Uvod

Delirantno stanje koje se javlja kod ovisnika o alkoholu ili apstinencijski sindrom s delirijem jedan je od najtežih oblika sustezanja od alkohola kojeg karakteriziraju promjene u psihičkom funkcioniranju, pojačana aktivnost simpatičkog živčanog sustava te u konačnici kardiovaskularni urušaj cijelog organizma. Razvijeno delirantno stanje predstavlja akutno i hitno stanje koje ukoliko se dovoljno rano ne prepozna i adekvatno ne liječi može rezultirati i smrtnim ishodom. 

Rizični čimbenici

Delirantno stanje kod ovisnika o alkohola razvija se kada dođe do naglog smanjenja ili potpunog prekida konzumacije alkohola kod ovisnika s visokim intenzitetom ovisnosti. Pojavi delirantnog stanja pogoduje postojanje dodatnih tjelesnih oštećenja organizma odnosno tjelesnih komorbiditeta, starija dob, smanjena razina kalija u organizmu, trombocitopenija, povišena razina homocisteina u krvi, postojanje moždanih lezija, izraženi i vrlo teški simptomi sustezanja u kliničkoj slici, ranija pojava EPI napadaja tijekom sustezanja od alkohola te ranija pojava delirija tijekom razvijanja apstinencijskog sindroma.

Klinička slika – dijagnoza

Delirium tremens kao najteža klinička manifestacija naglog sustezanja od alkohola obično se pojavljuje oko 3 − 10 dana nakon posljednje konzumacije alkohola, a klinička slika je dovoljno upečatljiva te nerijetko dramatična da se na osnovu nje može postaviti adekvatna dijagnoza i sumnja. U kliničkoj slici tako možemo registrirati simptomatiku pojačane aktivacije vegetativnog živčanog sustava poput ubrzanog lupanja srca, dijaforeze, hipertenzije. Kod pacijenata se također možete razvijati febrilno stanje praćeno groznicom, anksioznošću i konfuzijom. U psihičkom statusu susrećemo prostornu i vremensku dezorijentaciju, vidne obmane osjetila, najčešće vidne halucinacije, mada se mogu pojaviti i taktilne ili slušne halucinacije s posljedičnim strahom i izraženim psihomotornim nemirom te u konačnici i paranoidna interpretacija realiteta u cjelini, sa sumanutim idejama odnosa ili proganjanja. S razvojem kliničke slike sve je izraženiji tremor, kojeg na početku registriramo uglavnom na gornjim ekstremitetima, da bi se u konačnici proširio na čitavo tijelo.

U postavljanju dijagnoze osim kliničke slike, potrebno je učiniti i adekvatnu obradu bolesnika koja osim fizikalnog pregleda obuhvaća i određivanje KKS-a, SE, hepatogram, GUK, PV, albumine i ukupne bjelančevine. S obzirom da prema nekim istraživanjima u oko 50% bolesnika s delirijem postoji i podliježeća upala respiratornog sustava potrebno je učiniti i RTG srca i pluća, a ako postoji sumnja na traumu ili ozljedu glave potrebno je učiniti i kraniogram ili CT mozga. S obzirom da rizik smrtnosti raste u slučaju pojava srčanih aritmija potrebno je učiniti i EKG.

Liječenje

u liječenju bolesnika s delirijem treba primijeniti i ciljanu psihofarmakoterapiju koja najčešće ima nekoliko ciljeva: djelovanje na izraženi nemir bolesnika, prevencija razvoja epileptičnih napadaja te redukcija psihomotorne agitacije i produktivne simptomatike.

Liječenje i zbrinjavanje delirantnog bolesnika sastoji se od suportivnih mjera kojima se nastoji postići adekvatna hidracija bolesnika, korekcija elektrolitskog disbalansa, uvođenje vitamina B skupine (s naglaskom na vitamin B1) i multivitamina, te po potrebi i adekvatno kupiranje somatskih komplikacija poput upale pluća ili srčane aritmije. Bolesnika se smješta u jedinicu intenzivnog praćenja sa stalnim monitoriranjem vitalnih parametara.

Osim suportivnih mjera u liječenju bolesnika s delirijem treba primijeniti i ciljanu psihofarmakoterapiju koja najčešće ima nekoliko ciljeva: djelovanje na izraženi nemir bolesnika, prevencija razvoja epileptičnih napadaja te redukcija psihomotorne agitacije i produktivne simptomatike (poput vidnih i slušnih obmana osjetila).

Benzodiazepini se smatraju lijekovima izbora u liječenju svih stadija alkoholnog apstinencijskog sindroma, uključujući delirantno stanje. Djeluju na GABA-ergičke kloridne receptore odnosno imaju slično GABA-ergičko djelovanje kao i alkohol. Prospektivna i randomizirana klinička istraživanja pokazala su da su benzodiazepini učinkoviti u liječenju simptoma i znakova alkoholnog sustezanja te da imaju i protektivni potencijal u odnosu na razvoj EPI napadaja. U svakodnevnoj kliničkoj praksi prednost se u ovoj skupini lijekova daje dugodjelujućim benzodiazepinima, najčešće diazepamu. Veliki broj eksperata iz područja adiktologije smatra inicijalnu terapiju intermitentnim bolusom diazepama terapijom izbora u liječenju delirija te je više randomiziranih i kontroliranih studija pokazalo kako njegova primjena dovodi do brzog umirenja bolesnika, s manje nuspojava i kraćim trajanjem terapije u slučaju adekvatnog doziranja. Ono što se uvijek naglašava kod primjene ove skupine lijekova je oprez u odnosu na razvoj potencijalne 'presedacije' bolesnika te s obzirom na opasnost od respiratorne depresije, osobito kod starijih bolesnika i kod bolesnika s teškim oštećenjima jetre. U svakodnevnoj praksi diazepam se daje obično u dozi od 5 − 20 mg nekoliko puta dnevno (obično 3 − 5 puta na dan), može se primijeniti per os ili u infuziji fiziološke otopine kada se daje 10 − 20 mg 3 − 5 puta na dan. U slučaju kada diazepam ne pokaže dovoljnu učinkovitost osobito u slučajevima kada se agitiranost ne može adekvatno kupirati niti visokim dozama diazepama, može se razmotriti primjena fenobarbitala. Fenobarbital se može primijeniti jednokratno u većoj dozi ili, što je preporučljivije, u ponavljajućim manjim dozama, do postizanja adekvatne sedacije bolesnika. Na kraju je važno reći kako je nakon provedenog terapijskog zbrinjavanja deliratnog stanja potrebno postupno smanjivati dozu benzodiazepina te uključivanje bolesnika i obitelji u terapijski protokol za liječenje ovisnosti o alkoholu. Redukcija doze benzodiazepina može se provodi na način da se doza reducira za 25 % svaka dva tjedna sve do poptpunog ukidanja ili dostizanja najmanje dostupne doze ili redukcija koja se provodi skidanjem 25 % doze svaki tjedan sve do potpunog ukidanja lijeka.  

Osim benodiazepina u zbrinjavanju bolesnika s delirantnim stanjem primjenjuju se i neuroleptici s ciljem djelovanja na psihomotornu agitaciju bolesnika s jedne strane te radi djelovanja na produktivnu simptomatiku s druge strane. U svakodnevnoj praksi najčešće se primjenjuju lijekovi iz skupine butirofenona, poput haloperidola. Neuroleptici pokazuju manju učinkovitost u usporedbi s benzodiazepinima kada se gleda utjecaj na smanjenje mortaliteta ili utjecaj na trajanje delirantnog stanja. Neki lijekovi iz ove skupine su također povezani sa smanjenjem epileptogenog praga, hipotenzijom ili produljenjem QT intervala te mogu imati rizik i za razvoj malignog neuroleptičkog sindroma, na što treba obratiti pozornost osobito kod primjene starijih neuroleptika. Kako je ranije navedeno, primjena manjih doza neuroleptika, poput haloperidola, može biti od pomoći kao adjuvantna terapija u kupiranju agitacije ili halucinacija, uz uvjet da je bolesnik na adekvatnoj i stabilnoj dozi benzodiazepina.

Zaključak

Važno je naglasiti kako s jedne strane treba djelovati na izraženu agitaciju bolesnika te na produktivnu simptomatiku, a s druge strane treba biti oprezan radi razvoja mogućih nuspojava, osobito kada se uzmu u obzir visoke doze primijenjenih lijekova.

Delirantno stanje je teška i klinički kompleksna komplikacija kod ovisnika o alkoholu kod koje je od iznimne važnosti rano prepoznavanje te ciljana i adekvatna psihofarmakoterapija. Važno je naglasiti kako s jedne strane treba djelovati na izraženu agitaciju bolesnika te na produktivnu simptomatiku, a s druge strane treba biti oprezan radi razvoja mogućih nuspojava, osobito kada se uzmu u obzir visoke doze primijenjenih lijekova. Uz ranu terapijsku intervenciju značajno se smanjuje smrtnost delirantnog stanja, omogućuje tjelesna i psihička stabilizacija bolesnika, nakon čega slijedi uključivanje u psihoterapijski protokol za ovisnost o alkoholu.   

Literatura

1. Kim DW, Kim HK, Bae EK, Park SH, Kim KK. Clinical predictors for delirium tremens in patients with alcohol withdrawal seizures. Am J Emerg Med. 2015 May. 33 (5):701-4. 

2. Gold JA, Rimal B, Nolan A, Nelson LS. A strategy of escalating doses of benzodiazepines and phenobarbital administration reduces the need for mechanical ventilation in delirium tremens. Crit Care Med. 2007 Mar. 35(3):724-30. 

3. Schmidt KJ, Doshi MR, Holzhausen JM, Natavio A, Cadiz M, Winegardner JE. A Review of the Treatment of Severe Alcohol Withdrawal. Ann Pharmacother. 2016 Feb 9.

4. Friedmann PD. Clinical practice. Alcohol use in adults. N Engl J Med. 2013 Jan 24. 368(4):365-73.

5. Muzyk AJ, Leung JG, Nelson S, Embury ER, Jones SR. The role of diazepam loading for the treatment of alcohol withdrawal syndrome in hospitalized patients. Am J Addict. 2013 Mar. 22(2):113-8.

6. Rosenson J, Clements C, Simon B, Vieaux J, Graffman S, Vahidnia F. Phenobarbital for Acute Alcohol Withdrawal: A Prospective Randomized Double-blind Placebo-controlled Study. J Emerg Med. 2013 Mar. 44(3):592-598.

7. Mayo-Smith MF, Beecher LH, Fischer TL, et al. Management of alcohol withdrawal delirium. An evidence-based practice guideline. Arch Intern Med. 2004 Jul 12. 164(13):1405-12.

8. Thaller V, Marušić S. Dijagnostičke i terapijske smjernice za liječenje alkoholom uzrokovanih poremećaja. Zagreb: Hrvatski liječnički zbor, Hrvatsko društvo za alkoholizam i druge ovisnosti, Hrvatsko psihijatrijsko društvo. 2013.