Uvod

Najčešća psihijatrijska indikacija za uvođenje psihofarmaka su početne ili uznapredovale psihoorganske promjene, demencije, simptomatologije iz kruga kroničnih moždanih sindroma, kao i razna konfuzno-oneroidna i delirantna stanja.

U svakodnevnoj kliničkoj praksi liječenja starijih osoba česta je uporaba lijekova s djelovanjem na središnji živčani sustav. To se ne odnosi samo na uobičajeno gerontopsihijatrijsko liječenje psihofarmakološkim pripravcima, već i na liječenje bilo kojeg drugog zdravstvenog problema koji pogađaju osobe starije životne dobi. Lijekove koji djeluju na središnji živčani sustav (SŽS), a koji se ne propisuju isključivo po psihijatrijskoj indikaciji, mogu biti propisani zbog npr. internističkih, neuroloških, dermatoloških i drugih indikacija. S druge strane, najčešća psihijatrijska indikacija za uvođenje psihofarmaka su početne ili uznapredovale psihoorganske promjene (MKB-10 F 06.X, F 07.X), demencije (MKB-10 F01.X, F03.X), tj. simptomatologije iz kruga kroničnih moždanih sindroma, kao i razna konfuzno-oneroidna i delirantna stanja (MKB-10 F05.X) koja spadaju u krug akutnih moždanih sindroma raznih etiologija kao što su etilne, postoperativne, hipoksemijske, hipoglikemijske, toksične i sl. Upravo među takve akutne moždane sindrome spada i delirantno stanje prouzrokovano nepoželjnim učinkom lijeka koji prelazi krvno-moždanu barijeru i direktno djeluje na SŽS. Naravno, i drugi psihički poremećaji koji iziskuju primjenu psihofarmaka, kao što su depresije, anksiozni poremećaji, poremećaji prilagodbe itd, imaju značajnu prevalenciju u starijoj dobi, stoga se rizik od pojave ove vrste delirija time povećava.

Epidemiologija i etiologija

Etiologija delirija je još uvijek nejasna, no postoji značajna povezanosti sa stanjima i lijekovima s antikolinergijskim učinkom.

Prevalencija delirija među ambulantnim pacijentima obično ne prelazi 0,4 − 11%. Učestalost razvoja delirija u hospitaliziranih pacijenata u dobi od 75 godina i starijih iznosi 7 − 16%. Kod pacijenata koji se liječe operativno delirij se razvije u 14,8 − 25% slučajeva. Čimbenici rizika za razvoj delirija su dob, duljina boravaka u bolnici, opći somatski status pacijenta, kao i prethodno razvijena delirantna stanja. Etiologija delirija je još uvijek nejasna, no postoji značajna povezanosti sa stanjima i lijekovima s antikolinergijskim učinkom. Delirij i je najčešće stanje povezano s disbalansom elektrokemijske ravnoteže cerebralnih funkcija koje su povezane s poremećenim djelovanjem neurotransmitera acetilkolina, dopamina, noradrenalina, serotonina, glutamata i gama-aminomaslačne kiseline.  Strukturalne i upalne promjene u moždanom tkivu koreliraju s pojavnosti delirija. U tom smislu uporaba lijekova koji prelaze krvno-moždanu barijeru i djeluju na navedene receptorske sustave je ključna. To se ponajviše odnosi na lijekove s antikolinergijskim učinkom (antagonisti muskarinskih M1, M2 receptora), neke benzodiazepine, antihistaminike (antagoniste H1, H2 receptora), opioidne analgetike, ali i na sveprisutnu polipragmaziju. U tom smislu se preporučuje izbjegavanje primjene ovih lijekova u praksi kod pacijenata s povećanim rizikom od razvoja delirija.

Klinička slika, prevencija i liječenje

Delirantno stanje kod osoba starije životne dobi može biti superponirano na demenciju ili bez nje.

Delirantno stanje se definira kao etiološki nespecifični organski cerebralni sindrom karakteriziran istodobnim poremećajima svijesti, pažnje, percepcije (obmana osjetila), mišljenja, pamćenja, psihomotorike ponašanja, emocija i ciklusa budnosti i sna. Trajanje je promjenjivo, a stupanj ozbiljnosti varira od blage do vrlo teške. Najčešći uzrok je apstinencijski sindrom kod razvijene ovisnosti o etilnom alkoholu (MKB-10 F 10.4). Kod osoba starije životne dobi može biti superponiran na demenciju ili bez nje, no najčešće su to miješana delirantna stanja u koja spadaju ona uzrokovana psihofarmacima označen u MKB-10 s F 05.8, „Drugi delirij“.

Prevencija pojave delirija se sastoji u pravodobnom liječenju osnovnih bolesti, oprezu u korištenju lijekova koji mogu potaknuti razvoj delirija, adekvatnom nadoknadom tekućine, ranom mobilizacijom nakon kirurških zahvata, uspostavom normalnog ritma spavanja, pomoći u orijentaciji u vremenu i prostoru te komunikacija osoblja s bolesnikom, budući da se često radi o pacijentima koji su u zatvorenom prostoru bez svjetla i mogućnosti posjeta.

Liječenje delirija ovisi o vrsti, odnosno uzroku, tako da se alkoholni delirij najčešće liječi visokim dozama benzodiazepina (diazepama, lorazepama) uz nadomjestak tekućine i elektrolita i praćenje vitalnih funkcija. Ova delirantna stanja imaju produljeni tijek i imaju povećani rizik od smrtnih ishoda. Delirantno stanje nealkoholne geneze koje se često pojavljuje kod osoba starije životne dobi, liječi se manjim dozama antipsihotika (haloperidola, promazina, kvetiapina) češće su kraćeg trajanja i imaju bolju prognozu. Kod uporabe antipsihotika posebnu pažnju je potrebno usmjeriti na razvoj ekstrapiramidalnih simptoma.

Prva crta liječenja delirija uzrokovanog lijekovima s djelovanjem na SŽS su nefarmakološke mjere. Potrebno je identificirati lijek koji je pacijent koristio, uzimanjem detaljne anamneze, mjerenjem koncentracije lijeka u serumu, te prekidom ili zamjenom ordiniranja lijeka na koji se posumnja da je uzrokom delirija. Od ostalih mjera se spominju bihevioralne metode česte reorijentacije položaja pacijenta, smještanje pacijenta u posebno opremljenu sobu za delirij (delirium room) ako postoji, osigurati sudjelovanje bolesnika u kognitivno-stimulativnim aktivnostima, prema mogućnosti ograničiti fizičko sputavanje pacijenta (fiksacija) i ukloniti katetere, te osigurati ranu rehidraciju. Ako navedene mjere ne poluče željeni učinak, preporučuje se korištenje antipsihotika (haloperidola i atipičnih antipsihotika) uz već navedene mjere opreza.

Prikaz slučaja

Prevencija pojave delirija sastoji se u pravodobnom liječenju osnovne bolesti i oprezu u korištenju lijekova koji mogu potaknuti razvoj delirija.

Pacijentica u dobi od 75 god., živi sama, umirovljenica, VSS, udovica, majka dvoje djece odrasle dobi koja žive dislocirano. Odnos s najbližima je prihvatljiv, sukladan realnim okolnostima. Djeca ju povremeno posjećuju i pomažu koliko dozvoljavaju realne mogućnosti. Primljena je na odjel zbog smeteno-oneroidnog stanja koje je nastupilo relativno naglo s obzirom na to da je do tada bila relativno dobro, održanih kognitivno-mnestičkih sposobnosti prema ranijem kliničkom utisku, anamnestičkim i heteroanamnestičkim podacima. Iz heteroanamneze i na temelju medicinske dokumentacije, doznaje se da se prije 2 tjedna zbog psihičkih tegoba javila ambulantno na psihijatriju  zbog tegoba iz depresivnog-anksioznog kruga koje su shvaćene kao F43.2 (Poremećaj prilagode) i F32.1 (Depresivna epizoda). Navodila je podatak da joj je nedavno preminula bliska prijateljica s kojom je bila vrlo emotivno vezana i s kojom je provodila dosta vremena. Gubitak bliske osobe je uzrokovao snažan distres. Nedostajala je iz objektivnih razloga potpora sa strane u smislu izostanka podrške najbližih koji nisu našli vremena, ni prepoznali potrebu da joj se više nego do tada posvete. Na ambulantom pregledu afirmirala je depresivno anksioznu simptomatologiju koja nije imala psihotičnu razinu. Kognitivno-mnestička funkcionalnost je bila zadovoljavajuća i ocijenjena je na temelju anamnestičkih podataka i kliničkog utiska dobivenog kod pregleda. Od somatskih oboljenja: arterijska hipertenzija, kronične bolne smetnje uzrokovane degenerativnim promjenama lokomotornog sustava, dijabetes tipa 2, brojne, nespecifične gastrične smetnje koje je opisivala i zbog kojih je uzimala pantoprazol. S obzirom na gore navedene podatke u terapiju se uvodi amitriptilin (20 mg dnevno) uz alprazolam (1 mg dnevno) uz savjetovanje i suport.

Dva tjedna nakon toga javlja se na pregled u hitnu službu, gdje dolazi u pratnji sina i kćerke. Pokazivala je dezorganiziranost u ponašanju i verbalnom izričaju, afektivnu neusklađenost, bila je dezorijentirana, konfuzna i smetena. Nije imala obmane osjetila, iako je pratnja navodila da su vidne obmane bile prisutne u blažoj mjeri par večeri ranije zbog kojih je noću bila izrazito nemirna. Zbog nastalog smeteno-oneroidnog stanja, koje je nastalo naglo, neposredno nakon uvođenja psihijatrijske terapije, te s obzirom na to da je ranije bila kognitivno-mnestički očuvanih sposobnosti (živjela aktivnim i smislenim stilom života uz dosta mentalnih aktivnosti) kao i podatak da je živjela sama, odlučili smo se za kraću hospitalizaciju. Napravljene su nužne kliničke pretrage kojima su se otklonile mogućnosti nekog drugog uzroka aktualnog stanja. Pacijentica se zadržala u strogo protektivnim uvjetima, napravio se "wash-out" farmakoterapije, te se pristupilo korekciji terapije. U terapiju se uvodi klozapin uz postupno titriranje do 75 mg dnevno, nakon čega u kratkom vremenu dolazi do stabilizacije stanja. Pacijentica se otpušta s odjela nakon osam dana, uz preporuku: paroksetin 20 mg dnevno (postupno titriranje ), klozapin 50 mg, uz gastroprotektivne mjere.

Rasprava

Delirij je ozbiljno medicinsko stanje koje može prouzrokovati komplikacije bolesti, ali i povećati mortalitet kod pacijenata starije životne dobi.

Delirij je ozbiljno medicinsko stanje koje ima relativno visoku prevalenciju, naročito kod pacijenata starije životne dob. To je stanje koje može prouzrokovati komplikacije bolesti, ali i povećati mortalitet kod ove osjetljive populacije. Liječenje je prilično zahtjevno, troši resurse i povećava trošak za zdravstveni sustav. Zbog toga ga je potrebno pokušati prevenirati i pravodobno liječiti. U svakodnevnoj praksi to je često izrazito teško zbog nepostojanja uvjeta za opisane načine liječenja i manjka ljudskih resursa da se na optimalan način pristupi tretmanu. Stoga je važno znati da se, prilikom uvođenja lijekova s djelovanjem na SŽS, prije svega obrati pažnja na nešto što se u literaturi naziva antikolinergijsko opterećenje (anticholinergic burden), a odnosi se na kumulativan učinak svih lijekova s navedenim učinkom u primjeni kod određenog pacijenta. Imamo u vidu da je delirij najčešće povezan sa antikolinergijskim učinkom lijekova koji prelaze krvno-moždanu barijeru, pa je ova procjena jako važna za prevenciju kao i procjena mogućnosti pojave na temelju faktora rizika.

U tom smislu, lijekovi koje se preporučuje izbjegavati kod ove populacije su: lijekovi s izrazitim antikolinergijskim djelovanjem koji prelaze krvno-moždanu barijeru (biperiden); benzodiazepini, a ako se uzimaju, potrebno je smanjiti dozu ili ih ukinuti; opijate treba propisivati s oprezom, jer jaka bol sama po sebi može izazvati pojavu delirija; potreban je oprez pri propisivanju dihidropiridinskih kalcijevih antagonista (amlodipin) i antagonista H1,2-histaminskih receptora (cimetidin); Li-karbonat i Na-valproat također se preporučuje izbjegavati, kao i tricikličke antidepresive (amitriptilin) te stare neuroleptike (promazin) u visokim dozama. U smislu rizika za razvoj delirija, antikolinergijski lijekovi predstavljaju visoki rizik, dok ostali spomenuti lijekovi imaju srednji rizik za indukciju delirija.

Zaključak

Potreban je oprez kod ordiniranja novih lijekova, koji mogu inducirati delirantna stanja u starijoj populaciji.

Starija populacija je često već značajno narušena zdravlja kod prijama u bolnicu. Potreban je izraziti oprez kod ordiniranja novih lijekova koji mogu inducirati delirantna stanja kod ove populacije, obzirom da su rizici veliki zbog česte polipragmazije, oštećenih funkcija bubrega i jetre. Liječenje delirija uzrokovanog lijekovima s učinkom na SŽS je prije svega nefarmakološko i potrebni su dodatni resursi i oprema kako bi se tretirali u skladu s recentnim znanstvenim spoznajama. Ako to nije moguće ili već primijenjene tehnike ne daju rezultata, potrebna je optimalna primjena antipsihotika s dužnom pažnjom da se ne poveća antikolinergijsko opterećenje.

Literatura

1. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision, online verzija, https://icd.who.int/browse10/2019/en#/
2. Pereverzev AP, Ostroumova OD, Isaev RI, Tkacheva ON, Kotovskaya YV. Lekarstvenno-indutsirovannyĭ deliriĭ u patsientov pozhilogo i starcheskogo vozrasta [Drug-induced delirium in elderly and senile patients]. Zh Nevrol Psikhiatr Im S S Korsakova. 2019;119(7):120-127. Russian. doi: 10.17116/jnevro2019119071120. PMID: 31464299.
3. Fontova Almató A, Basurto Oña X, Congost Devesa L. Prevalencia de delirium en un área de monitorización de urgencias. Revista Española de Geriatría y Gerontología. 2012;47(1):39-40. https://doi.org/10.1016/j.regg.2011.06.008
4. Geriatrics. National leadership. Eds. Tkacheva O.N., Frolova E.V., Yakhno N.N. Series «National Guidelines». M.: GEOTAR-Media; 2018. (In Russ.).
5. Karlsson I. Drugs that induce delirium. Dement Geriatr Cogn Disord. 1999 Sep-Oct;10(5):412-5. doi: 10.1159/000017180. PMID: 10473949.
6. D. Bandić Pavlović, D. Tonković, T. Zah Bogović, Ž. Martinović, R. Baronica, S. Sakan Prevencija i terapija bolesnika s delirijem u jedinici intenzivnog liječenja, Acta Med Croatica, 66 (2012) 49-53
7. Clegg A, Young JB. Which medications to avoid in people at risk of delirium: a systematic review. Age and Ageing. 2011;40(1):23-29. https://doi.org/10.1093/ageing/afq140
8. Salahudeen, M.S., Duffull, S.B. & Nishtala, P.S. Anticholinergic burden quantified by anticholinergic risk scales and adverse outcomes in older people: a systematic review. BMC Geriatr 15, 31 (2015). https://doi.org/10.1186/s12877-015-0029-9