Uvod

Anemija ili slabokrvnost definirana je smanjenjem količine eritrocita ili crvenih krvnih stanica u krvi, odnosno hemoglobina (Hb) u krvi, što dovodi do smanjene sposobnosti prenošenja kisika prema svim tkivima.

Najčešća anemija u pedijatrijskoj populaciji je anemija koja nastaje zbog manjka željeza, sideropenična anemija. U dječjoj dobi ona se relativno lako dijagnosticira i uspješno liječi korekcijom prehrane i peroralnim pripravcima željeza.

Procjenjuje se da na globalnoj razini oko 25% predškolske djece boluje od anemije.

U zemljama Europske Unije čak 3-48% djece u dobi iznad 12 mjeseci ima manjak željeza. Anemiju ima nešto manje od 2% dojenčadi do 6 mjeseci života, 2-3% dojenčadi između 6-9 mjeseci te čak 3-9% djece u dobi 1-3 godine.

Uzimajući u obzir djecu do 36 mjeseci života u Europskoj Uniji, njih tek nešto manje od 5% je anemično u zemljama sjeverne i zapadne Europe, dok taj broj raste na 9-50% u zemljama istočne Europe.

U Republici Hrvatskoj svoj dojenčadi u drugoj polovici prve godine radimo laboratorijski probir na sideropeničnu anemiju putem nalaza crvene krvne slike.

Unatoč probiru, prevalencija sideropenične anemije u dojenčadi kod nas nažalost više odgovara brojkama iz istočne Europe. Naime, prema istraživanju objavljenom 2015. u časopisu Pediatria Croatica, prevalencija sideropenične anemije u populaciji hrvatske dojenčadi značajno je viša nego u drugim razvijenim zemljama. Učestalost od 19,7% u dobi od 4 mjeseca, 32,4% u dobi od 6 do 9 mjeseci te 16,4% u dobi od 12 mjeseci predstavlja pravi javnozdravstveni problem.

Kako nastaje sideropenična anemija?

Sideropenična anemija se očekivano javlja u periodima najintenzivnijeg rasta i razvoja, dakle u prvim godinama života te u adolescenciji, kada su potrebe za željezom visoke, a unos željeza prehranom te potrebe često ne zadovoljava.

Sideropenična anemija ¸javlja se kada je smanjeno stvaranje crvenih krvnih stanica (eritrocita). Željezo je uz druge nutrijente (proteini, vitamini B9, B12, bakar i dr.) ključno za stvaranje novih crvenih krvnih stanica u koštanoj srži.

Ako nedostaje željeza, ukupno će se stvarati manje eritrocita, oni će biti neujednačene veličine (anizocitoza), pri čemu će biti puno manjih eritrocita (mikrocitoza), a u njima će biti manje hemoglobina (hipokromija).

Sideropenična anemija se očekivano javlja u periodima najintenzivnijeg rasta i razvoja, dakle u prvim godinama života te u adolescenciji, kada su potrebe za željezom visoke, a unos željeza prehranom te potrebe često ne zadovoljava.

Koji su čimbenici rizika za razvoj sideropenične anemije kod djece?

Postoje određena stanja za koja znamo da povećavaju rizik od anemije u djece, a njihovo poznavanje omogućuje nam da na vrijeme posumnjamo i liječimo anemiju.

Čimbenici rizika za razvoj sideropenične anemije u djece:

• niska porođajna težina
• prijevremeno rođenje
• blizanačka trudnoća
• velika količina kravljeg mlijeka i proizvoda od kravljeg mlijeka u prehrani
• prehrana siromašna namirnicama koje su bogate željezom
• pretilost
• niži socioekonomski status obitelji
• imigrantski status obitelji

Polazak u kolektiv, učestale virusne infekcije i anemija

Važno je naglasiti da su u prvoj godini polaska u kolektiv učestale virusne infekcije gornjih dišnih puteva u zimskim mjesecima očekivane. Isto tako one su čest uzrok umora, manjka apetita, iritabilnosti, bljedoće i podočnjaka kod djeteta.

S obzirom na to da se virusne infekcije često nadovezuju jedna na drugu, djeca često imaju dugotrajnu kongestiju nosa i sekret u gornjim dišnim putevima, što može pridonositi slabijem apetitu, slabijem unosu nutritivno bogate hrane te produbljivanju postojećeg manjka željeza i razvoju anemije.

Kod određenog broja djece doći će do kroničnih promjena sluznice gornjeg dišnog puta, a često je i povećanje adenoida (tzv. “treće mandule”), što dodatno smanjuje apetit i ometa hranjenje jer smanjuje osjet mirisa, dok sam povećani adenoid mehanički ometa disanje i daje stalni osjećaj „punog“ nosa.

Anemija koja u takvim uvjetima lako nastaje doprinosi slabijem imunitetu i novim virusnim infekcijama koje se mogu komplicirati bakterijskim superinfekcijama, a taj se začarani krug može prekinuti prepoznavanjem anemije, korekcijom prehrane i uvođenjem peroralnog pripravka željeza. Uz te mjere nekoliko tjedana pauze od pohađanja kolektiva u tom slučaju može pomoći oporavku organizma.

Zašto je toliko važno otkrivati i liječiti anemiju zbog manjka željeza kod djece?

Željezo je jedan od minerala koji je uključen u procese rasta i sazrijevanja mozga, konkretno sudjeluje u samom stvaranju i rastu neurona, u procesu njihovog povezivanja, a važnu ulogu ima i u procesu mijelinizacije, koja se postepeno dovršava krajem druge godine života.

U prve tri godine dešava se izuzetno intenzivan rast i razvoj mozga tijekom kojeg dolazi do utrostručenja volumena koji do 3. godine dostiže čak 85% volumena odraslog mozga.

Željezo je jedan od minerala koji je uključen u procese rasta i sazrijevanja mozga, konkretno sudjeluje u samom stvaranju i rastu neurona, u procesu njihovog povezivanja, a važnu ulogu ima i u procesu mijelinizacije, koja se postepeno dovršava krajem druge godine života.

Sve navedeno upućuje na to da je dostupnost željeza tijekom trudnoće i prvih godina života ključna za optimalni neurorazvoj djeteta, od razvoja motorike, govora, pa do procesa učenja, koncentracije i pamćenja.

Mnogobrojne studije konzistentno ukazuju na povezanost između sideropenične anemije u dojenačkoj dobi i dugotrajnih loših kognitivnih i bihevioralnih ishoda u djece.

Koji su simptomi sideropenične anemije kod djece?

Osim u slučajevima akutnog gubitka krvi i uništavanja eritrocita u sklopu hemolitičke anemije, sideropenična anemija se najčešće razvija postepeno i vrlo podmuklo.

Simptomi sideropenije mogu varirati od djeteta do djeteta, a najčešće se javljaju:

• umor
• slabost
• bljedilo kože i sluznica
• hladne okrajine
• slabi apetit
• glavobolja
• slabija tolerancija napora
• osjećaj ubrzanog lupanja srca
• oštećenja u kutovima usana (angularni heilitis)
• bolna upala sluznice jezika (glositis)
• pojačana sklonost infekcijama

Kod teške dugotrajne anemije može se naći:

• zaostajanje u neuromotornom razvoju
• pika ili sklonost jedenju nejestivih stvari (led, boja sa zidova, zemlja i sl.)
• koilonihija – oštećenje noktiju koji se rastu izvijeni prema gore poput žlice

Ako je sideropenija praćena drugim nutritivnim nedostatcima, prije svega vitamina B12 i B9, kao što je npr. slučaj kod loše isplanirane vegeterijanske ili veganske prehrane majke koja doji i/ili samog djeteta, moguće je uočiti sljedeće:

• kod dojenčadi se javlja hipotonija uz usporeni neuromotorni razvoj
• kod starije djece se javljaju trnci u rukama i nogama, teškoće s održavanjem ravnoteže i držanja tijela te loša koncentracija i memorija

Kako prevenirati nastanak sideropenične anemije kod djece?

Dojena djeca su pod posebnim rizikom od razvoja sideropenične anemije od 6. mjeseca života, jer su im zbog intenzivnog rasta potrebe za željezom velike, a majčino ih mlijeko tada više ne može zadovoljiti.

Prvi korak u prevenciji anemije kod novorođenčeta je prehrana majke u trudnoći. Izuzetno je važno da majka tijekom trudnoće jede raznoliku hranu s posebnim naglaskom na hranu bogatu željezom kako bi se omogućio pravilan razvoj mozga djeteta i smanjila šansa da ono razvije anemiju.

Zadnjih godina imamo sve više dokaza da odgođeno podvezivanje pupkovine, jedna je od preporučenih strategija za smanjenje rizika od razvoja anemije u dojenčadi.

Europsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) ne preporuča rutinsko davanje željeza zdravoj dojenčadi normalne porođajne težine.

Tek novorođenčad pod rizikom za razvoj anemije (niska porođajna težina i prijevremeno rođenje, blizanačka trudnoća i dr.) imaju niže zalihe željeza te prema smjernicama prima profilaktičku terapiju anemije u obliku oralne otopine ili kapi željeza.

Dojena djeca su pod posebnim rizikom od razvoja sideropenične anemije od 6. mjeseca života, jer su im zbog intenzivnog rasta potrebe za željezom velike, a majčino ih mlijeko tada više ne može zadovoljiti.  

Za svu je dojenčad stoga od iznimne važnosti da u dohrani od samog početka dobiva namirnice koje su bogate željezom, a to su prije svega crveno meso, iznutrice, perad i riba, kao najbolji izvor željeza životinjskog porijekla, hemskog željeza koje se najlakše apsorbira.

Uz životinjske izvore željeza, vrijedni su i biljni izvori željeza (nehemsko željezo) koje postepeno također treba uvrstiti u prehranu do prve godine, a to su:

• grahorice
• suho voće (šljiva, marelica, smokva)
• cikla
• zeleno lisnato povrće
• orašasti plodovi (bademi, indijski oraščići, pinjoli)
• melasa

Istovremena konzumacija hrane bogate vitaminom C poboljšava apsorpciju željeza iz nehemskih izvora.

Apsorpcija željeza iz namirnica koje su umjetno obogaćene željezom (npr. obogaćene rižine pahuljice) je nepredvidiva, a uz postoje indicije da većina tog željeza koje se uopće ne apsorbira remeti zdravi sastav mikrobiote crijeva.

Nakon dojenačke dobi prevencija anemije uključuje raznovrsnu prehranu uz pažnju da dijete ne pije više od 500 mL kravljeg mlijeka na dan, budući da ono smanjuje apsorpciju željeza.

Kako dijagnosticirati sideropeničnu anemiju kod djece?

U kliničkoj praksi sideropenična anemija se realtivno jednostavno dijagnosticira iz nalaza crvene krvne slike, u kojoj se nađe snižena razina hemoglobina (Hb) i feritina.

Anemija se u djece je definirana sljedećim razinama hemoglobina:

• u prvom tjednu života - Hb < 135 g/L
• u dobi 2 mjeseca - Hb < 90 g/L
• u dobi 4-24 mjeseca - Hb < 105 g/L
• u dobi 2-5 godine života - Hb < 110 g/L

Osim sniženih razina hemoglobina kod sideropenične anemije, ovisno o njenom trajanju i težini, možemo naći i druga pridružena laboratorijska odstupanja, koja nam dodatno potvrđuju dijagnozu:

• snižen broj crvenih krvnh stanica
• mikrocitozu, odnosno sniženi volumen crvenih krvnih stanica (MCV)
• hipokromiju, odnosno sniženu koncentraciju hemoglobina u stanicama (MCHC)
• sniženi udio hemoglobina u krvi, hematokrit (Htc)
• anizocitozu, odnosno povećanu varijabilnost veličine crvenih krvnih stanica (RDW)
• sniženu koncentraciju feritina, koji nam daje informaciju o zalihama željeza u organizmu

Prema smjernicama Europsko društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPHGAN), za dijagnozu sideropenične anemije kod male djece treba se koristiti kombinacija sniženog hemoglobina i feritina.

Razine feritina koje predstavljaju manjak željeza i sideropeničnu anemiju:

• u prvom tjednu života - feritin < 40 µg/L
• u dobi 2 mjeseca - feritin < 40 µg/L
• u dobi 4 mjeseca - feritin < 20 µg/L
• u dobi 6-24 mjeseca - feritin < 10-12 µg/L
• u dobi 2-5 godine života - feritin < 10-12 µg/L
• u dobi > 5 godina života – feritin < 15 µg/L

Ako je razina hemoglobina još uredna, a razina feritina snižena, radi se o manjku željeza, fazi koja prethodi razvoju anemije.

Razina željeza u krvi (Fe) nije pouzdan marker statusa željeza jer značajno varira u danu. Međutim, razina željeza kao i kapaciteti vezanja željeza (UIBC i TIBC), mogu nam biti od koristi prilikom određivanja vrste anemije.

Kako liječiti sideropeničnu anemiju kod djece?

Liječenje anemije uvijek ovisi o njenom uzroku. Ako se sumnja na alergijski kolitis ili neko drugo kronično krvarenje u probavnom sustavu, liječenje je etiološko uz korekcije kada je to potrebno.

Međutim, u slučaju najčešće sideropenične anemije koja je posljedica nedovoljnog unosa željeza prehranom poduzimaju se sljedeći koraci:

1. Edukacija roditelja i korekcija prehrane

• Roditelje se educira o tome kako da u prehranu uključe namirnice bogate hemskim izvorima željeza iz kojih se može očekivati najbolja apsorpcija. Uz to je važno osigurati da dijete uzima dovoljno proteina u prehrani te drugih nutrijenata koji potpomažu apsorpciju željeza i stvaranje novih krvnih stanica (vitamin A, vitamini B skupine i dr.).
• Isto tako uči ih se koje su to namirnice biljnog porijekla dobri izvori nehemskog željeza te o važnosti njihovog istovremenog konzumiranja vitamina C u obliku namirnica bogatih vitaminom C (voće) ili dodatka prehrani. U blažim slučajevima, sama korekcija prehrane i dodavanje 50 mg na dan vitamina C kroz 1-2 mjeseca mogu dovesti do korekcije anemije.

2. Terapija željezom

• Propisuju se peroralni pripravci željeza u dozi 3-6 mg/kg u slučajevima kada je to indicirano. Liječenje se najčešće provodi tijekom 2 mjeseca kako bi se korigirala anemija i napunile rezerve željeza.

Primjenom gore navedenih mjera očekuje brz oporavak parametara crvene krvne slike, a zadržavanjem zdravih prehrambenih navika prevenira se ponovni nastanak anemije.

Zaključci

• Anemija je česta bolest dječje dobi, koja može imati dalekosežne negativne posljedice na razvoj, prije svega na razvoj mozga.
• Današnja prehrana djece temelji se na rafiniranim žitaricama, raznim pekarskim proizvodima, mliječnim proizvodima, slatkišima te na brzoj hrani obogaćenoj pojačivačima okusa, dodanim šećerima i štetnim masnoćama. Prehrana u vrtićima, iako je deklarativno korektna, vrlo često u praksi ne osigurava raznoliku cjelovitu prehranu bogatu izvorima željeza, dok mladi roditelji sve manje vremena provode u svojim kuhinjama. Sve navedeno doprinosi riziku za nastanak anemije u djece.
• Svjesnost roditelja o važnosti raznolike cjelovite nutritivne prehrane za djecu, u koju od 6. mjeseci života treba uključiti hemske izvore željeza, ključna je za prevenciju anemije.
• Na zdravstvenim djelatnicima je da prepoznaju rizične čimbenike za svako pojedino dijete, da na vrijeme posumnjaju na manjak željeza, odnosno na anemiju, da educiraju o prehrani i kada je to indicirano preporuče peroralne pripravke željeza.
• Noviji preparati željeza koji dolaze u mikrokapsuliranom obliku imaju odličnu podnošljivosti i biodostupnost, što je osobito važno kod djece. Oni danas imaju važno mjesto u prevenciji razvoja anemije u slučajevima povećanog rizika za anemiju kao i kod dokazanog manjka željeza bez anemije.

Literatura

1. Iron requirements of infants and toddlers. Domellöf M i sur. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014 Jan;58(1):119-29.
2. Utjecaj željeza na rast i učestalost infekcija u dojenčadi. Kranjčec I i sur. Paediatr Croat. 2015;59:1-6.
3. Iron status of young children in Europe. Van der Merwe L i sur. Am J Clin Nutr. 2017 Dec;106(Suppl 6):1663S-1671S
4. Nutrition and brain development in early life. Prado E at al. Nutrition Reviews, Volume 72, Issue 4, 1 April 2014, Pages 267–284.
5. Effects of Different Complementary Feeding Regimens on Iron Status and Enteric Microbiota in Breastfed Infants. Krebs N. J Pediatr. 2013 Aug; 163(2): 416–423.e4.