Uvod

Svrbež (pruritus) je subjektivan osjećaj koji budi specifičan refleks češanja i promatranja mjesta dijela kože koji svrbi, za razliku od osjeta boli koji izaziva refleks uzmicanja. Uloga pruritusa je svraćanje pozornosti na blage površinske podražaje - poput kretanja insekta koji se sprema na ubod.
Pruritus pripada skupini taktilnih osjeta, zajedno s osjetima za dodir, tlak, vibraciju i škakljanje. Osjet svrbeža primaju brzoprilagodljivi, mehanoreceptivni živčani završeci u koži, dalje ga prenose tanka nemijelinizirana vlakna vrste C, do stražnjih spinalnih korijenova kralježnične moždine. Prekapčaju se u stražnjim rogovima sive tvari gdje su tijela neurona. Vlakna prelaze na kontralateralnu stranu, penju se prednjim i lateralnim bijelim kolumnama te završavaju na svim razinama moždanog debla i u talamusu (slika 1).

2007. godine identificiran je tzv. gen za svrbež - GRPR (od engl. gastrin-releasing peptid receptor) koji kodira receptor eksprimiran u maloj skupini živčanih stanica (1).
Bol i svrbež kodirani su različitim setovima gena, što otvara mogućnost razvoja lijekova koji će selektivno uklanjati osjet svrbeža, bez utjecaja na osjet bola.
Osjet svrbeža i želja za njegovim uklanjanjem fiziološka je, dakle, pojava. No, također može biti znakom bolesti. Čest je i uobičajen simptom bolesti kože, ali se javlja i u sklopu bolesti drugih organskih sustava. Širok je spektar bolesti kože koje su praćene pruritusom, kao što su atopijski dermatitis i urtikarija. Izdvajaju se zbog toga što intenzivno češanje dovodi do sekundarnih bakterijskih infekcija i lihenifikacije kože.
U nekim slučajevima, svrbež znatno narušava kvalitetu života bolesnika, jer se teško otklanja, dok u nekim stanjima može biti upozoravajući znak pogoršanja i nepovoljnijeg ishoda osnovne bolesti.
U razlučivanju svrbeža, zbog primarne bolesti kože od sistemskih bolesti, ključna je pomno uzeta anamneza, o početku i opsegu svrbeža, intenzitetu, čimbenicima koji ga izazivaju ili pogoršavaju, obiteljskoj anamnezi, dobi i spolu bolesnika.

Pruritus u sistemskim bolestima

Niz sistemskih bolesti praćeno je svrbežom koji ima dijagnostičko ili prognostičko značenje (tablica 1).

Tablica 1. Uzroci pojave pruritusa

Pruritičke dermatoze - atopijski dermatitis - koprivnjača - alergijski kontaktni dermatitis - psorijaza - parazitarne infekcije kože

Kronična bubrežna insuficijencija

Kolestatske bolesti jetre - primarna bilijarna ciroza - primarni sklerozirajući kolangitis - Sy Alagille - progresivna familijarna intrahepatalna kolestaza - kronična HCV infekcija - intrahepatalna kolestaza u trudnoći - zatajenje presatka jetre - jatrogeno oštećenje jetre (eritromicin, anabolički steroidi)

Maligne hematološke bolesti         -     polycythemia rubra vera          -     Hodgkinova bolest          -     multipli mijelom

Druge maligne bolesti - karcinoid - Mycosis fungoides - pruritus kao paraneoplastički fenomen

Endokrinološki poremećaji - poremećaji u radu štitnjače - dijabetes

Mastocitoza

HIV

Neurogeni pruritus - aplikacija opioida u kralježničnu moždinu

Neuropatski pruritus - tumori mozga - multipla skleroza - ozljede kralježnične moždine - brahioradijalni pruritus - notalgia paresthetica - postherpetična neuralgija

Idiopatski kronični pruritus ani

Pruritus u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom

Kao jedan od čimbenika nastanka pruritusa navode se upalni citokini koji se otpuštaju za vrijeme dijalize te senzibilizacija na antigene tijekom postupka.

Pruritus koji se javlja u bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom narušava kvalitetu života kod više od 60% bolesnika podvrgnutih hemodijalizi. Pojavljuje se otprilike 6 mjeseci od početka dijalize. Mehanizam nastanka svrbeža još nije u potpunosti razjašnjen, no sigurno je multifaktorijalan.
Kao jedan od čimbenika, navode se upalni citokini koji se otpuštaju za vrijeme dijalize te senzibilizacija na antigene tijekom postupka.
U kroničnom zatajenju bubrega, zbog smanjene minutne glomerularne filtracije, dolazi do hiperfosfatemije i sekundarnog hiperparatireoidizma, koji stimulira proliferaciju mastocita i skladištenje kalcijevog fosfata u koži (2,3). Velike količine magnezija i kalcija u koži uzrokuju degranulaciju mastocita i otpuštanje serotonina i histamina. Atrofija ekrinih žlijezda znojnica u hemodijaliziranih bolesnika uzrokuje suhoću kože i pojavu svrbeža (4).

Pruritus u kolestazi

Pruritus u kolestazi je generaliziran, izražen posebice na dlanovima i tabanima, te na mjestima izloženima pritisku.

Klinički, svrbež u kroničnoj renalnoj insuficijenciji, može biti lokalizirana pojava koja se spontano povuče, a može biti generaliziran, intenzivan i prisutan cijeli dan i noć. U nešto manje od pola bolesnika pojavi se svaki dan. Najčešće se javlja na leđima i verteksu skalpa. Egzacerbira netom nakon završenog postupka dijalize, tijekom noći i u ljetnim mjesecima.
U mnogim bolestima jetre obilježenih kolestazom, svrbež je uobičajen simptom (tablica 1). Smatra se da je izravan uzrok pojave svrbeža odlaganje žučnih soli u kožu, tj. retencija međuprodukata sinteze žučnih soli i visoke, intrahepatalne koncentracije žučnih soli, koje oštećuju hepatocite te dovode do oslobađanja pruritogenih agenasa.
Laboratorijskim istraživanjima potvrđeno je da u serumu oboljelih od primarne bilijarne ciroze s pruritusom, postoje tvari koje mogu potaknuti češanje posredovano centralnim opioidnim receptorima. Osim povišenog opioidergičkog tonusa, promjene se nalaze i u sustavu serotonina (5,6). I opioidni i sustav serotonina, moduliraju osjet boli pa time utječu i na pojavu svrbeža.
Pruritus u kolestazi je generaliziran, izražen posebice na dlanovima i tabanima, te na mjestima izloženima pritisku.
Uzroci nastanka intrahepatalne kolestaze u trudnoći, još nisu sasvim jasni, iako poznat utjecaj hormona na pojavu kolestaze. Bolest se javlja u trećem trimestru kada visoke razine hormona utječu na motilitet žučnog mjehura. Učestalija je u višeplodnoj trudnoći, i češća u žena koje su prije trudnoće uzimale oralne kontraceptive s višim dozama estrogena.

Pruritus u malignim hematološkim bolestima

Svrbež nakon tople kupke, tipično se javlja u 40-50 % oboljelih od policitemije kao posljedica hiperuricemije zbog povećanog prometa purina.

U malignim hematološkim bolestima kao što su policitemija rubra vera, Hodgkinova bolest ili multipli mijelom, također se javlja svrbež. Svrbež nakon tople kupke, tipično se javlja u 40-50 % oboljelih od policitemije kao posljedica hiperuricemije zbog povećanog prometa purina.
Zbog policitemije povećan je broj cirkulirajućih bazofila i kutanih mastocita, što se može povezati s pojavom svrbeža.
U oboljelih od Hodgkinove bolesti, leukopeptidaza i bradikinin, smatraju se pruritogenim medijatorima, vjerojatno u sklopu autoimunog odgovora na maligne stanice. Mehanizam nastanka svrbeža u limfomu, nije u potpunosti poznat, no obzirom na terapijsku učinkovitost cimetidina može se pretpostaviti da je histaminom posredovan (7).
Značajno je da se u nekih bolesnika svrbež pojavi nekoliko godina prije nego se osnovna bolest očituje. U bolesnika s intenzivnijim pruritusom kraće je vrijeme preživljenja.
Svrbež u kliničkoj slici multiplog mijeloma posljedica je razvoja bubrežne bolesti. Maligne stanice infiltriraju bubreg, tubuli se oštećuju ekskrecijom Bence-Jonesovih proteina, a u glomerulima se odlaže amiloid. Zbog smanjenog izlučivanja mokraćne kiseline razvija se hiperuricemija. Periferna neuropatija razvija se zbog odlaganja amiloida u perifernim živcima.

Pruritus uz maligne bolesti

Svrbež se pojavljuje uz druge zloćudne bolesti poput karcinoida, ili kao paraneoplastički fenomen uz MEN II sindrom i inzulinom. Karcinoidi su neuroendokrini tumori koji izlučuju serotonin, histamin i bradikinin koji imaju pruritogeno djelovanje. U kliničkoj slici karcinoida nalazimo intermitentne flushinge glave i vrata s pojavom svrbeža.

Pruritus kod endokrinoloških poremećaja

Pruritus se može pojaviti u kliničkoj slici poremećaja rada štitnjače te u oboljelih od dijabetesa.
Kod pojačanog rada štitnjače, moguće je da povišena razina hormona štitnjače, aktivira kinine koji posreduju u osjetu svrbeža ili snižavaju prag osjeta svrbeža uslijed vazodilatacije.
U bolesnika s dijabetesom pojava svrbeža je vjerojatno posljedica dijabetičke neuropatije i anhidroze.

Pruritus kod mastocitoze i AIDS-a

Pruritus je očekivani simptom u mastocitozi, skupini bolesti povećanog stvaranja mastocita. U kutanom obliku bolesti, povećan je broj mastocita u koži i potkožnom tkivu. Sistemni oblici znače, povećan broj mastocita u koštanoj srži i unutarnjim organima. Kožne promjene ne moraju biti prisutne, kao ni u malignoj mastocitozi gdje je povećan broj mastocita u perifernoj krvi. Klinička slika mastocitoza posljedica je prekomjerne prisutnosti medijatora oslobođenih iz mastocita: javljaju se svrbež, eritem, urtikarija, abdominalni bolovi, mučnina, povraćanje, glavobolje i sinkope.
U oboljelih od AIDS-a, svrbež se javlja u sklopu ostalih kutanih manifestacija, poput ekcema, seboreje ili kao reakcija na antivirusne lijekove.

Neurogeni pruritus

Intratekalna aplikacija morfina primjenjuje se u liječenju kronične boli povezane s malignom bolesti. Aplikacija opioida u kralježničnu moždinu izaziva pojavu svrbeža (8). Nalokson učinkovito otklanja pruritus.

Neuropatski pruritus

Uslijed oštećenja središnjeg ili perifernog živčanog sustava pojavljuje se refrakteran pruritus, segmentalne distribucije, bez promjena na koži.
Prolongiranim izlaganjem UV zračenju ili ozljedom vratne kralježnice, javlja se brahioradijalni pruritus, na dorzolateralnom području podlaktice, iznad m. brachioradialisa. Epidermis kože tog područja smanjeno je inerviran.
„Notalgia paresthetica" nastaje zbog traumatskih ili degenerativnih promjena cervikalne ili torakalne kralježnice. Neuropatski pruritus pojavljuje se i u sklopu postherpetične neuralgije trigeminusa.

Idiopatski kronični pruritus ani

Idiopatski pruritus analnog područja javlja se bez dokazane predležeće dermatološke, proktološke bolesti ili infestacije. Obilježen je rekurirajućim svrbežom, često refrakternim na standardne higijenske, dijetetske ili kirurške mjere.

Literatura

1. Swain MG. Gastrin-releasing peptide and pruritus: more than just scratching the surface. J Hepatol. 2008 Apr; (4884): 681-3
2. Parfitt, AM, Massry, SG, Winfield AL i sur. Disordered calcium and phosphorus metabolism during maintenance hemodialysis. Correlation of clinical, roentgenographic and biochemical changes. Am J Med 1971;21:319
3. Massry, SG, Popovtzer, MM, Coburn, JW, i sur. Intractable pruritus as a manifestation of secondary hyperparathyroidism in uremia. Dissapearance of itching after subtotal parathyroidectomy. N Engl J Med. 1968 Sep 26;279(13):697-700.
4. Cawley, EP, Hoch-Ligeti, C, Bond, GM. The eccrine sweat glands of patients in uremia. Arch Dermatol 1961;84:51
5. Thornton, J, Losowsky, M. Opioid peptides and primary biliary cirrhosis. BMJ 1988 Dec 10;297(6662):1501-4
6. Schworer H, Hartmann H, Ramadori, G. Relief of cholestatic pruritus by a novel class of drugs : 5-hydroxytryptamine type 3 receptor antagonists; effectiveness of ondansetron. Pain 1995; 61:33-37
7. Aymard, JP, Lederlin, P, Witz F, i sur. Cimetidine for pruritus in Hodgkin´s disease. Br Med J 1980;280:151
8. Ruan X. Drug-related side effects of long-term intrathecal morphine therapy. Pain Physician 2007 Mar; 10(2):357-66