Dijagnoza i klasifikacija

Osnova dijagnoze i danas ostaje detaljnja anamneza nakon koje slijedi detaljan klinički pregled, uključujući i digitorektalni (17,19,21).

Test na okultno krvarenje u stolici

Test na okultno krvarenje u stolici (hemokult) (20) važan je doprinos dijagnostici kolorektalnog karcinoma, posebno kod osoba koje nemaju nikakvih drugih znakova bolesti, te je jedan od osnovnih testova probira u općoj populaciji. Laboratorijskim pretragama može se utvrditi mikrocitna hipokromna anemija, ubrzana sedimentacija eritrocita te povišena koncentracija karcinoembrionalnog antigena (CEA) i tumorskog biljega CA 19-9, koji potječu iz adenokarcinomskih stanica. Razvojem metoda molekularne biologije, danas se sve više koriste različiti komercijalni testovi u određivanju genskih polimorfizama koji imaju ulogu u nastanku raka debelog crijeva (MTHFR, k-RAS, FAP, p-53). Tehnika detekcije DNA u stolici (stool-DNA) značajan je pomak pri ranoj dijagnostici crijevnih tumora, a temelji se na detekciji DNA markera iz premalignih lezija i malignoma koju su otporni na razgrađivanje u procesu normalne digestije i ostaju u stabilnoj formi u fecesu. Dalje se putem polimeraze lančane reakcije (PCR), DNA amplificira u detektabilnu razinu koja se kvantitativno određuje. Greenwald je 2005. g. opisao ovu metodu u sklopu kliničkih studija koja je pokazala osjetljivost od 71-91 % (22). Kruta rektoskopija se sve više izbjegava u dijagnostici crijevnih bolesti zbog izazivanja neugodnosti kod bolesnika, iako je dobar način vizualizacije promjena rektalnog kanala.

Endoskopske pretrage

Endoskopske pretrage (fleksibilna sigmoidoskopija i kolonoskopija) nezamjenjiv su dijagnostički i terapijski standard u dijagnostici kolorektalnog karcinoma, a ujedno omogućavaju i uzimanje bioptičkog materijala za patohistološku analizu, kao i odstranjivanje manjih suspektnih lezija (adenoma). Danas se smatra da bi kolonoskopiju trebalo obavljati 1x godišnje ukoliko je osoba starija od 50 g., a i ranije u onih s rizičnim čimbenicima.

Irigografija

Irigografija je temeljna radiološka metoda koja se i danas nerijetko koristi za detekciju lezija debelog crijeva, posebno kod bolesnika kod kojih iz nekog razloga nije moguće učiniti kolonoskopiju.

Endorektalni ultrazvuk

Endorektalni ultrazvuk je precizna metoda u dijagnostici malih crijevnih tumora i iznimno je značajan u dijagnostici invazije okolnih struktura, prisustva lokalnog relapsa bolesti nakon kirurškog liječenja, ili određivanja stupnja proširenosti bolesti.

Klasični ultrazvučni pregled

Klasični ultrazvučni pregled s color-dopplerom trbuha nije metoda izbora, ali može značajno prodonijeti dijagnostici kolorektalnog karcinoma otkrivanjem patoloških hipervaskularnih struktura u stijenci debelog crijeva.

Crijevna kapsula

Crijevna kapsula metoda je koja se koristi zadnjih godina, a nakon što je bolesnik proguta, putujući digestivnim kanalom, kapsula snima površinu sluznice te naknadnom kompjuterskom interpretacijom rezultata pomaže u procesu dijagnostike (25).

CT, MR, PET-CT

Metode koje se koriste za okrivanje primarnih crijevnih lezija, ali isto tako i za procjenu raširenosti bolesti i učinka liječenja su kompjuterizirana tomografija (CT), magnetna rezonanca (MR), te pozitronska emisiona tomografija u kombinaciji s CT-om (PET-CT).

Virtualna kolonoskopija

Virtualna kolonoskopija je novi način prikaza u radiologiji kod koje se uporabom CT-a ili MR-a dobiva endoluminalna slika debelog crijeva ispunjenog zrakom. Metoda se sve više unapređuje, a time raste i njezina senzitivnost koja je danas na razini od oko 90% za tumore veće od 10 mm. Radionuklidne metode nisu značajne za detekciju primarnog procesa u crijevima. Klasična scintigrafija se više koristi za procjenu proširenosti bolesti i detekcije udaljenih metastaza (metastaze u kostima), a radioimunoscintigrafija koristi markirana protutijela na CEA s ciljem lokalizacije CEA producirajućih metastaza. Točnost potonje metode je još uvijek diskutabilna (17,18,19,21).

Procijena raširenosti bolesti - "staging"

Procijena raširenosti bolesti - "staging" (23,24) važni je dio dijagnostičko-terapijskom slijedu, jer omogućava razlikovanje resektabilnih i neresektabilnih lezija i odabir optimalnog terapijskog pristupa. Za stupnjevanje proširenosti i prognozu bolesti usko je vezana dubina prodora tumora kroz crijevnu stijenku, zahvaćenost lokalnih struktura i limfnih čvorova, te odsutnost ili prisutnost udaljenih metastaza. Defenitivni staging bolesti može se učiniti jedino nakon operativnog zahvata, a preoperativni staging uključuje metode abdominalnog ultrazvuka, endoskopskog ultrazvuka, rtg pluća, CT, ponekad MR i PET. Hematogeno i limfogeno širenje tumora rijetko nastaje prije prodora kroz mišićnicu sluznice (muscularis mucosae). Koristeći ove varijable Cuthbert E. Dukes, patolog iz St. Mark Hospital u Londonu, uveo je 1932 g. klasifikaciju proširenosti kolorektalnog karcinoma koja se uz manje izmjene od strane Kirklina, Astlera i Collera zadržala i do danas. Posljednjih je godina Dukesovoj klasifikaciji pridodana TNM-klasifikacija uvedena od strane Američkog povjerenstva za tumore i Međunarodne unije za tumore (American Joint Committee on Cancer-AJCC; The International Union Against Cancer-IUAC) u kojoj T predstavlja dubinu prodora tumora, N prisutnost/odsutnost zahvaćenih limfnih čvorova, a M prisutnost/odsutnost udaljenih metastaza. Kroz ova dva neovisna sustava, kolorektalni karcinom se može podijeliti u sljedeće kategorije: Stadij A (T1-N0-M0) - površinski tumor koji ne prodiru kroz m. mucosae i kod kojeg nema zahvaćenih regionalnih limfnih čvorova. Stadij B - tumor koji prodiru dublje u stijenku crijeva, ali kod kojeg također nema zahvaćenosti regionalnih limfnih čvorova. Ovaj stadij se dijeli na dvije podskupine: B1 (T2N0M0) u kojoj je tumor ograničen na m. mucosae i B2 (T3-4-N0-M0) u kojoj tumor prodire u serozu ili kroz serozu u okolno masno tkivo. Stadij C - tumor zahvaća regionalne limfne čvorove. Kao i u B-stadiju dijeli se na dvije podskupine: C1 (T2-N1-M0); C2 (T3-4-N1-M0). Stadij D - tumori s udaljenim metastazama, najčešće u jetri, plućima ili kostima (TX-NX-M1).