Marko Jakelić, dr. med., specijalist psihijatar
01.03.2012.
U članku je opisana unipolarna depresija s psihotičnim obilježjima te uporaba venlafaksina i venlafaksina u kombinaciji s olanzapinom kroz prikaz tri slučaja. Istaknuto je optimalno liječenje unipolarne depresije s psihotičnim obilježjima te opisana unipolarna psihotična depresija kao poseban dijagnostički i nozološki entitet.
Oko 15% velikih depresivnih epizoda, posebice onih s melankoličnim obilježjima razviju se u psihotičnu depresiju. Psihotična depresija se češće razvije iza 50-te godine života, i odlikuje se jakom agitacijom, deluzijom krivnje, hipohondrijskim preokupacijama, ranim buđenjem i gubitkom na tjelesnoj težini. Premorbidno se te osobe karakteriziraju kao "opsesivne". Njihovo mračno-anksiozno raspoloženje i agitacija su autonomni, refraktorni na psihološke intervencije, i doprinose teškoj psihičkoj patnji. Osim činjenice da jedna do dvije epizode se pojavljuju u kasnijoj životnoj dobi (takozvana involutivna depresija) ovakva depresija predstavlja težu varijantu DSM-IV melankolične depresije.
Za napomenuti je ako se psihotična depresija javi u mlađih osoba smatramo da je to početak bipolarnog afektivnog poremećaj, koji se onda liječi po drugim principima.
U ovoj vrsti depresije nađeno je da neurokognitivni deficit korelira s povećanjem moždanih klijetki i atrofijom bijele tvari. Ovime se donekle potvrđuje Kraepelinovom hipoteza o cerebrovaskularnoj etiologiji psihotične depresije(1).
Postoje podaci o tome da psihotična velika depresivna epizoda (PVD) i ne-psihotična velika depresivna epizoda (NPVD) su odvojeni sindromi s različitim biološkim obilježjima, odgovorom na terapiju i kliničkim obilježjima (2,3,4).
- Kod psihotične depresivne epizode izraženiji su simptomi. Češće su i jače psihomotorne poteškoće (agitacija ili retardacija). Tako je na primjer osjećaj krivnje jače izražen u psihotičnoj depresiji.
- Dijagnostički se ove dvije vrste depresije mogu razlikovati po postojanju nekritičnosti (testiranju realiteta) kod PVD, a navodi se i "neobičan sadržaj misli".
- Prognoza PVD je gora, ovaj poremećaj traje duže i veća je mogućnost suicida.
- Kognitivni poremećaji u PVD su češći i teži nego u NPVD.
- Nađen je i povećan jutarnji nivo kortizola u depresivnih pacijenata s psihotičnim obilježjima.
- Također, stariji pacijenti s PVD imaju najviši nivo kortizola, što sugerira povezanost s godinama i tipom depresije (4).
Za unipolarnu psihotičnu depresiju, u kojoj su psihotična obilježja pojavljuju u kontekstu velike depresivne epizode, elektrokonvulzivna terapija (EKT) se smatra najdjelotvornijom te stoga i prvom linijom terapije. Farmakoterapija se također smatra odgovarajućom prvom linijom liječenja između ostalog stoga što ju ipak većina pacijenata preferira naspram EKT-a, a nakon uspješnog liječenja s EKT-om, potreban je nastavak liječenja s lijekovima. kako bi se spriječio relaps. Ukoliko je izbor farmakoterapija, većina autora smatra da u najčešćem slučaju početna terapija antidepresivom i dodavanje antipsihotika ukoliko pacijent nema terapijskog odgovora su odgovarajuća terapijska opcija u pacijenata s unipolarnom psihotičnom depresijom (5).
Triciklični antidepresivi su u ovih pacijenata vjerojatno najbolja terapijska opcija(5). Zbog sličnog mehanizam djelovanja obzir dolaze i drugi lijekovi s više mehanizama djelovanja kao što je venlafaksin (6).
Venlafaksin je strukturno novi antidepresiv, smatra se da je mehanizam antidepresivnog djelovanja venlafaksina povezan s njegovom mogućnošću da potencira neurotransmitersku aktivnost SŽS-a. Venlafaksin je potentni inhibitor ponovne pohrane serotonina (5-hidroksitriptofan, 5-HT), nešto manje potentni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina i slabi inhibitori ponovne pohrane dopamina (7).
Ujedno, venlafaksin nema afinitet za alfa1-adrenergičke receptore, muskarinske receptore ili H1-histaminske receptore(7), za razliku od tricikličnih antidepresiva, što umanjuje mogućnost antikolinergičnih, sedativnih i kardiovaskularnih učinka pri uporabi venlafaksina. Venlafaksin je zbog navedenih svojstava povoljan izbor za liječenje ovog oboljenja.
U liječenju unipolarne psihotične depresije, monoterapija antipsihotikom se ne smatra dobrom terapijskom opcijom (5).
Takva uporaba je bila osobito uspješna u tri klinička slučaja. Radilo se o pacijenticama koje su patile od psihotične unipolarne velike depresije i sve su bile hospitalizirane na psihijatrijsko liječenje, te su uspješno liječene kombinacijom venlafaksina i olanzapina.
Ono što je od posebne vrijednosti je brzina kliničkog odgovora, naime jedna pacijentica je hospitalno liječena 4 dana, druga 10 dana, a treća mjesec dana u Klinici za psihijatriju Split. Posebno je zanimljiva brzina nastupa djelovanja kada uzmemo u obzir da su simptomi psihotične velike depresivne epizoda teži, pacijenti disfunkcionalniji i duže bolesni od pacijenata s NPVD.
Sve pacijentice su dobro reagirale na niže doze venlafaksina, te male doze olanzapina. Ovim se može objasniti i skoro potpuni nedostatak nuspojava. Jedna od tih pacijentica je istovremeno liječila i hipertenziju te je primala nižu dozu venlafaksina. Kod te bolesnice nije zabilježen porast tlaka koji se inače zna vidjeti kod primjene viših doza venlafaksina.
Unipolarna depresija s psihotičnim obilježjima predstavlja iznimno ozbiljno psihičko stanje s prijetnjom najgoreg mogućeg ishoda - suicida. Zbog toga liječenje unipolarne depresije s psihotičnim obilježjima zahtjeva iznimnu ozbiljnost, znanje i racionalnost. U tom smislu treba poći od primarne patofiziološke osnove, te sindromskog pristupa liječenju.
Imajući u vidu iznimni značaj neurotransmitorskih dizbalansa kad je u pitanju unipolarna depresija važno je započeti liječenje s antidepresivima koji imaju multineurotransmitorski potencijal, u konkretnom slučaju Venlafaxin jer je poznat njegov afinitet prema serotoninskim, noradrenalinskim i dopaminskim receptorskim sustavima, dakako ovisno o dozi.
Psihotičnost kod unipolarne depresije također predstavlja dodatni problem. Teorijski, a u određenim situacijama i praktički ona se može rješavati visokim dozama venlafaksina, no iz našeg iskustva proizlazi zaključak da je kombinacija s antipsihotikom dobar izbor.
Na kraju želim napomenuti da postoji određeni broj psihotičnih depresija koje lošije reagiraju na farmakoterapiju i u tim slučajevima ne smije se zanemariti dobar učinak elektrostimulirajuće terapije (EKT).
1. Nonacs R, Cohen LS. Mood Disorders: Clinical Features. U: Comprehesive Textbook of Clinical Psychiatry. Kaplan & Sadock Seventh edition. Lippincott Williams & Wilkins;1999, str.1338-1377.
2. Rothschild AJ. Challenges in the treatment of depression with psychotic features. Biol Psychiatry. 2003;53:680-690.
3. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry. 1992;149:733-745.
4. Keller J, Schatzberg AF, Maj M. Current issues in the classification of psychotic major depression. Schizophr Bull. 2007 Jul;33(4):877-85.
5. Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen WA. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006 May;188:410-5.
6. Zanardi R, Franchini L, Serretti A, Perez J, Smeraldi E. Venlafaxine versus fluvoxamine in the treatment of delusional depression: a pilot double-blind controlled study. J Clin Psychiatry. 2000 Jan;61(1):26-9.
7. Sažetak opisa svojstava lijeka. Velafax ® XL 75 mg kapsule UP/I-530-09/06-01/340 Velafax® XL 150 mg kapsule UP/I-530-09/06-01/341, datum rješenja 08. prosinca 2010.