Unipolarna psihotična depresija kao poseban dijagnostički i nozološki entitet

Premorbidno se ove osobe karakteriziraju kao "opsesivne". Njihovo mračno-anksiozno raspoloženje i agitacija su autonomni, refraktorni na psihološke intervencije, i doprinose teškoj psihičkoj patnji.

Oko 15% velikih depresivnih epizoda, posebice onih s melankoličnim obilježjima razviju se u psihotičnu depresiju. Psihotična depresija se češće razvije iza 50-te godine života, i odlikuje se jakom agitacijom, deluzijom krivnje, hipohondrijskim preokupacijama, ranim buđenjem i gubitkom na tjelesnoj težini. Premorbidno se te osobe karakteriziraju kao "opsesivne". Njihovo mračno-anksiozno raspoloženje i agitacija su autonomni, refraktorni na psihološke intervencije, i doprinose teškoj psihičkoj patnji. Osim činjenice da jedna do dvije epizode se pojavljuju u kasnijoj životnoj dobi (takozvana involutivna depresija) ovakva depresija predstavlja težu varijantu DSM-IV melankolične depresije.

Za napomenuti je ako se psihotična depresija javi u mlađih osoba smatramo da je to početak bipolarnog afektivnog poremećaj, koji se onda liječi po drugim principima.

U ovoj vrsti depresije nađeno je da neurokognitivni deficit korelira s povećanjem moždanih klijetki i atrofijom bijele tvari. Ovime se donekle potvrđuje Kraepelinovom hipoteza o cerebrovaskularnoj etiologiji psihotične depresije(1).

Postoje podaci o tome da psihotična velika depresivna epizoda (PVD) i ne-psihotična velika depresivna epizoda (NPVD) su odvojeni sindromi s različitim biološkim obilježjima, odgovorom na terapiju i kliničkim obilježjima (2,3,4).

- Kod psihotične depresivne epizode izraženiji su simptomi. Češće su i jače psihomotorne poteškoće (agitacija ili retardacija). Tako je na primjer osjećaj krivnje jače izražen u psihotičnoj depresiji.

- Dijagnostički se ove dvije vrste depresije mogu razlikovati po postojanju nekritičnosti (testiranju realiteta) kod PVD, a navodi se i "neobičan sadržaj misli".

- Prognoza PVD je gora, ovaj poremećaj traje duže i veća je mogućnost suicida.

- Kognitivni poremećaji u PVD su češći i teži nego u NPVD.

- Nađen je i povećan jutarnji nivo kortizola u depresivnih pacijenata s psihotičnim obilježjima.

- Također, stariji pacijenti s PVD imaju najviši nivo kortizola, što sugerira povezanost s godinama i tipom depresije (4).

Liječenje unipolarne psihotične depresije

Za unipolarnu psihotičnu depresiju, u kojoj su psihotična obilježja pojavljuju u kontekstu velike depresivne epizode, elektrokonvulzivna terapija (EKT) se smatra najdjelotvornijom te stoga i prvom linijom terapije. Farmakoterapija se također smatra odgovarajućom prvom linijom liječenja između ostalog stoga što ju ipak većina pacijenata preferira naspram EKT-a, a nakon uspješnog liječenja s EKT-om, potreban je nastavak liječenja s lijekovima. kako bi se spriječio relaps. Ukoliko je izbor farmakoterapija, većina autora smatra da u najčešćem slučaju početna terapija antidepresivom i dodavanje antipsihotika ukoliko pacijent nema terapijskog odgovora su odgovarajuća terapijska opcija u pacijenata s unipolarnom psihotičnom depresijom (5).

Triciklični antidepresivi su u ovih pacijenata vjerojatno najbolja terapijska opcija(5). Zbog sličnog mehanizam djelovanja obzir dolaze i drugi lijekovi s više mehanizama djelovanja kao što je venlafaksin (6).

Venlafaksin je strukturno novi antidepresiv, smatra se da je mehanizam antidepresivnog djelovanja venlafaksina povezan s njegovom mogućnošću da potencira neurotransmitersku aktivnost SŽS-a. Venlafaksin je potentni inhibitor ponovne pohrane serotonina (5-hidroksitriptofan, 5-HT), nešto manje potentni inhibitori ponovne pohrane noradrenalina i slabi inhibitori ponovne pohrane dopamina (7).

Ujedno, venlafaksin nema afinitet za alfa1-adrenergičke receptore, muskarinske receptore ili H1-histaminske receptore(7), za razliku od tricikličnih antidepresiva, što umanjuje mogućnost antikolinergičnih, sedativnih i kardiovaskularnih učinka pri uporabi venlafaksina. Venlafaksin je zbog navedenih svojstava povoljan izbor za liječenje ovog oboljenja.

U liječenju unipolarne psihotične depresije, monoterapija antipsihotikom se ne smatra dobrom terapijskom opcijom (5).

Uporaba venlafaksina u kombinaciji s antipsihotikom

Takva uporaba je bila osobito uspješna u tri klinička slučaja. Radilo se o pacijenticama koje su patile od psihotične unipolarne velike depresije i sve su bile hospitalizirane na psihijatrijsko liječenje, te su uspješno liječene kombinacijom venlafaksina i olanzapina.

Ono što je od posebne vrijednosti je brzina kliničkog odgovora, naime jedna pacijentica je hospitalno liječena 4 dana, druga 10 dana, a treća mjesec dana u Klinici za psihijatriju Split. Posebno je zanimljiva brzina nastupa djelovanja kada uzmemo u obzir da su simptomi psihotične velike depresivne epizoda teži, pacijenti disfunkcionalniji i duže bolesni od pacijenata s NPVD.

Sve pacijentice su dobro reagirale na niže doze venlafaksina, te male doze olanzapina. Ovim se može objasniti i skoro potpuni nedostatak nuspojava. Jedna od tih pacijentica je istovremeno liječila i hipertenziju te je primala nižu dozu venlafaksina. Kod te bolesnice nije zabilježen porast tlaka koji se inače zna vidjeti kod primjene viših doza venlafaksina.

Zaključak

Postoji određeni broj psihotičnih depresija koje lošije reagiraju na farmakoterapiju i u tim slučajevima ne smije se zanemariti dobar učinak elektrostimulirajuće terapije (EKT).

Unipolarna depresija s psihotičnim obilježjima predstavlja iznimno ozbiljno psihičko stanje s prijetnjom najgoreg mogućeg ishoda - suicida. Zbog toga liječenje unipolarne depresije s psihotičnim obilježjima zahtjeva iznimnu ozbiljnost, znanje i racionalnost. U tom smislu treba poći od primarne patofiziološke osnove, te sindromskog pristupa liječenju.

Imajući u vidu iznimni značaj neurotransmitorskih dizbalansa kad je u pitanju unipolarna depresija važno je započeti liječenje s antidepresivima koji imaju multineurotransmitorski potencijal, u konkretnom slučaju Venlafaxin jer je poznat njegov afinitet prema serotoninskim, noradrenalinskim i dopaminskim receptorskim sustavima, dakako ovisno o dozi.

Psihotičnost kod unipolarne depresije također predstavlja dodatni problem. Teorijski, a u određenim situacijama i praktički ona se može rješavati visokim dozama venlafaksina, no iz našeg iskustva proizlazi zaključak da je kombinacija s antipsihotikom dobar izbor.

Na kraju želim napomenuti da postoji određeni broj psihotičnih depresija koje lošije reagiraju na farmakoterapiju i u tim slučajevima ne smije se zanemariti dobar učinak elektrostimulirajuće terapije (EKT).

Literatura

1. Nonacs R, Cohen LS. Mood Disorders: Clinical Features. U: Comprehesive Textbook of Clinical Psychiatry. Kaplan & Sadock Seventh edition. Lippincott Williams & Wilkins;1999, str.1338-1377.
2. Rothschild AJ. Challenges in the treatment of depression with psychotic features. Biol Psychiatry. 2003;53:680-690.
3. Schatzberg AF, Rothschild AJ. Psychotic (delusional) major depression: should it be included as a distinct syndrome in DSM-IV? Am J Psychiatry. 1992;149:733-745.
4. Keller J, Schatzberg AF, Maj M. Current issues in the classification of psychotic major depression. Schizophr Bull. 2007 Jul;33(4):877-85.
5. Wijkstra J, Lijmer J, Balk FJ, Geddes JR, Nolen WA. Pharmacological treatment for unipolar psychotic depression: Systematic review and meta-analysis. Br J Psychiatry. 2006 May;188:410-5.
6. Zanardi R, Franchini L, Serretti A, Perez J, Smeraldi E. Venlafaxine versus fluvoxamine in the treatment of delusional depression: a pilot double-blind controlled study. J Clin Psychiatry. 2000 Jan;61(1):26-9.
7. Sažetak opisa svojstava lijeka. Velafax ® XL 75 mg kapsule UP/I-530-09/06-01/340 Velafax® XL 150 mg kapsule UP/I-530-09/06-01/341, datum rješenja 08. prosinca 2010.