Klinička slika depresije

Danas su u svijetu u uporabi dvije službene klasifikacije psihičkih poremećaja: to su Američka klasifikacija DSM IV R i klasifikacija Svjetske zdravstvene organizacije MKB-10. U Hrvatskoj je službena klasifikacija MKB-10, no u istraživanjima i publicistici često se upotrebljava i DSM-IV. Pak u kliničkoj slici depresije nema velikih razlika, no u ovom pregledu koriste se kriteriji klasifikacije Svjetske zdravstvene organizacije. Treba istaknuti da je depresija teška bolest i da oboljela osoba teško trpi. Smatra se da je to jedna od najmukotrpnijih bolesti uopće. Često čujemo od depresivnih bolesnika "bolovali smo od mnogih bolesti, ali nijedna nije tako bolna i mukotrpna kao ova". Možda upravo u toj mukotrpnosti s jedne strane i obično očuvanim kognitivnim funkcijama oboljele osobe s druge strane i jest razlog visoke stope suicida depresivnih bolesnika. Kliničke slike depresivnih bolesnika vrlo su različite, i ponekad depresivni bolesnici i ne sliče jedan drugome. Neki su psihomotorno usporeni, neki pak agitirani (što je rjeđe), neki plaču, drugi se žale da "ni plakati ne mogu", neki "loše spavaju", samo 3 do 4 sata, neki spavaju više nego obično i slično.

Simptomi depresije

Velika većina depresivnih bolesnika ima sljedeće simptome: Depresivnog su raspoloženja, plačljivi su, smanjene su mogućnosti za uživanjem pa i u onome u čemu su nekad uživali, često su umorni jer dolazi do gubitka energije za aktivnost pa i za život, gube zanimanje za seksualni život, često se umaraju, oslabljena im je koncentracija, poremećen apetit i spavanje, radni učinak opada sve do ukupne onesposobljenosti. Zapuštaju svoju vanjštinu i izgled. Gube nadu u budućnost, osjećaju se beskorisnima, imaju osjećaj da nikome ne trebaju, čak da i smetaju drugima. Za razliku od agresivnih, depresivne osobe ne mrze ni sebe ni druge, ali se smatraju bezvrijednima, gube zanimanje i volju za život, pasivno ili aktivno mogu biti suicidalni, često su anksiozni i zabrinuti za vlastito zdravlje i češće za zdravlje svojih bližnjih.Obično su psihomotorno usporeni ali mogu (iako rijetko) biti i agitirani.Obično zapuštaju svoju vanjštinu. Žale se na osjećaj tuge, utučenosti, očaja, beznađa, osjećaju se manje vrijedni, beskorisni (što u depresivnoj fazi de facto i jesu), anhedonični. Energija a time i aktivnost i učinak im je značajno umanjen, umor je gotovo obavezno prisutan kod depresivnih bolesnika.Vrlo je čest gubitak seksualnog nagona. Mogu imati smetnje percepcije, sve im djeluje crno, pesimistično. Iako su pamćenje uglavnom intaktno može se u bolesnika s teškom depresijom javiti izvrnuto sjećanje (alomnezija), što se danas rjeđe javlja radi obično ranijeg početka i učinkovitijeg liječenja. Često su zaokupljeni vlastitim zdravljem, obilaze liječnike, inzistiraju na specijalističkim pretragama, jer su obično zaokupljeni somatizacionim tegobama. Klinička slika može biti promjenljiva i tijekom jednog dana, obično se izrazito loše osjećaju u jutarnjim i prijepodnevnim satima, a stanje se poboljšava poslijepodne i navečer, tako da ponekad navečer imaju osjećaj da su ozdravili, ali je stanje ujutro ponovno kao jučer. Kognitivne funkcije su im obično uredne, ali su motivacija i koncentracija oslabljeni, psihomotorika je obično jače usporena, djeluju tromo i bezrazložno umorni pa uradak u testovima i općenito u životnim aktivnostima može biti ispodprosječan, prije svega zbog sporosti, oslabljene koncentracije i demotiviranosti, a ne zbog direktne kognitivne deterioracije. Nakon postizanja remisije, kognitivne funkcije obično postižu istu razinu kao prije bolesti. Apetit je obično oslabljen, oslabljen je seksualni nagon, poremećeno je spavanje, moguća je i hiposomnija ali i hipersomnija. Pažnja i koncentracija su oslabljeni i vrlo je česta bezvoljnost i gubitak koncentracije na bilo koji posao i obavezu. Vrlo često verbalno traže pomoć, žale se da im je "sve teško i crno", imaju strahove za sebe i svoje bližnje". U skladu s navedenim simptomima i znakovima u depresivnih bolesnika je prisutna patnja, gubitak smisla za život, oni postaju asocijalni, izbjegavaju susrete, postaju neučinkoviti, pa time depresija direktno dovodi do privremenog dizabiliteta na poslu ali i na nivou obiteljskog funkcioniranja. Manji dio depresivnih bolesnika ima i psihotične simptome obično sa sumanutostima krivnje, gubitkom samopouzdanja i vrijednosti, potrebom za samouništenjem radi spašavanja drugih ili zbog zgrešenja pa i do imperativnih suicidalnih halucinacija.

Depresija i komorbiditet

Od psihičkih bolesti uz depresiju se najčešće vežu posttraumatski stresni poremećaj, anksiozni poremećaj, fobije i alkoholizam i druge ovisnosti.

Depresija je često povezana s drugim psihičkim i tjelesnim bolestima. Od psihičkih bolesti uz depresiju se najčešće vežu posttraumatski stresni poremećaj, anksiozni poremećaj, fobije i alkoholizam i druge ovisnosti. Često je vrlo teško odrediti koji je od tih poremećaja prije započeo. Najčešće u praksi viđamo da bolesnik postaje anksiozan i/ili depresivan, a potom se razvija alkoholizam ili druge ovisnosti, ali u praksi se viđa i alkoholizam kao prvi poremećaj, a potom se razvijaju ovisnosti. Kako smo, nažalost, u našoj nedavnoj prošlosti tijekom Domovinskog rata imali brojne izrazito jako stresogene situacije i kako je vrlo veliki broj osoba obolio od PTSP-a imali smo u kliničkoj praksi mogućnost prospektivnog praćenja psihičkog stanja visoko traumatiziranih osoba. Obično se tijekom nekoliko mjeseci do godinu dana razvijao PTSP često praćen i prekomjernim konzumiranjem alkohola. Kod dijela bolesnika razvio se i alkoholizam, koji kod većine nakon prestanka življenja u visokostresogenoj situaciji (na ratištu, u logorima, zarobljeništvu i slično) isčezao, a samo kod manjeg broja perzistira i dalje. Nakon povratka kući kod većine oboljelih dolazi do poboljšanja psihičkog stanja i dijagnoza PTSP se kod većine mijenja u "elementi PTSP-a". Kod osoba koje nisu imali vlastitu obitelj prije odlaska na ratište a još više kod onih koji su imali prije obitelj, a koja je u međuvremenu nestala (bilo da su roditelji pomrli ili su ih supruge napustile i slično) u vrlo visokom postotku razvija se uz PTSP i depresija. Kod tih je bolesnika oporavak vrlo težak, usporen, često se javlja sklonost prekomjernom konzumiranju alkohola i učestali su pokušaji suicida. Ta skupina bolesnika predstavlja visoko rizičnu skupinu za suicid i za razvoj somatskog komobirbiditeta i za razvoj insomnije i psihotičnog nespecificiranog stanja (obično šifra F 29).

Liječenje depresije

Nažalost i unatoč velikih mogućnosti terapije depresivnih bolesnika, procjenjuje se da još uvijek preko 20 posto depresivnih bolesnika razvija terapijsku rezistenciju što znači da dugotrajno trpe i zato je potrebno daljnje razvijanje novih terapijskih mogućnosti i uvoditi različite augmentacijske metode liječenja takovih bolesnika.

Liječenje depresije ovisi o njezinu intenzitetu (blaga, umjerena i jaka), kliničkoj slici (psihotična, nepsihotična), o specifičnosti pojedinih simptoma (suicidalan, nesuicidalan, agitiran, neagitiran), i psihičkom i tjelesnom komorbiditetu. Kod blagih depresija u obzir dolaze različite nefarmakolške metode, kod umjerenih i jakih, a posebno psihotičnih psihofarmakoterapija je conditio sine qua non (uvjet bez kojega se ne može), ali i ostale metode mogu biti indicirane. Terapiju treba započeti što prije, a u pravilu se započinje antidepresivima. Kako je početak djelovanja većine antidepresiva odgođen, o tome treba voditi računa, pa u razdoblju dok ti lijekovi ne počnu djelovati treba davati lijekove koji odmah počinju djelovati, kako bi se bolesnikovo stanje olakšalo. Posebno je kompleksno stanje suicidalnih bolesnika i njih uvijek treba pratiti iskusan psihijatar. Neuporaba indiciranih psihofarmaka u tim slučajevima je vitium artis, ali i sve druge indicirane metode mogu biti korisne. Kod suicidalnih bolesnika i bolesnika s terapijski rezistentnom depresijom još je uvijek indicirana i primjena elektrokonvulzivne terapije. Pod terapijski rezistentnom depresijom podrazumijeva se depresija koja uz terapiju s dva adekvatna uzastopna lijeka u primjerenoj dozi i tijekom najmanje šest tjedana i druge nebiologijske terapije nije došlo do poboljšanja psihičkog stanja, koje se daljnjim trajanjem liječenja popravlja. Terapijski učinak ovisi o vrsti kliničke slike, farmakogenomici bolesnika, vrsti lijeka, redovitosti uzimanja lijeka i o dnevnoj dozi lijeka i metodi nebiologijske terapije. U svijetu su razrađeni specifični terapijski algoritmi za pojedini psihički poremećaj pa tako i za depresiju. Hrvatsko društvo za kliničku psihijatriju Hrvatskog liječničkog zbora izradilo je terapijski algoritam za liječenje depresivnih bolesnika koji je transparentan s većinom svjetskih algoritma, a u skladu s registriranim antidepresivima u RH. Nažalost i unatoč velikih mogućnosti terapije depresivnih bolesnika procjenjuje se da još uvijek preko 20 posto depresivnih bolesnika razvija terapijsku rezistenciju što znači da dugotrajno trpe i zato je potrebno daljnje razvijanje novih terapijskih mogućnosti i uvoditi različite augmentacijske metode liječenja takovih bolesnika. Depresija je teška i česta bolest, bolest koja se danas relativno dobro liječi prije svega medikamentozno, ali i drugim augmentacijskim metodama, no kako su socijalni i psihološki čimbenici u suvremenom društvu često nepovoljni, učestali su recidivi i smanjenja učinkovitosti liječenja. Socijalna nesigurnost, izolacija, reducirana obitelj i nepostojanje višegeneracijskih obitelji, nepostojanje i narušavanje emocionalnih trajnih veza i smanjenja prihvaćanja trajnih vrednota, egzistencijalna nesigurnost i kriza samo su dio precipitirajućih čimbenika za razvoj depresije, a na što liječnici uglavnom ne mogu jače utjecati.

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj

Preporučena literatura:

1. MKB-10, Medicinska naklada-Zagreb, 1999. 2. Kocijan-Hercigonja D. i sur: Biološke osnove i terapija ponašanja, Školska knjiga (sveučilišni udžbenik), Zagreb, 2006. god 3. Mai M., Sartorius N.: Depressive disorders: John Wiley&Sons, LTD, WPA series, 1999. 4. Jakovljević M.: Depresivni poremećaji, Pro Mente d.o.o., Zagreb, 2003.