je važno znati čimbenike rizika za nastanak bolesti.
Stanja povezana sa smanjenjem koštane mase i nastankom osteoporoze su:
- starenje
- manjak estrogena (npr. preuranjena menopauza, postmenopauza)
- anoreksija
- BMI <19 kg/kvadratnom metru
- neliječena hipertireoza
- hipreparatireoidizam
- kronična bolest jetre
- kronična bubrežna bolest
- glukokortikoidna terapija ili neliječeni Cushingov sindrom
- malapsoprpcija
- dijabetes ovisan o inzulinu
- reumatioidni artritis
- dugotrajna depresija
- neadekvatna prehrana (nedostatan unos bjelančevina, kalcija, vitamina D)
- alkoholizam
- pušenje
- zloćudne bolesti krvotvornih organa (plazmacitom)
- nedostatak tjelesne aktivnosti

Osteoporoza u muškaraca

Svaki treći prijelom kuka događa se u muškaraca, a smrtnost nakon prijeloma kuka dvostruko je veća nego u žena. Ipak, učestalost prijeloma je u muškaraca manja zbog manjeg gubitka kortikalne kosti.
Najčešći uzroci sekundarne osteoporoze u muškaraca su višak glukokortikoida, hipogonadizam, i etilizam.
Involucijska osteoporoza u muškaraca starijih od 60 godina posljedica je smanjenja koncentracije testosterona i IGF-1. IGF-1 inhibira sintezu globulina koji veže spolne hormone (SHBG). U starijih muškaraca povišena razina SHBG smanjuje razinu bioraspoloživog testosterona i estradiola.
Dijagnoza idiopatske osteoporoze postavlja se za muškarce mlađe od 60 godina, u odsutnosti drugih bolesti. Smanjena je vršna koštana masa, zbog polimorfizama gena za receptor vitamina D, kolagen tipa I, aromatazu, IGF, receptor estrogena i androgena.
Na postizanje vršne koštane mase utječu i tjelesna aktivnost, unos kalcija prehranom i dob ulaska u pubertet.

Denzitometrija

Denzitometrija skeleta je najpouzdanija metoda za procjenu gustoće kosti. To je kvantitativna metoda kojom se određuje mineralni sadržaj kosti (engl. bone mineral content, BMC, g/cm) i površinska gustoća kosti (engl. bone mineral density BMD; g/cm2).

„Zlatni standard" u dijagnostici osteoporoze je DEXA (dual energy x-ray absorptiometry) - dvoenergetska apsorpciometrija x-zraka.
Mjeri mineralnu gustoću kostiju koje se zbog osteoporoze najčešće lome: proksimalni femur, lumbalna kralježnica, distalna trećina radijusa.
Dobivena vrijednost koštane mineralne gustoće iskazuje se u g/kvadratnom centimetru, ili kao T-vrijednost.
T-vrijednost označava odstupanje od prosječne vrijednosti vršne koštane mase osoba istog spola, u dobi od 20 do 40 godina.
Prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije, T-vrijednost veća od -1 označava urednu koštanu mineralnu gustoću.
T-vrijednost između -1 i -2,5 označava osteopeniju, a T-vrijednost manja od -2,5 znači osteoporozu.
Odstupanje od vrijednosti prosječne koštane mase osoba iste dobi i spola je Z-vrijednost. Čini se da je u Europi nedovoljno iskorišteno mjerenje koštane mineralne mase, djelomično i zbog manjka svjesnosti o njenoj dijagnostičkoj vrijednosti.

T-vrijednost    > -1	uredna BMD
T-vrijednost  -1 do -2,5	osteopenija
T-vrijednost    < -2,5	osteoporoz

Kvantitativna CT denzitometrija

Kvantitativna CT denzitometrija je visoko osjetljiva metoda koja može izdvojeno mjeriti masu spužvaste kosti. Izvodi se na lumbalnoj kralježnici. Nedostatak pretrage je znatno veće zračenje nego pri izvođenju DEXA.

Denzitometrija se preporučuje:
- svim ženama koje su starije od 65 godina
- ženama u postmenopauzi s nekim od prije navedenih čimbenika rizika
- muškarcima starijim od 70 godina
- muškarcima mlađim od 70 godina ako su imali prijlom nakon neke minimalne traume
- svim odraslim osobama koje su imale osteoporotični prijelom
- osobe koje boluju od prije naedenih bolesti koje dovode do osteoporoze
- osobe koje uzimaju lijekove koji uzrokuju gubitak koštane mase

Ultrazvučni pregled petne kosti

Preporučuje se bolesnike u rizičnoj skupini uputiti na UZ pregled petne kosti, kako bi se pravodobno otkrila osteoporoza te mogućnost nastanka prijeloma. Uređaj je manji, lako se prenosi, pretraga traje 1 minutu a vrijednosti se isto izražavaju kao T vrijednosti. T-vrijednost manja ili jednaka -1 odgovara osteopeniji. Promjene koštane gustoće se na petnoj kosti sporije odvijaju nego na kralježnici i kuku tako da se ova metoda ne koristi za procjenu učinka liječenja osteoporoze.

Liječenje osteoporoze:

Tjelesna aktivnost i prehrana bogata kalcijem, posebice tijekom djetinjstva i adolescencije, održavaju zdravlje kostiju.

Cilj liječenja osteoporoze je spriječavanje (ponovnog) nastanka prijeloma, u osoba sa zadovoljenim DEXA kriterijem za osteoporozu
Prevencija i liječenje osteoporoze dugotrajni su, i zahtijevaju dobru suradnju liječnika i pacijenta.
Za pravodobno otkrivanje osteoporoze (prije nastanka prijeloma) važno je poznavati čimbenike rizika za nastanak osteoporoze, te druge bolesti i stanja povezana s gubitkom koštane mase, koje valja liječiti.
U nefarmakološke načine liječenja osteoporoze ubrajaju se:
- Otklanjanje rizičnih čimbenika poput pušenja i ekcesivne konzumacije alkohola
- Redovita tjelesnu aktivnost, kako bi se povećale mišićna snaga i koštana masa
- Dnevni unos 1 000-1 500 mg elementarnog kalcija za žene u postmenopauzi. Mlijeko i mliječni proizvodi najbolji su izvor kalcija
- Dnevni unos 800 IU vitamina D za žene u postmenopauzi