Epidemiologija

Petogodišnje preživljenje bolesnika od raka pluća je ispod 15% u razvijenijim zemljama, a u nerazvijenim daleko manje. Glavni je razlog tome što se preko 80% bolesnika javi u uznapredovaloj fazi bolesti.

Rak pluća je jedan od najučestalijih malignih procesa u ljudskoj populaciji, s oko 13500000 novooboljelih godišnje u svijetu. Isto tako, rak pluća je najučestaliji uzrok smrti od svih malignoma s oko 1180000 umrlih godišnje u svijetu. Prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo - Registar za rak, 2006. god. broj novooboljelih od raka pluća je 2840, od toga muškaraca 2182, a žena 658 (M/Ž: 3.31:1). Stopa incidencije raka pluća na 100000 stanovnika u Hrvatskoj je 64.0, od toga na mušku populaciju otpada 102.2, a na žensku 28.6. Od ukupnog broja svih malignoma u Hrvatskoj, na rak pluća otpada 20% kod muškaraca i 7% kod žena. Broj umrlih godišnje od raka pluća u Hrvatskoj iznosi 2590 (M:2102, Ž:488) ili 18% svih umrlih od karcinoma. Iz navedenih epidemioloških podataka, zabrinjavajuće je što je stopa incidencije novooboljelih i umrlih blizu. To govori u prilog skromnih učinaka liječenja raka pluća. Petogodišnje preživljenje bolesnika od raka pluća je ispod 15% u razvijenijim zemljama, a u nerazvijenim daleko manje. Glavni je razlog tome što se preko 80% bolesnika javi u uznapredovaloj fazi bolesti.

Rizici nastanka raka pluća

Visoko rizična populacija ili vulnerabilna populacija jesu starije osobe i pušači, gdje dolazi do izražaja tzv. kumulativni rizik; dob + pušački status.

Brojni su rizici nastanka raka pluća. Svakako na prvom mjestu je pušenje. Brojne su epidemiološke studije potvrdile da pušači i do dvadeset puta češće obolijevaju od raka pluća nego nepušači. Bitan je pušački staž i broj popušenih cigareta dnevno. Poznato je da duhanski dim sadrži pored iritansa, oksidansa, slobodnih radikala i preko četerdeset kancerogenih tvari. Među najznačajnijima su benzopiren i dimetilbenzantraceni. Makro i mikroklimatski uvjeti su također bitni, pa tako osobe izložene profesionalno utjecaju arsena, azbesta, beriliuma, kadmija, kroma, nikla, vinil klorida, formaldehidima i brojnih drugih tvari, češće obolijevaju od raka pluća. Važnu ulogu igraju i brojne radioaktivne tvari, osobito radon. Dalje se spominju kao mogući čimbenici genetske promjene, spol, dob, prehrana, KOPB. Visoko rizična populacija ili vulnerabilna populacija jesu starije osobe i pušači, gdje dolazi do izražaja tzv. kumulativni rizik; dob + pušački status.

Simptomi i znaci raka pluća

Svaki kašalj koji duže traje i mijenja intezitet zahtijeva pregled i obradu bolesnika. Primjese krvi u iskašljaju i iskašljavanje krvi (hemoptize), važan je znak koji također zahtijeva pregled.

Najučestaliji simptom postojanja bolesti je kašalj. Osobito je važan karakter kašlja (suhi nadražajni), intenzitet kašlja, trajanje kao i podatak o drugim bolestima pluća uz koje ide kašalj. Svaki kašalj koji duže traje i mijenja intezitet zahtijeva pregled i obradu bolesnika. Primjese krvi u iskašljaju i iskašljavanje krvi (hemoptize), važan je znak koji također zahtijeva pregled. Od ostali simptoma važni su zaduha (dispneja), gubljenje na težini, bol u prsima, temperatura, promuklost. Najčešći simptomi:

• Kašalj - 46% 
• Gubljenje na težini - 32% 
• Zaduha - 30% 
• Bol u prsima - 30% 
• Hemoptize - 27% 
• Temperatura - 28% 
• Promuklost - 9% 
• Bez simptoma - 15%

Dijagnoza

Bronhoskopija danas ima centralno mjesto u dijagnostici raka pluća. Zahvaljujući novim tehničkim dostignućima i konstrukcijom fleksibilnog bronhoskopa koji je prilagođen anatomskim strukturama respiratornog trakta, pretraga je bezopasna, za bolesnika podnošljiva, bez većih komplikacija i kontraindikacija, izvodi se u lokalnoj anesteziji.

Što se tiče distribucije po režnjevima, oko 2/3 malignoma je locirano u gornjim režnjevima, a centralnu lokalizaciju tj. u velikom dišnim putovima ima oko 52% malignoma i perifernu oko 43%. Kao i kod svih malignih bolesti i kod raka pluća najvažnije je rano otkrivanje bolesti, odnosno u neinvazivnoj fazi, kada je stopa izlječenja preko 70%. Nažalost, danas se 80% bolesnika javlja liječniku u odmakloj fazi bolesti, a svega 20% u fazi ograničene bolesti kada se kirurškim putem može bolest izliječiti. Klinički pregled i anamneza (osobito podaci o pušenju i profesionalna anamneza), laboratorijski nalazi, tumorski biljezi (CYFRA 21-1, NSE), biologija tumora, citologija iskašljaja, radiološke pretrage (PA+Profil, CT, MRI), pozitronska emisiona tomografija (PET ), bronhoskopija, endobronhalni ultrazvuk ( EBUS ), ezofagealni ultrazvuk (EUS), perkutane transtorakalne punkcije, PHD i citološke analize, imunohistologija, imunocitologija, te kirurške metode (torakotomija, torakoskopija, medijastinoskopija) su pretrage koje se koriste u dijagnozi. Bronhoskopija danas ima centralno mjesto u dijagnostici raka pluća. Zahvaljujući novim tehničkim dostignućima i konstrukcijom fleksibilnog bronhoskopa koji je prilagođen anatomskim strukturama respiratornog trakta, pretraga je bezopasna, za bolesnika podnošljiva, bez većih komplikacija i kontraindikacija, izvodi se u lokalnoj anesteziji. Rigidna bronhoskopija se izvodi u općoj anesteziji, a uglavnom se koristi pri punkcijama medijastinuma i kod intervencijskih bronhoskopskih zahvata. Dijagnoza primarnog procesa pluća, osobito kod centralne lokalizacije nije problematična, međutim, dijagnoza mogućih metastaza u lokoregionalne limfne čvorove kao i udaljene metastaze je znatno složeniji problem i zahtjeva brojne druge dijagnostičke postupke. Izuzetno je važna točna dijagnoza i proširenost bolesti, temeljem čega se planira svaka terapija raka pluća.

Histološka podjela

Karcinomi malih stanica čine oko 20% plućnih karcinoma i uglavnom se ne operiraju, jer se smatra da su u momentu otkrivanja sistemska bolest.

Iz praktičkih razloga karcinomi pluća su podijeljeni u dvije glavne grupe. Karcinomi pluća ne-malih stanica (NSCLC) i karcinomi pluća malih stanica (SCLC). Karcinomi ne-malih stanica čine 80% karcinoma pluća i liječe se kirurški, ukoliko su operabilni, a dijele se na epidermoidne koji čine 35%, adenokarcinome 27%, karcinom velikih stanica 10% i ostali 8%. Karcinomi malih stanica čine oko 20% plućnih karcinoma i uglavnom se ne operiraju, jer se smatra da su u momentu otkrivanja sistemska bolest. Novije preporuke govore za operaciji stadija T1-T2N0-1, uz adjuvantnu kemoterapiju.

Proširenost tumora, TNM klasifikacija, Staging

PET/CT ima najbolje rezultate u procjeni medijastinalnih metastaza.

Karcinomi pluća malih stanica (SCLC) se dijele prema proširenosti u dvije kategorije. Ograničena bolest, 30% (na ipsilateralni hemitoraks, medijastinum, kontralateralni hilus, ipsilateralne supraklavikularne limfne žlijezde). Proširena bolest, 70% (metastaze u kontralateralno pluće, maligni pleuralni izljev, udaljene metastaze). Proširenost karcinoma pluća ne-malih stanica (NSCLC) se određuje prema TNM klasifikaciji, gdje T označava primarni tumor, N lokoregionalne limfne žljezde i M udaljene metastaze. Na osnovu TNM elemenata moguće je oblikovati 19 kliničkih stadija, temeljem kojih se određuje način liječenja, odnosno da li kirurški ili nekirurški pristup. Zbog toga TNM klasifikacija i staging ima presudnu ulogu pri odabiru načina liječenja NSCLC. Prema tome, točan staging daje podatke o primarnom procesu, odnosu primarnog procesa naspram traheje i velikih bronha, medijastinalnim strukturama, stjenci prsnog koša, statusu limfnih čvorova hilusa i medijastinuma kao i podatke o udaljenim metastazama. Najveći problem u procjeni proširenosti predstavlja medijastinum. Veličina limfnih čvorova do l cm se smatra bez metastatskih promjena, a veći od l,5 cm metastatski. Međutim, brojne patohistološke analize pokazuju čvorove normalne veličine zahvaćene metastazama, kao i one povećane bez metastaza. Od brojnih dijagnostičkih metoda, PET/CT ima najbolje rezultate u procjeni medijastinalnih metastaza.

Terapija

Smatra se da 60% bolesnika s rakom pluća malih stanica ima makroskopske znakove udaljenih metastaza u momentu otkrivanja bolesti, a 30% ima prisutne mikrometastaze.

Liječenje raka pluća malih stanica uglavnom se bazira na kemoterapiji. Smatra se da 60% bolesnika ima makroskopske znakove udaljenih metastaza u momentu otkrivanja bolesti, a 30% ima prisutne mikrometastaze. Stadij T1-T2,N0-N1 moguće je operirati prema nekim autorima uz adjuvantnu kemoterapiju. Od citostatika se koriste cisplatin, etoposid, doksorubicin, ciklofosfamid, vindesin, topotecan, (4-6) ciklusa, a nakon toga radioterapija. Rak pluća ne-malih stanica se liječi kirurški, kemoterapijom (neoadjuvantna, adjuvantna), radioterapijom ili kombinacijama. Opće prihvaćeni stav jest da se stadij IA,IB,IIA,IIB, IIIA operiraju uz adjuvantnu kemoterapiju i/ili radioterapiju. Stadij IIIB i stadij IV se liječe kemoterapijom i radioterapijom. Od citostatika koji se koriste u prvoj liniji liječenja su: cisplatin, karboplatin, paclitaksel, gemcitabin, vinorelbin, a u drugoj liniji cisplatin, docetaksel uz ciljanu terapiju monoklonalnim antitjelima (erlotinib, gefitinib, cetuximab). Danas je preporuka liječenja adenokarcinoma prvom linijom uz bevacizumab, a u drugoj liniji docetaksel, pemetreksed, erlotinib. Osim ovih načina liječenja raka pluća, kod uznapredovale lokoregionalne bolesti, često se koriste i razne interventne bronhoskopske metode kao laser, argon plazma, elektrokoagulacija, zračni stentovi.

Literatura

1. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. Ca Cancer J Clin. 2005;55 (2):74-108.
2. Hrvatski zavod za javno zdravstvo. Incidencija raka u Hrvatskoj 2002-2006. Bilten br. 26-30, Zagreb. 2008.
3. Brim O, Kappetein AP, Stijnen T, Bogers AJ. Meta-analysis of positron emission tomographic on computed tomographic imaging meidastinal limph node metastases in non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg J. 2005;79:375-82.
4. Goldstrow P, Crowley JJ. The International Association for the Study of Lung Cancer International Staging Project on Lung Cancer. J Thorac Oncol. 2006;1:281-6.
5. Pfister DG, Johnson DH, Azzoli CG. American Society of Clinical Oncology treatment of unrescetable non.small cell lung cancer gudeline: Update 2003. J Clin Oncol. 2004;22:330-353.