Kirurški pristup može biti kurativni ili palijativni (26,27,28,41).

Kurativni zahvat

Kod operabilnih metastaza moguće je istodobno operirati primarni tumor i jetrenu metastazu, nakon čega slijedi adjuvantna kemoterapija.

Kurativni zahvat uvjetovan je lokalizacijom i načinom lokalnog širenja tumora, ali i anatomijom krvnih žila debelog crijeva i mezenterija. Manji polipoidni tumori slobodne baze mogu se riješiti jednostavnim odstranjenjem kolonoskopskim putem (40). Veće lezije zahtjevaju odstranjenje zahvaćenog dijela crijeva s pripadajućim mezenterijem i limfnim čvorovima, uz napomenu da resekcijska granica mora biti najmanje 5 cm udaljena od ruba tumora (27). U slučaju nalaza negativnih rubova incizije, radi se termino-terminalna anastomoza s ciljem uspostavljanja funkcionalne cjeline crijeva, a ukoliko potonije nije moguće, na koži se otvara umjetni otvor (anus praeter naturalis) radi derivacije fecesa. Kurativna resekcija tumora rektuma obuhvaća totalnu mezorektalnu i abdominoperinealnu eksciziju. Važno je da kirurg pregleda cijeli trbuh pri laparotomiji, te da ispalpira cijelo debelo crijevo. Resekcija crijeva mora biti radikalna, ponekad i na štetu kontinuiteta crijeva, a kad god je u mogućnosti kirurg treba težiti završetku operacije u jednome aktu. Ovo je gotovo nemoguće postići kod nisko smještenih rektalnih karcinoma, udaljenih unutar 5 cm od anokutane granice (29,30,31,32). Kiruško odstranjenje izoliranih jetrenih metastaza također može biti kurativni tretman u selekcioniranih bolesnika (20-25%) (jedna ili dvije neovisne metastaze u jetri), jer se time povećava njihovo 5-godišnje preživljenje za 27-37%, odnosno 10-godišnje preživljenje za 20%. Kod operabilnih metastaza moguće je istodobno operirati primarni tumor i jetrenu metastazu, nakon čega slijedi adjuvantna kemoterapija. Kod inoperabilnih jetrenih metastaza terapijski izbor je kemoterapija. Ukoliko tijekom kemoterapije metastaze postanu operabilne, slijedi njihova resekcija i operacija primarnog tumora (37). Kod plućnih metastaza, sličan je postupak kao i za jetrene metastaze.

Palijativna (nekurativna) resekcija

Palijativna (nekurativna) resekcija primarnog procesa radi se u slučaju multiplih metastaza radi redukcije morbiditeta uzrokovanog krvarenjem iz tumora, s ciljem smanjenja daljnje invazije i smanjenja kataboličkog tumorskog efekta, te sprječavanja po život opasnih stanja (ileus, volvulus i gangrena debelog crijeva). Ukoliko je došlo do prirastanja ili invazije tumora u vitalne strukture što onemogućava tehničko izvođenje resekcije, radi se ileotransverzalna premosnica koja omogućava derivaciju crijevnog sadržaja ili se radi fekalna diverzija kroz stomu na površini kože.

Laparoskopski asistirana kolektomija

Laparoskopski asistirana kolektomija je minimalno invazivna tehnika koja može reducirati veličinu incizije i postoperativni oporavak, ali je rezervirana za mali broj bolesnika sa strogo ograničenim opsegom bolesti (33,34,35,36,39).

Kombinacija kirurškog liječenja s kemoterapijom i/ili radioterapijskim liječenjem

Kombinacija kirurškog liječenja s kemoterapijom i/ili radioterapijskim liječenjem (neoadjuvantno, intraoperativno i adjuvantno zračenje), značajno smanjuje stopu relapsa bolesti, a primjena ovakvog liječenja ovisi o položaju i stupnju raširenosti tumora, te komorbiditetu i općem stanju bolesnika. Opisane su prednosti preoparativne radijacijske terapije koja se danas provodi na linearnom akceleratoru, dok zračenje putem kobaltnog uređaja odlazi u povijest. Očekivana korist obuhvaća 'down-staging' tumora, povećanje mogućnosti resekcije primarnog procesa, jetrenih i plućnih metastaza, te smanjenje viabilnosti tumora što znatno smanjuje rizik lokalnog relapsa. Preoperativna radijacijska terapija ima bolji učinak u dobro oksigeniranom tkivu. Postoperativno tkivo crijeva je u relativnoj hipoksiji kao rezultat operativnog liječenja i može biti relativno rezistentno na ionizacijsko zračenje. Kod bolesnika s postoperativnim komplikacijama može biti zastoja u adjuvantnom liječenju, a samo preoperativno zračenje minimalizira rizik za nastanak priraslica nakon kirurškog liječenja (42). Korištenje endokavitarne brahiterapije rezervirano je za lokalizirane oblike karcinoma rektuma (43). Postoperativno zračenje dodatak je liječenju nakon operativnog zahvata, a prema najnovijim publiciranim randomiziranim studijama smatra se da utječe na smanjenje stope lokalnog recidiva, no nema učinka na stopu ukupnog preživljenja. Konačno, palijativno zračenje može biti značajno i u redukciji algičnog sindroma često izazvanog koštanim metastazama (44).

Kemoterapijsko liječenje

Kemoterapijsko liječenje (48,49,50,51) ima zadaću reducirati mogućnost nastanka metastatske bolesti, smanjiti veličinu ili bar usporiti rast tumora. Kemoterapija se može primijeniti neoadjuvantno, adjuvantno, ili pak kao primarno i jedino liječenje s ciljem produljenja života i povećanja njegove kvalitete (palijativno).

Adjuvantna kemoterapija kolorektalnog karcinoma

Adjuvantna kemoterapija kolorektalnog karcinoma indicirana je u III stadiju bolesti (Dukes C), s ciljem smanjenja rizika povrata bolesti. U nekim se centrima rutinski primjenjuje i u bolesnika s tumorima klasificiranim kao Dukes B2, premda danas dostupni podatci o učinkovitosti takvog liječenja nisu sasvim konzistentni. Standardno se u nas adjuvantno primjenjuje "Mayo clinic" kemoterapijski protokol, koji podarazumijeva primjenu 5-fluorouracila s biomodulatorom leukovorinom 5 dana u tjednu jednom mjesečno tijekom 6 mjeseci. Peroralni fluoropirimidin kapecitabin (Xeloda, Roche) uz manje nuspojava i jednostavniju primjenu ima sličnu efikasnost, pa je u većini zemalja prvi izbor u adjuvantnom liječenju. U dijela bolesnika s višim rizikom povrata bolesti, dobrog općeg stanja i bez značajnog komorbiditeta, opravdano je primijeniti i na oksaliplatini temeljeni polikemoterapijski protokol (FOLFOX, 12 ciklusa svaka 2 tjedna). Više desetljeća 5-fluorouracil (5-FU) je bio jedini citostatik raspoloživ u kemoterapijskom liječenju kolorektalnog karcinoma. Različite sheme njegova bolusne ili infuzijske primjene, zajedno s biomodulatorom leukovorinom koji mu potencira citotoksično djelovanje, bolesnicima metastatskom bolešću mogle su produljiti preživljenje na oko 12 mjeseci, što je otprilike dvostruko od onoga što se očekuje samo uz simptomatsku terapiju. Posljednjih desetak godina uvođenjem u praksu dvaju novih citostatika, irinotekana i oksaliplatine, te ciljane biološke terapije postiglo se ponovno udvostručenje stope odgovora i sveukupnog preživljenja (45, 46, 47). Kemoterapijsko liječenje metastatskog kolorektalnog karcinoma danas uključuje na irinotekanu temeljen FOLFIRI protokol (5-fluorouracil, leukovorin i irinotekan) sa ili bez inhibitora angiogeneze (bevacizumab, monoklonsko protutijelo na vaskularni endotelni čimbenik rasta - VEGF) (52,53,54,55), te FOLFOX protokol s oksaliplatinom kao osnovom. Cetuksimab, monoklonsko protutijelo usmjereno na receptor za epidermalni čimbenik rasta pokazalo je učinkovitost u bolesnika čiji tumori nemaju mutaciju K-RAS onkogena. Kapecitabin, peroralni ekvivalent 5-FU, kao monoterapija izbor je u bolesnika koji nisu pogodni za intravensku terapiju, ili su pak lošijeg općeg stanja zbog dobi i/ili komorbiditeta. U kombinaciji s oksaliplatinom (XELOX) i irinotekanom (XELIRI) također pokazuje prednosti i sve više potiskuje 5-FU/LV. Zaključno, preživljenje bolesnika oboljelih od kolorektalnog karcinoma ovisi o stupnju proširenosti bolesti u trenutku postavljanja dijagnoze, te o histološkom tipu i zrelosti tumora. Anaplastični i slabo diferencirani karcinom ima slabiju prognozu, a mucinozni i scirozni su biološki znatno agresivniji. Nalaz stanica prstena pečatnjaka označuje vrlo invazivni tumor. Pet-godišnje preživljenje od kolorektalnog karcinoma koje u obzir uzima TNM klasifikaciju je sljedeće: Stadij I - 80-95%, stadij IIA - 72-75%, stadij IIB - 65-66%, stadij IIIA - 55-60%, stadij IIIB - 35-42%, stadij IIIC 25-27%, stadij IV - 0-7% (38). Preživljenje bolesnika je također direktno povezano s dostupnošću svih navedenih djelotvornih lijekova, čija sekvencijska primjena prema novijim studijama omogućuje medijan preživljenja onih s metastatskom bolesšću i značajno iznad 2 godine.

Literatura:

1. Boyle P, Langman JS. ABC od colorectal cancer. BMJ 2000;321:805-808.
2. Levin KE, Dozois RR. Epidemiology of large bowel cancer. World J Surg. 1991;15:562-567.
3. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs297/en/.
4. http://www.health.am/cr/colorectal-cancer/.
5. Rim SH, Seeff L, Ahmed F, King JB, Coughlin SS. Colorectal cancer incidence in the United States, 1999-2004 : an updated analysis of data from the National Program of Cancer Registries and the Surveillance, Epidemiology, and End Results Program. Cancer. 2009; 1:1967-1976.
6. Hamilton SR. Colorectal Carcinoma in patients with Crohn's Disease. Gastroenterology 1985;89:398-407.
7. Do Sanbtos SI, Swerdlova AJ. Sex differences in time trends of colorectal cancer in England and Wales: the possible effect of female hormonal factors. British journal of cancer 2007:73:692-697.
8. Su LJ, Arab L. Alcohol consumption and risk of colon cancer: evidence from the National Health and Nutrition Examination Survey Epidemiologic Follow-Up Study. Nutr and Cancer. 2004;50:111-119.
9. Su LJ, Arab L. Nutritional status of folate and colon cancer risk: Evidence from NHANES I epidemiologic follow-up study. Annals of Epidemiology 2001;11:65-72.
10. Cho E, Smith-Warner SA, Ritz J, van den Brandt PA, Colditz GA, Folsom AR, Freudenheim JL, Giovannucci E, Goldbohm RA, Graham S, Holmberg L, Kim DH, Malila N, Miller AB, Pietinen P, Rohan TE, Sellers TA, Speizer FE, Willett WC, Wolk A, Hunter DJ. Alcohol intake and colorectal cancer: a pooled analysis of 8 cohort studies. Ann Intern Med 2004;140:603-613.
11. Anderson JC, Alpern Z, Sethi G, Messina CR, Martin C, Hubbard PM, Grimson R, Ells PF, Shaw RD. Prevalence and Risk of Colorectal Neoplasia in Consumers of Alcohol in a Screening Population. Am J Gastroenterol 2005;100:2049-2055.
12. Weitzel JN. Genetic cancer risk assessment. Putting it all together. Cancer 1999;86:2483-2492.
13. Ionov Y, Peinado MA, Malkhosyan S, Shibata D, Perucho M. Ubiquitous somatic mutations in simple repeated sequences reveal a new mechanism for colonic carcinogenesis. Nature 2003:363:558?561.
14. Chakravarthi S, Krishnan B, Madhavan M. Apoptosis and expression of p53 in colorectal neoplasms. Indian J Med Res 1999;111:95-102.
15. Van Leeuwen I, Byrne H, Jensen O, King J. Crypt dynamics and colorectal cancer: advances in mathematical modelling. Cell Prolif 206;39:157-181.
16. Connelly-Frost A, Poole C, Satia JA, Kupper LL, Millikan RC, Sandler RS. Selenium, folate, and colon cancer. Nutr Cancer. 2009;61:165-78.
17. Cohen AM, Minsky BD, Schjilsky RL. Colon Cancer. Cancer: De Vita VT jr, Hellman S, Rosenberg SA, ur. Principles and practice oncology, 4th ed. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1993.
18. Devita VT, Hellman S, Rosenberg S. Cancer: Principles ?5: 195-201.
20. Robinson MH, Hardcastle JD, Moss SM, Amar S, Chamberlain J, Armitage N, Scholefield J, Mangham C. The risks of screening: data from the Nottingham randomised controlled trial of faecal occult blood screening for colorectal cancer. Gut 1999;45:588-592.
21. Leslie A, Steele RJC. Management of colorectal cancer. Postgrad Med J 2002;78:473-478.
22. Greenwald B. The DNA Stool Test - An Emerging Technology in Colorectal Cancer Screening. Gastroenterol Nurs 2005;28:28-32.
23. Sobin LH, Wittekind CH,. TNM classification of malignant tumours. 6th Edition. New York: Wiley-Liss. 2002.
24. Dukes CE. The classification of cancer of the rectum. Journal of Pathological Bacteriology 1932;35:323-323.
25. Sieg A, Friedrich K, Sieg U. Is PillCam COLON capsule endoscopy ready for colorectal cancer screening? A prospective feasibility study in a community gastroenterology practice. Am J Gastroenterol. 2009:104:848-54.
26. Baigre RJ, Berry AR. Management of advanced rectal cancer. Br J Surg 1994;81:343-352.
27. Banerjee AK. Local excision of rectal cancers. Br J Surg 1995;82:1165-1173.
28. Huang A, Hindle KS, Tsavellas G. Colorectal cancer surveillance post surgery. Hosp Med 2001;62:490-491.
29. McArdle CS, Hole DJ. Emergency presentation of colorectal cancer is associated with poor 5-year survival. Br J Surg 2004;91:605-609.
30. Myint AS, Carter P, Hershman MJ. Improving outcome in rectal cancer. Hosp Med 2000; 61:706-710.
31. Nicholls RJ, Hall C. Treatment of non-disseminated cancer of the lower rectum. Br J Surg 1996:83:15-18.
32. Nelson H, Petrelli N, Carlin A, Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D. Guidelines 200 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-596.
33. Renehan AG, Egger M, Saunders MP, O'Dwyer ST. Impact on survival of intensive follow up after curative resection for colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised trials. Br J Med 2002;324:1-8.
34. Sagar PM. Surgical management of locally recurrent rectal cancer. Br J Surg 1996;83:293-304.
35. Steele RJC. Anterior resection with total mesorectal excision. J R Coll Surg Ed 1999;44: 40-45.
36. Parker MC, Wilson MS, Menzies D, Sunderland G, Clark DN, Knight AD, Crowe AM. Surgical and Clinical Adhesions Research (SCAR) Group. "The SCAR-3 study: 5-year adhesion-related readmission risk following lower abdominal surgical procedures?. Colorectal Dis 2005;7:551-558.
37. Simmonds PC, Primrose JN, Colquitt JL, Garden OJ, Poston GJ, Rees M. Surgical resection of hepatic metastases from colorectal cancer: a systematic review of published studies. Br J Cancer 2006;94:982-999.
38. Desch CE, Benson AB 3rd, Somerfield MR, Flynn PJ, Krause C, Loprinzi CL, Minsky BD, Pfister DG, Virgo KS, Petrelli NJ. Colorectal cancer surveillance: 2005 update of an American Society of Clinical Oncology practice guideline. American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 2005;23:8512-8519.
39. Figueredo A, Rumble RB, Maroun J, Earle CC, Cummings B, McLeod R, Zuraw L, Zwaal C. Gastrointestinal Cancer Disease Site Group of Cancer Care Ontario's Program in Evidence-based Care. Follow-up of patients with curatively resected colorectal cancer: a practice guideline. BMC Cancer 2003;6:3-26.
40. Winawer SJ, Zauber AG, Ho MN, O'Brien MJ, Gottlieb LS, Sternberg SS, Waye JD, Schapiro M, Bond JH, Panish JF, Ackroyd F, Shike M, Kurtz RC, Hornsby-Lewis L, Gerdes H, Stewart ET. The National Polyp Study Workgroup. Prevention of colorectal cancer by colonoscopic polypectomy. N Engl J Med 1993;329:1977-1981.
41. Nelson H, Petrelli N, Cariln A Couture J, Fleshman J, Guillem J, Miedema B, Ota D, Sargent D; National Cancer Institute Expert Panel. Guidelines 2000 for colon and rectal cancer surgery. J Natl Cancer Inst 2001;93:583-596.
42. Camma C, Giunta M, Fiorica F, Pagliaro L, Craxi A, Cottone M. Preoperative radiotherapy for resectable rectal cancer. JAMA 2000;284:1008-1015.
43. Christoforidis D, McNally MP, Jarosek SL, Madoff RD, Finne CO. Endocavitary contact radiation therapy for ultrasonographically staged T1 N0 and T2 N0 rectal cancer. Br J Surg. 2009:96:430-436.
44. Colorectal Cancer Collaborative Group. Adjuvant radiotherapy for rectal cancer: a systematic overview of 8507 patients from 22 randomised trials. Lancet 2001;358:1291-1304.
45. Quasar Collaborative Group. Comparison of flurouracil with additional levimasole, higher-dose folinic acid or both as adjuvant therapy for colorectal cancer: a randomised trial. Lancet 2000;355:1588-1596.
46. Rayter Z, Leicester RJ Mansi JL. Adjuvant chemotherapy for colorectal cancer. Ann R Coll Surg 1995;77:81-84.
47. Jeffery M, Hickey BE, Hider PN. Follow-up strategies for patients treated for non-metastatic colorectal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2007;24:(1)CD002200.
48. Ades S. Adjuvant chemotherapy for colon cancer in the elderly. Oncology 2009;23:162-167.
49. Colon Cancer. NCCN - Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 2. 2006. 1-47.
50. Bleiberg H. Adjuvant treatment of colon cancer. Curr Opin Oncol 2005;17:381-385.
51. Rectal Cancer. NCCN - Clinical Practice Guidelines in Oncology v. 2. 2006. 1-32.
52. Hurwitz H, Fehrenbacher L, Novothy W. Cartwright T, Hainsworth J, Heim W, Berlin J, Baron A, Griffing S, Holmgren E, Ferrara N, Fyfe G, Rogers B, Ross R, Kabbinavar F. Bevacizumab plus irinotecan, fluorouracil, and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2004;350:2335-2342.
53. Saltz LB, Cox JV, Blanke C, Rosen LS. Fehrenbacher L, Moore MJ, Maroun JA, Ackland SP, Locker PK, Pirotta N Elfring GL, Miller LL. The Irinotecan Study Group. Irinotecan plus fluorouracil and leucovorin for metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 2000;343:905-914.
54. Kelly H, Goldberg RM. Systemic Therapy for Metastatic Colorectal Cancer - Current
Options, Current Evidence. J Clin Oncol 2005;23:4553-4560.
55. Douillard JY, Cunningham D, Roth AD, Navarro M, James RD, Karasek P, Jandik P, Iveson T, Carmichael J, Alakl M, Gruia G, Awad L, Rougier P. Irinotecan combined with fluorouracil compared with fl uorouracil alone as fi rst-line treatment for metastatic colorectal cancer: a multicentre randomized trial. Lancet 2000;355:1041-1047.