BMI predstavlja omjer tjelesne mase /TM/ u kilogramima i kvadrata tjelesne visine/TV/ u metrima: BMI = TM(kg)/TV(m)²

 

Oblici pretilosti

Za sva tri opisana oblika pretilosti vrijedi da se adekvatnom dijetnom terapijom stanje pacijenata može značajno popraviti.

Svjetska zdravstvena organizacija prekomjernu tjelesnu masu definira vrijednošću BMI ≥ 25, a pretilost vrijednošću BMI≥30. BMI≥35 predstavlja visok zdravstveni rizik dok BMI≥40 predstavlja vrlo ozbiljan zdravstveni rizik.(1)

Prije tridesetak godina ukazano je kako postoje osobe koji nisu pretile s obzirom na  svoju visinu i tjelesnu masu, ali koje, jednako kao i osobe s izraženom pretilošću, imaju hiperinzulinemiju, inzulinsku rezistenciju te su u povećanom riziku za dijabetes tipa 2, hipertrigliceridemiju i koronarne bolesti. Opisano zdravstveno stanje nazvano je metabolička pretilost normalne tjelesne mase (MONW - metabolically obese, normal-weight), a  ubrzo je utvrđeno da je stanje vrlo često u općoj populaciji. Dostupni dokazi ukazuju da osobe s MONW mogu računati s višom prevalencijom dijabetesa tipa 2, kardiovaskolarnih bolesti i ostalih poremećaja koji prate osobe sa BMI vrijednostima u rasponu od 20 do 27,a  koji su u odrasloj dobi imali blagi porast tjelesne mase (2-10 kg masnog tkiva). (2)

Ne tako davno, u literaturi je opisan i potpuno novi entitet nazvan pretilost normalne tjelesne mase (NWO-normal weight obesity). Pretilost normalne tjelesne mase definira se kao BMI≤25 i BF (body fat - tjelesne masnoće) >30%, a povezuje se s nepoželjnim lipidnim i inflamatornim profilom. (3)

Pojednostavljeno, pretilost normalne tjelesne mase je stanje koje karakteriziraju povišene tjelesne masnoće kod normalne tjelesne mase i BMI-a. Prevalencija NWO u općoj populaciji za sada nije poznata.

Za sva tri opisana oblika pretilosti vrijedi da se adekvatnom dijetnom terapijom stanje pacijenata može značajno popraviti.

 

Metode liječenja pretilosti

Veliki oprez potreban je u slučaju liječenja pretilosti u prisustvu poremećaja u prehrani i ozbiljnih medicinskih poremećaja.

Trenutno ne postoji prihvaćen lijek ili terapija za pretilost i rijetko kad pretila osoba uspije postići ili zadržati adekvatnu tjelesnu masu kroz duže vrijeme. Iako čak 5%-tno smanjenje tjelesne mase može rezultirati značajnim smanjenjem rizika od komorbiditeta, i ovako mali cilj teško se postiže u kliničkoj praksi. Oni rijetki slučajevi koji uspiju postići značajno smanjenje tjelesne mase, a potom tu masu i održati, najčešće to uspijevaju zahvaljujući kronično niskom kalorijskom unosu i značajno povećanoj razini tjelesne aktivnosti. (4)

Metode liječenja pretilosti ovise o ozbiljnosti stanja, prisutnosti komplikacija i odsustvu izuzetaka. Izuzeci od liječenja pretilosti uključuju trudnoću, dojenje, bolesti u terminalnim fazama, ozbiljnije mentalne bolesti te anoreksiju. Veliki oprez potreban je u slučaju liječenja pretilosti u prisustvu poremećaja u prehrani i ozbiljnih medicinskih poremećaja.

 

Prehrambene strategije u liječenju pretilosti

Kod liječenja prekomjerne tjelesne mase i pretilosti izuzetno je važno postaviti realne ciljeve, uzeti u obzir individualnost te računati na dugotrajan proces liječenja. Realan, i dokazano zdrav, cilj je gubitak inicijalne tjelesne mase od 5 do 15% u razdoblju od 6 mjeseci.

Svrha liječenja pretilosti nije isključivo gubitak tjelesne mase. Vrlo je važno smanjenje rizika od bolesti te poboljšanje zdravlja, a to se može postići i umjerenim gubitkom tjelesne mase (5-10% početne tjelesne mase), poboljšanom nutritivnom vrijednošću prehrane te umjerenom tjelesnom aktivnošću. Kod nekih pacijenata, posebice kod onih sa povišenom tjelesnom masom, dakle onih čiji je BMI u rasponu od 25 do 29,9, cilj liječenja je prevencija daljnjeg porasta tjelesne mase, prije negoli sam gubitak tjelesne mase. To se može postići promjenama prehrambenih navika i tjelesnom aktivnošću. Kod liječenja  prekomjerne tjelesne mase i pretilosti izuzetno je važno postaviti realne ciljeve, uzeti u obzir individualnost te računati na dugotrajan proces liječenja. Realan, i dokazano zdrav, cilj je gubitak inicijalne tjelesne mase od 5 do 15% u razdoblju od 6 mjeseci. Veći gubitak tjelesne mase može se razmatrati kod viših stupnjeva pretilosti, gdje je BMI≥35. Održavanje poželjne tjelesne mase, prevencija i liječenje komorbiditeta smatraju se glavnim kriterijima uspjeha. Prehrambene preporuke usmjerene ka redukciji tjelesne mase trebale bi pacijenta poticati na pravilnu prehranu koju karakterizira povećan unos cjelovitih žitarica, voća i povrća te zamjena punomasnih namirnica za njihove niskomasne alternative. Nadalje, potrebno je pacijenta uputiti na izbor namirnica niže energetske gustoće, na smanjenje veličine obroka, smanjenje konzumiranja hrane između obroka, upozoriti ga na važnost doručka, kao i izbjegavanja noćnih obroka. Epizode gubitka kontrole i prejedanja treba svesti na minimum i držati pod kontrolom. (5)

Prehrambene strategije usmjerene ka liječenju pretilosti mogu se općenito podijeliti na četiri vrste dijeta.

 

1. Dijete s niskim udjelom masti

Dijete s niskim udjelom masti primarno su usmjerene na ograničavanje unosa masnoća, bez preporuka o kalorijskom unosu. Ove dijete se često preporučaju zbog činjenica da su masti bogate energijom, ne stvaraju osjećaj sitosti, nije problem konzumirati ih u velikim količinama, te činjenice da je konzumacija masti, u zemljama sa zabilježenom visokom stopom pretilosti, izrazito velika. Ovdje se unos relativno visokog volumena hrane smatra povoljnim iz razloga što su kratkotrajne studije pokazale da na sitost više utječe volumen hrane nego njena masa ili sadržaj energije. (6,7). Prehrana s niskim udjelom masti osigurava i značajne količine vlakana, što također pogoduje duljem osjećaju sitosti. Nije međutim poznato je li takav osjećaj sitosti moguće dugotrajno osigurati ovim načinom prehrane.

2. Niskokalorijske dijete

U ukupnom dnevnom energetskom unosu ugljikohidrati osiguravaju 50-60% ukupne energije, masti 20-30%, a proteini 12-15%.

Niskokalorijske dijete odlikuje smanjenje unosa svih makronutrijenata, (ugljikohidrata, proteina i masti), a s ciljem da se postigne dnevni kalorijski unos niži od uobičajenoga, kao i od onoga adekvatnog, utvrđenog prema potrebama pojedinca. Kod ovih dijeta, udjeli mikronutrijenata odgovaraju udjelima koji se preporučaju u „normalnoj" zdravoj prehrani, a to znači da u ukupnom dnevnom energetskom unosu ugljikohidrati osiguravaju 50-60% ukupne energije, masti 20-30%, a proteini 12-15%.

15-30%-tno smanjenje unosa energije u odnosu na uobičajen unos je dovoljno i smatra se prikladnim. Postoje velike varijacije u energetskim potrebama različitih osoba, one ovise o spolu, dobi, BMI vrijednosti te tjelesnoj aktivnosti. Preporučen prehrambeni režim niskokalorične dijete kreiran sa svrhom smanjenja tjelesne mase zasniva se na energetskom deficitu od 500-600 kcal/dan u odnosu na stvarne potrebe pojedinca. Tako se primjerice pretiloj ženi, čiji BMI iznosi 32 kg/m², a dnevne energetske potrebe, određene na osnovu poznatih potrebnih parametara, iznose 2000 kcal, propisuje dijeta od oko 1400-1500 kCal/dan. Energetski deficit od 500-600 kcal/dan u odnosu na utvrđene energetske potrebe pojedinca, predviđa gubitak 0,5 kilograma tjedno.(8)

Dijeta koja osigurava 1200 kcal dnevno i više naziva se hipokalorijska uravnotežena dijeta. Dijeta koju karakterizira dnevni kalorijski unos od 800 - 1200 kcal, naziva se niskokalorijska dijeta, a dijeta koja dnevno osigurava maksimalno 800 kcal naziva se vrlo niskokalorijska dijeta, a spominje se i termin gladovanje.

Vrlo niskokalorijska dijeta

Vrlo niskokalorijska dijeta preporuča kalorijski unos ≤ 800kcal te stalnu restrikciju unosa masti i ugljikohidrata uz normalan unos proteina. Ovaj tip dijete nije pogodan za svakoga, a  provodi se na preporuku liječnika koji odluku o provođenju donose ovisno o slučaju. Vrlo niskokalorijske dijete ne preporučaju se trudnicama, dojiljama, djeci ni adolescentima. Također, zbog potrebe za uzimanjem različitih lijekova u svrhu liječenja nekih postojećih bolesti i stanja, kao i zbog potencijalnih neželjenih učinaka, ova vrsta prehrane nije pogodna ni za osobe starije od 50 godina.

Zamjene za obroke

Niskokalorijske dijete uključuju i dijetu sa zamjenama za obroke. Zamjena za obrok je gotovi prehrambeni proizvod, primjerice, tekući obrok, različite proteinske pločice ili smrznuti obroci, koji osiguravaju obrok sa kontroliranom količinom energije i volumenom hrane. To su uglavnom cjenovno dostupni, praktični proizvodi koji su dostupni u različitim okusima i pakiranjima. Većina zamjena za obroke sadrži 200-400 kcal po obroku, a mogu se konzumirati s voćem i povrćem kako bi se kreirao nutritvno vrijedan, a energetski siromašan obrok. Upotreba zamjena za obroke pokazala se učinkovitom i za smanjenje tjelesne mase i za održavanje dijetom postignute mase. (9)

Pacijenti koji uključuju zamjene za obroke u svakodnevnu prehranu, prva tri mjeseca zamjenama mijenjaju 2-3 dnevna obroka, potom zamjenom mijenjaju samo jedan dnevni obrok, a dva ostala su bogata voćem, povrćem, cjelovitim žitaricama i niskomasnim izvorima protein. S obzirom da ovaj tip redukcijske dijete ne uči pacijenta pravilnom prehrambenom odabiru, preporuča se pacijentima savjetovati "zdraviji" model redukcijske dijete.

3. Dijete sa ograničenim unosom ugljikohidrata

Uspjeh dijete sa ograničenim unosom ugljikohidrata može se objasniti povećanom sitošću s obzirom da proteini, u odnosu na ostale makronutrijente postižu duži osjećaj sitosti.

Kako joj samo ime govori, dijetu sa ograničenim unosom ugljikohidrata karakterizira umjeren do smanjen unos ugljikohidrata, uz povećan unos proteina (primjerice "Dijeta u zoni") ili ozbiljna redukcija ugljikohidrata uz povećan unos proteina i masti (primjerice "Atkinskova dijeta"). Unos proteina kod dijeta sa ograničenim unosom ugljikohidrata može varirati od 25 do 35% ukupnog dnevnog energetskog unosa.

Uspjeh dijete sa ograničenim unosom ugljikohidrata može se objasniti povećanom sitošću s obzirom da proteini, u odnosu na ostale makronutrijente postižu duži osjećaj sitosti, te neznatnoj koristi od povećane termogeneze. (10)

 

4. Dijeta sa niskim glikemijskim indeksom (opterećenjem)

Kod dijete sa niskim glikemijskim indeksom, odnosno opterećenjem, unos ugljikohidrata je nepromijenjen, no mijenja se vrsta ugljikohidrata koji se unose. Pri odabiru ugljikohidrata, prednost se daje onima koji će izazvati najmanje glikemijsko opterećenje.

Glikemijski indeks je mjera koja označava intenzitet povišenja razine glukoze u krvi nakon konzumiranja određene hrane. Ovaj indeks zapravo uspoređuje porast šećera u krvi nakon određenog obroka sa standardom, koji može biti čista glukoza ili bijeli kruh. Glikemijsko opterećenje je umnožak glikemijskog indeksa i količine ugljikohidrata koju sadrži određeni obrok. Smatra se da je vrijednost glikemijskog opterećenja pouzdaniji pokazatelj kako će određena hrana utjecati na razinu šećera u krvi.

Kod dijete sa niskim glikemijskim indeksom, odnosno opterećenjem, unos ugljikohidrata je nepromijenjen, no mijenja se vrsta ugljikohidrata koji se unose. Pri odabiru ugljikohidrata, prednost se daje onima koji će izazvati najmanje glikemijsko opterećenje. Ad libitum studije u kojima su sudjelovala djeca i odrasli sa prekomjernom tjelesnom masom, ili  dijagnosticiranom pretilošću, pokazale su da dijeta sa niskim glikemijskim opterećenjem može polučiti blagotvorne efekte na tjelesnu masu, primarno, može rezultirati gubitkom tjelesne mase te smanjenjem unosa hrane. (11)

Koju dijetu odabrati?

Pretilost sa niskim ili umjerenim zdravstvenim rizikom (BMI 25-30), najbolje je liječiti sa niskokalorijskom dijetom uz tjelovježbu i adekvatne promjene životnog stila.

U moru preporuka i predloženih redukcijskih dijeta često se postavlja pitanje koju dijetu odabrati. Nažalost, ne postoji jedan odgovor, svaki slučaj zahtijeva posebnu obradu i individualizirani plan prehrane i liječenja. Dostupne revizije studija koje su ispitivale djelotvornost pojedinih redukcijskih dijeta na smanjenje tjelesne mase te njezino održavanje iznjedrile su nekoliko općih zaključaka. Prema njima, redukcijske dijete koje se temelje na udjelima pojedinih makronutrijenata (visoko proteinske, dijete s niskim udjelom masti i niskim udjelom ugljikohidrata isl.) nisu se pokazale bolje od "klasičnih" niskokaloričnih uravnoteženih dijeta. Iznimka je uočena jedino kod kratkotrajnih dijeta s niskim glikemijskim opterećenjem (12). Također, zaključeno je da ove dijete polučuju slične rezultate te se ne mogu izdvojiti bolje ili lošije među njima. (13)

Pretilost sa niskim ili umjerenim zdravstvenim rizikom (BMI 25-30), najbolje je liječiti sa niskokalorijskom dijetom uz tjelovježbu i adekvatne promjene životnog stila. Kod pretilosti koja sa sobom nosi umjeren do velik zdravstvani rizi (BMI 30-35), uz gore navedene metode, vrlo niskokalorijska dijeta te adekvatna farmakoterapija mogu biti indicirane. Pretilost s velikim i vrlo velikim zdravstvenim rizikom uz navedene metode može zahtijevati i kirurško liječenje. (14)

U svakoj kategoriji pretilosti, prisustvo komplikacija povećava zdravstveni rizik i opravdava "agresivnije" metode liječenja.

Vrlo je važno istaknuti da je pretilost kronična bolest i ukoliko liječenje prestane bolest se vraća. Drugim riječima, pretilost zahtijeva doživotno liječenje. Početna terapija pretilosti kontinuirano bi trebala trajati 6 mjeseci. Ponovni dobitak kilograma najčešće se javlja između 1. i 3. godine po završetku terapije. 18-mjesečni program održavanja koji uključuje kontinuirane konzultacije, edukaciju i grupnu podršku daje dobre rezultate te se u terapiji sve više potiče multidisciplinarni pristup koji uključuje jednako pomoć nutricionista i psihoterapeuta.(15)

Dobitna kombinacija?

Mediteranska prehrana uz kognitivno-bihavioralnu terapiju

Temeljne karakteristike mediteranske prehrane su visok udio voća, povrća, žitarica, orašastih plodova, konzumacija maslinovog ulja, ribe, te umjerena konzumacija peradi, mljiječnih proizvoda i jaja, a niska konzumacija crvenog mesa. Također, važna karakteristika mediteranske dijete je svakodnevna, no niska do umjerena konzumacija vina.

Epidemiološke studije ukazuju na postojanje obrnuto proporcionalne veze između tjelesne mase i mediteranske prehrane. Meta-analiza randomiziranih kontrolnih studija koje su ispitivale vezu između tjelesne mase i mediteranske prehrane utvrdila je da mediteranska prehrana ima povoljan utjecaj na smanjenje tjelesne mase i indeksa tjelesne mase. Utjecaj je veći ukoliko je mediteranska prehrana siromašna energijom, ukoliko se slijedi dulje od 6 mjeseci i uz redovitu tjelesnu aktivnost. Niti jedna studija nije izvjestila o porastu mase. (16,17)

U kliničkoj praksi, s obzirom na gubitak tjelesne mase, distribuciju tjelesnih masnoća, biokemijske parametre, krvni tlak te jednostavnost praćenja dijete, posebno efikasnim se pokazalo dijetno-behevioralno liječenje koje se bazira na principima mediteranske prehrane. (18)

Kognitivno behavioralne terapije su tehnike kojima se pacijentima pomaže modificirati svoju nutrinu te razumijeti razmišljanja i vjerovanja vezana za regulaciju tjelesne mase, pretilost te posljedice iste; također, utječu na ponašanja koja se moraju mijenjati u svrhu uspješnog gubitka tjelesne mase te održavanja adekvatne tjelesne mase.

Literatura

1. Richard L. Atkinson. Guidelines for the initiation of obesity treatmentJ. Nutr. Biochem. 9:546 -552, 1998

2. N Ruderman, D Chisholm, X Pi-Sunyer and S Schneider. The metabolically obese, normal-weight individual revisited.Diabetes May 1998 vol. 47 no. 5 699-713

3. Pedro Marques-Vidal et al. Prevalence of normal weight obesity in Switzerland: effect of various definitions.Eur J Nutr (2008) 47:251-257

4. Marina Mauro, Valerie Taylor, Sean Wharton, Arya M. Sharma. Barriers to obesity treatment European Journal of Internal Medicine 19 (2008) 173-180

5. Constantine Tsigosa et al. Management of Obesity in Adults: European Clinical Practice Guidelines; Obesity Facts 2008;1:106-116

6. Rolls BJ et al. (1998) Volume of food consumed affects satiety in men. Am J Clin Nutr 67: 1170-1177.

7. Rolls BJ et al. (2005) Changing the energy density of the diet as a strategy for weight management. J Am Diet Assoc 105 (Suppl 1): S98-S103

8. Pirozzo S, Summerbell C, Cameron C, Glasziou P: Advice on low-fat diets for obesity. Cochrane Database Syst Rev 2002;(2):CD003640.

9. Ditschuneit HH, Flechtner-Mors M, Johnson TD, Suchard MA, Adler G. Metabolic and weight loss effects of long-term dietary intervention in obese patients: four-year results. Am J Clin Nutr. 1999;69:198-204.

10. Halton TL and Hu FB (2004) The effects of high protein diets on thermogenesis, satiety and weight loss: a critical review. Am Coll Nutr 23: 373-385

11. Geoffrey Livesey (2005). Low-glycaemic diets and health: implications for obesity. Proceedings of the Nutrition Society, 64, pp 105-113

12. Thomas DE, Elliott EJ, Baur L: Low glycaemic index or low glycaemic load diets for overweight and obesity. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3): CD005105.

13. Frank M. Sacks et al., Comparison of Weight-Loss Diets with Different Compositions of Fat, Protein, and Carbohydrates.N Engl J Med 2009;360:859-73

14. Richard L. Atkinson. Guidelines for the initiation of obesity treatmentJ. Nutr. Biochem. 9:546 -552, 1998

15.  R. Leibbrand a, M.M. Fichter. Maintenance of weight loss after obesity treatment: is continuous support necessary?. Behaviour Research and Therapy 40 (2002) 1275-1289

16.  Esposito K, Kastorini CM, Panagiotakos DB, Giugliano D. Mediterranean Diet and Weight Loss: Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials.Metab Syndr Relat Disord. 2010 Oct 25. [Epub ahead of print]

17.  Helmut Schröder. Protective mechanisms of the Mediterranean diet in obesity and type 2 diabetes. Journal of Nutritional Biochemistry 18 (2007) 149 - 160

18.  MaD. Corbala´n et al. Effectiveness of cognitive-behavioral therapy based on the Mediterranean diet for the treatment of obesity Nutrition 25 (2009) 861-869