Uvod

Najčešći oblik multiple skleroze je relapsno remitirajući, gdje se faze upalne demijelinizacije, izmjenjuju sa fazama remisije.

Multipla skleroza je kronična, upalna, autoimuna, demijelinizacijska bolest središnjeg živčanog sustava. Najčešće obolijevaju mlade odrasle osobe i to 2,5 puta češće žene. Prema tijeku bolesti multiplu sklerozu dijelimo na: relapsno remitirajuću, primarno progresivnu i sekundarno progresivnu. Najčešći oblik multiple skleroze je relapsno remitirajući, gdje se faze upalne demijelinizacije, kojih je posljedica nastanak novih žarišnih neuroloških ispada ili pogoršanje starih (relapsi), izmjenjuju sa fazama remisije gdje nastaje djelomični ili potpuni oporavak neuroloških ispada.

Istraživanja provedena otkako se primjenjuje imunomodulatorno liječenje pokazala su znatno povoljniji tijek (znatno kasnije dostizanje teške invalidnost tj. stupnja onesposobljenosti EDSS 6 i prelazak u sekundarno progresivni oblik MS-a) za bolesnike koji su primali imunomodulatornu terapiju; glatiramer acetat i interferone u odnosu na neliječene bolesnike. Zbog toga je liječenje potrebno započeti što ranije tj. odmah nakon postavljanja dijagnoze.

Na početku liječenja preporuča se individualizirani pristup svakom bolesniku, a odabir lijeka ovisi o aktivnosti bolesti koju procjenjujemo na temelju broja relapsa, stupnja onesposobljenosti koji se mjeri EDSS skalom (Expanded Dysability Status Scale) te nalazom magnetske rezonance mozga, gdje se aktivnost bolesti prati brojem i volumenom T2 lezija i brojem T1 lezija koje se imbibiraju kontrastom. Uzimaju se u obzir i preferencije bolesnika i njegovi socioekonomski uvjeti.

Cilj liječenja je postizanje NEDA-e (no evidence of disease activity) - znači bolesnik mora biti bez kliničke i radiološke aktivnosti.

Dva su pristupa u liječenju RRMS-a: kontinuirana primjene terapije - terapija održavanja i imunorekonstitucijski pristup.

 

Kod blažih oblika bolesti započinjemo liječenje lijekom umjerene učinkovitosti i dobrog sigurnosnog profila, terapijom 1. linije, a u slučaju nezadovoljavajućeg terapijskog odgovora i postojanja aktivnosti bolesti liječenje se eskalira (eskalacijski pristup) u terapiju 2. linije gdje primjenjujemo lijekove visoke učinkovitosti. Karakteristika tog pristupa je da bolesnik kontinuirano prima lijek.

Kod 10 − 15% bolesnika koji se prezentiraju kao visoko aktivni i brzo napredujući (agresivni) oblik RRMS-a, može se primijeniti imunorekonstitucijska terapija pri kojoj pulsnom imunosnom rekonstitucijom dovodimo do resetiranja imunološkog sustava s potencijalom trajne remisije. Nakon primjene jednog od takvih lijekova bolesnik može biti bez ikakve terapije, može dobivati dodatne cikluse tog lijeka ili nastaviti liječenje s lijekovima umjerene aktivnosti, a dobrog sigurnosnog profila.

Tzv. platform ili bazična terapija tj. lijekovi prve linije terapije za liječenje RRMS-a podrazumijeva terapiju održavanja ili trajne imunomodulacije; uključuju IFN-β i glatiramer-acetat, teriflunomid i dimetil fumarate.     

Drugu liniju terapije održavanja čine: natalizumab, fingolimod, okrelizumab i ofatumumab. Kod visoko aktivne bolesti ovi se lijekovi mogu primijenti prvi i to zovemo indukcijskim pristupom.

Imunorekonstitucijski pristup: alemtuzumab i kladribin.

Rasprava

Glatiramer acetat je acetatna sol sintetičkih polipeptida koja sadrži 4 prirodne aminokiseline: L glutamatnu kiselinu, L alanin , L tirozin i L lizin.

FDA je odobrio glatiramer acetat 20 mg 1966.g. za liječenje RRMS-a. U Europi je dostupan od 2004.g., a od 2010.g. i u Hrvatskoj . Glatiramer acetat od 40 mg dostupan je od 2015.g.

Glatiramer acetat je acetatna sol sintetičkih polipeptida koja sadrži 4 prirodne aminokiseline: L glutamatnu kiselinu, L alanin , L tirozin i L lizin, koje se nalaze u mijelinskom bazičnom proteinu. Djeluje u perifernoj krvi i SŽS-u na način da pomiče populaciju T stanica od proupalnih TH1 stanica prema regulatornim TH2 stanicama koje suzbijaju upalni odgovor. Ove TH2 stanice mogu ući u SŽS i inhibirati upalnu aktivnost tzv. učinkom promatrača kao i otpuštanjem neurotrofina koji mogu djelovati neuroprotektivno. Nema imunosupresivni učinak tako da njegov učinak nije povezan s opurtunističkim infekcijama, malignitetom i razvojem autoimunih bolesti. 

Jedna napunjena štrcaljka sadrži 20 mg odnosno 40 mg glatiramer acetata. Pomoćne tvari su manitol i voda. Doziranje 40 mg 3 x tjedno potkožno odnosno 20 mg jedan puta dnevno potkožno. Nakon supkutane primjene glatiramer acetata djelatna tvar se vrlo brzo resorbira, snažno se veže za proteine plazme. In vitro je dokazano da ga iz te veze ne istiskuju fenitoin i karbamzepin, no potreban je oprez kod upotrebe tih lijekova i glatiramer acetata.

Glatiramer acetat 20 mg i 40 mg u kliničkoj praksi

Glatiramer acetat je prvi lijek koji je dozvoljen u trudnoći.

Glatiramer acetat je indiciran za liječenje RRMS-a odraslih bolesnika u dozi 40 mg 3 x tjedno s. c. u razmaku od 48 h ili u dozi od 20 mg svaki dan. To je lijek umjerene učinkovitosti i dobrog sigurnosnog profila koji spada u prvu liniju liječenja RRMS-a i vrlo često upravo s tim lijekom započinjemo liječiti MS. Njegova učinkovitost i sigurnosni profil dokazani su u randomiziranoj placebo kontroliranoj studiji (CMSSG) na 251 ispitanika, te je zabilježeno sniženje godišnje stope relapsa za 29 %, smanjenje onesposobljenosti za 12 % i smanjenje MR aktivnosti 35 %.

Znamo da je većina bolesnica s multiplom sklerozom u generativnoj dobi. Danas se sve više bolesnica odlučuje na trudnoću. Većina lijekova za liječenje MS-a se ne preporučuju tijekom trudnoće i dojenja, a također ni u periodu u kojem bolesnica namjerava zatrudnjeti. Glatiramer acetat je prvi lijek koji je dozvoljen u trudnoći. Niz godina je poznat kao siguran imunomodulacijski preparat, na globalnom tržištu je preko dvadeset godina i ima najveću bazu podataka primjene u trudnoći, s više od 5000 registriranih ishoda trudnoće u kojima nije zabilježen povećani rizik od malformacija, spontanog pobačaja, prijevremenog poroda niti smanjenja porođajne težine, a što je rezultiralo odobrenjem primjene glatiramer acetata u trudnoći. Mogućnost primjene terapije za vrijeme trudnoće smatra se vrlo korisnom za bolesnice s multiplom sklerozom s obzirom da kontinuitet liječenja tijekom trudnoće smanjuje rizik od postpartalnog relapsa.

Glatiramer acetat je velika molekula koja ne prelazi u znatnoj mjeri u majčino mlijeko te se smatraju sigurnim za vrijeme dojenja. Nema dokaza o štetnim učincima za dijete.

Glatiramer acetat se također može primjenjivati u depresivnih bolesnika.

Liječenje glatiramer acetatom je sigurno i za vrijeme COVID-19 pandemije. Glatiramer acetat ne povećava rizik zaraze od SARS-CoV-2, može se uvoditi i nastaviti liječenje, a u slučaju da bolesnik oboli od COVID-19 ne treba prekidati uzimanje lijeka. Također se bolesnik može i cijepiti protiv COVID-19.

Najčešće nuspojave glatiramer acetata su: reakcija na mjestu uboda, simptomi slični gripi, sistemska reakcija na primjenu lijeka, opresije u prsnom košu, palpitacije odmah nakon davanja lijeka. Kod nekih žena se može javiti i lipoatrofija.

Zaključak

Glatiramer acetat spada u skupinu imunomodulatora, dobrog je sigurnosnog profila i umjerene učinkovitosti i lijek je kojim najčešće započinjemo liječiti RRMS.

Glatiramer acetat 20 mg odobren je od FDA-a 1996.g. za liječenje relapsno remitirajuće multiple skleroze. U Europi se primjenjuje od 2003.g. a 2005.g.  registriran je u Hrvatskoj. U dozi od 40 mg dostupan je od 2015.g. Spada u skupinu imunomodulatora, dobrog je sigurnosnog profila i umjerene učinkovitosti i lijek je kojim najčešće započinjemo liječiti RRMS. Jedan je od prvih lijekova za kojeg je zaključeno da mijenja tijek multiple skleroze. Može se primjenjivati za vrijeme trudnoće i dojenja, kod depresivnih bolesnika i za vrijeme COVID-19 pandemije. Nakon uvođenja glatiramer acetata u terapiju i prvih mjesec dana intenzivnijeg neurološkog praćenja uz edukaciju bolesnika radi supkutane primjene, bolesnik lijek dobiva na recept, podiže ga u ljekarni i samostalno primjenjuje.

Literatura

1. Sažetak opisa svojstava lijeka Copaxone. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/132/Copaxone.html. Datum pristupa: 23. 5. 2022.
2. Habek M, Novi pristup u liječenju multiple skleroze.Medicus 2019;28(1):7-12
3. Cree BA, Gourraud PA, Oksenberg JR, Bevan C, Crabtree-Hartman E i sur.; University of California, San Francisco MS-EPIC Team. Long-term evolution of multiple sclerosis disability in the treatment era. Ann Neurol 2016;80:499–510. DOI: 10.1002/ana.24747.
4. Freedman MS, Selchen D, Prat A, Giacomini PS. Managing Multiple Sclerosis: Treatment Initiation, Modification, and Sequencing. Can J Neurol Sci 2018:45:489–503. DOI: 10.1017/cjn.2018.17.
5. Comi G, Radaelli M, Soelberg Sørensen P. Evolving concepts in the treatment of relapsing multiple sclerosis. Lancet 2017;389:1347–56. DOI: 10.1016/S0140-6736(16)32388-1.
6. Le Page E, Edan G. Induction or escalation therapy for patients with multiple sclerosis? Rev Neurol (Paris) 2018;174:449–57. DOI: 10.1016/j.neurol.2018.04.004.
7. Fragoso YD. Glatiramer acetate to treat multiple sclerosis during pregnancy and lactation: a safety evaluation. Expert Opin Drug Saf 2014;13:1743–8. DOI: 10.1517/14740338.2014.955849.
8. Herbstritt S, Langer-Gould A, Rockhoff M et al. Glatiramer acetate during early pregnancy: A prospective cohort study. Mult Scler 2016; 22:81 –6.
9. Hale TW, Siddiqui AA, Baker TE. Transfer of interferon-1a into human breastmilk. Breastfeed Med 2012;7:123–5. DOI: 10.1089/bfm.2011.0044.
10. Fred D. Lublin MD,Stacey S. Cofield PhD,Gary R. Cutter PhD,Robin Conwit MD,Ponnada A. Narayana PhD,Flavia Nelson MD,Amber R. Salter MPH,Tarah Gustafson RN Randomized study combining interferon and glatiramer acetate in multiple sclerosis. Ann Neurol.2013 (DOI:10.1002/ana23863)