Ana Balažin Vučetić, dr. med. specijalist pedijatar
09.10.2020.
Anemija je česta bolest dječje dobi, koja može imati dalekosežne negativne posljedice na razvoj, prije svega na razvoj mozga. Današnja prehrana djece temelji se na rafiniranim žitaricama, raznim pekarskim proizvodima, mliječnim proizvodima, slatkišima te na brzoj hrani obogaćenoj pojačivačima okusa, dodanim šećerima i štetnim masnoćama. Prehrana u vrtićima, iako je deklarativno korektna, vrlo često u praksi ne osigurava raznoliku cjelovitu prehranu bogatu izvorima željeza, dok mladi roditelji sve manje vremena provode u svojim kuhinjama. Sve navedeno doprinosi riziku za nastanak anemije u djece.
Anemija ili slabokrvnost definirana je smanjenjem količine eritrocita ili crvenih krvnih stanica u krvi, odnosno hemoglobina (Hb) u krvi, što dovodi do smanjene sposobnosti prenošenja kisika prema svim tkivima.
Najčešća anemija u pedijatrijskoj populaciji je anemija koja nastaje zbog manjka željeza, sideropenična anemija. U dječjoj dobi ona se relativno lako dijagnosticira i uspješno liječi korekcijom prehrane i peroralnim pripravcima željeza.
Procjenjuje se da na globalnoj razini oko 25% predškolske djece boluje od anemije.
U zemljama Europske Unije čak 3-48% djece u dobi iznad 12 mjeseci ima manjak željeza. Anemiju ima nešto manje od 2% dojenčadi do 6 mjeseci života, 2-3% dojenčadi između 6-9 mjeseci te čak 3-9% djece u dobi 1-3 godine.
Uzimajući u obzir djecu do 36 mjeseci života u Europskoj Uniji, njih tek nešto manje od 5% je anemično u zemljama sjeverne i zapadne Europe, dok taj broj raste na 9-50% u zemljama istočne Europe.
U Republici Hrvatskoj svoj dojenčadi u drugoj polovici prve godine radimo laboratorijski probir na sideropeničnu anemiju putem nalaza crvene krvne slike.
Unatoč probiru, prevalencija sideropenične anemije u dojenčadi kod nas nažalost više odgovara brojkama iz istočne Europe. Naime, prema istraživanju objavljenom 2015. u časopisu Pediatria Croatica, prevalencija sideropenične anemije u populaciji hrvatske dojenčadi značajno je viša nego u drugim razvijenim zemljama. Učestalost od 19,7% u dobi od 4 mjeseca, 32,4% u dobi od 6 do 9 mjeseci te 16,4% u dobi od 12 mjeseci predstavlja pravi javnozdravstveni problem.
Sideropenična anemija ¸javlja se kada je smanjeno stvaranje crvenih krvnih stanica (eritrocita). Željezo je uz druge nutrijente (proteini, vitamini B9, B12, bakar i dr.) ključno za stvaranje novih crvenih krvnih stanica u koštanoj srži.
Ako nedostaje željeza, ukupno će se stvarati manje eritrocita, oni će biti neujednačene veličine (anizocitoza), pri čemu će biti puno manjih eritrocita (mikrocitoza), a u njima će biti manje hemoglobina (hipokromija).
Sideropenična anemija se očekivano javlja u periodima najintenzivnijeg rasta i razvoja, dakle u prvim godinama života te u adolescenciji, kada su potrebe za željezom visoke, a unos željeza prehranom te potrebe često ne zadovoljava.
Postoje određena stanja za koja znamo da povećavaju rizik od anemije u djece, a njihovo poznavanje omogućuje nam da na vrijeme posumnjamo i liječimo anemiju.
Čimbenici rizika za razvoj sideropenične anemije u djece:
Polazak u kolektiv, učestale virusne infekcije i anemija
Važno je naglasiti da su u prvoj godini polaska u kolektiv učestale virusne infekcije gornjih dišnih puteva u zimskim mjesecima očekivane. Isto tako one su čest uzrok umora, manjka apetita, iritabilnosti, bljedoće i podočnjaka kod djeteta.
S obzirom na to da se virusne infekcije često nadovezuju jedna na drugu, djeca često imaju dugotrajnu kongestiju nosa i sekret u gornjim dišnim putevima, što može pridonositi slabijem apetitu, slabijem unosu nutritivno bogate hrane te produbljivanju postojećeg manjka željeza i razvoju anemije.
Kod određenog broja djece doći će do kroničnih promjena sluznice gornjeg dišnog puta, a često je i povećanje adenoida (tzv. “treće mandule”), što dodatno smanjuje apetit i ometa hranjenje jer smanjuje osjet mirisa, dok sam povećani adenoid mehanički ometa disanje i daje stalni osjećaj „punog“ nosa.
Anemija koja u takvim uvjetima lako nastaje doprinosi slabijem imunitetu i novim virusnim infekcijama koje se mogu komplicirati bakterijskim superinfekcijama, a taj se začarani krug može prekinuti prepoznavanjem anemije, korekcijom prehrane i uvođenjem peroralnog pripravka željeza. Uz te mjere nekoliko tjedana pauze od pohađanja kolektiva u tom slučaju može pomoći oporavku organizma.
U prve tri godine dešava se izuzetno intenzivan rast i razvoj mozga tijekom kojeg dolazi do utrostručenja volumena koji do 3. godine dostiže čak 85% volumena odraslog mozga.
Željezo je jedan od minerala koji je uključen u procese rasta i sazrijevanja mozga, konkretno sudjeluje u samom stvaranju i rastu neurona, u procesu njihovog povezivanja, a važnu ulogu ima i u procesu mijelinizacije, koja se postepeno dovršava krajem druge godine života.
Sve navedeno upućuje na to da je dostupnost željeza tijekom trudnoće i prvih godina života ključna za optimalni neurorazvoj djeteta, od razvoja motorike, govora, pa do procesa učenja, koncentracije i pamćenja.
Mnogobrojne studije konzistentno ukazuju na povezanost između sideropenične anemije u dojenačkoj dobi i dugotrajnih loših kognitivnih i bihevioralnih ishoda u djece.
Osim u slučajevima akutnog gubitka krvi i uništavanja eritrocita u sklopu hemolitičke anemije, sideropenična anemija se najčešće razvija postepeno i vrlo podmuklo.
Simptomi sideropenije mogu varirati od djeteta do djeteta, a najčešće se javljaju:
Kod teške dugotrajne anemije može se naći:
Ako je sideropenija praćena drugim nutritivnim nedostatcima, prije svega vitamina B12 i B9, kao što je npr. slučaj kod loše isplanirane vegeterijanske ili veganske prehrane majke koja doji i/ili samog djeteta, moguće je uočiti sljedeće:
Prvi korak u prevenciji anemije kod novorođenčeta je prehrana majke u trudnoći. Izuzetno je važno da majka tijekom trudnoće jede raznoliku hranu s posebnim naglaskom na hranu bogatu željezom kako bi se omogućio pravilan razvoj mozga djeteta i smanjila šansa da ono razvije anemiju.
Zadnjih godina imamo sve više dokaza da odgođeno podvezivanje pupkovine, jedna je od preporučenih strategija za smanjenje rizika od razvoja anemije u dojenčadi.
Europsko društvo za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPGHAN) ne preporuča rutinsko davanje željeza zdravoj dojenčadi normalne porođajne težine.
Tek novorođenčad pod rizikom za razvoj anemije (niska porođajna težina i prijevremeno rođenje, blizanačka trudnoća i dr.) imaju niže zalihe željeza te prema smjernicama prima profilaktičku terapiju anemije u obliku oralne otopine ili kapi željeza.
Dojena djeca su pod posebnim rizikom od razvoja sideropenične anemije od 6. mjeseca života, jer su im zbog intenzivnog rasta potrebe za željezom velike, a majčino ih mlijeko tada više ne može zadovoljiti.
Za svu je dojenčad stoga od iznimne važnosti da u dohrani od samog početka dobiva namirnice koje su bogate željezom, a to su prije svega crveno meso, iznutrice, perad i riba, kao najbolji izvor željeza životinjskog porijekla, hemskog željeza koje se najlakše apsorbira.
Uz životinjske izvore željeza, vrijedni su i biljni izvori željeza (nehemsko željezo) koje postepeno također treba uvrstiti u prehranu do prve godine, a to su:
Istovremena konzumacija hrane bogate vitaminom C poboljšava apsorpciju željeza iz nehemskih izvora.
Apsorpcija željeza iz namirnica koje su umjetno obogaćene željezom (npr. obogaćene rižine pahuljice) je nepredvidiva, a uz postoje indicije da većina tog željeza koje se uopće ne apsorbira remeti zdravi sastav mikrobiote crijeva.
Nakon dojenačke dobi prevencija anemije uključuje raznovrsnu prehranu uz pažnju da dijete ne pije više od 500 mL kravljeg mlijeka na dan, budući da ono smanjuje apsorpciju željeza.
U kliničkoj praksi sideropenična anemija se realtivno jednostavno dijagnosticira iz nalaza crvene krvne slike, u kojoj se nađe snižena razina hemoglobina (Hb) i feritina.
Anemija se u djece je definirana sljedećim razinama hemoglobina:
Osim sniženih razina hemoglobina kod sideropenične anemije, ovisno o njenom trajanju i težini, možemo naći i druga pridružena laboratorijska odstupanja, koja nam dodatno potvrđuju dijagnozu:
Prema smjernicama Europsko društva za pedijatrijsku gastroenterologiju, hepatologiju i prehranu (ESPHGAN), za dijagnozu sideropenične anemije kod male djece treba se koristiti kombinacija sniženog hemoglobina i feritina.
Razine feritina koje predstavljaju manjak željeza i sideropeničnu anemiju:
Ako je razina hemoglobina još uredna, a razina feritina snižena, radi se o manjku željeza, fazi koja prethodi razvoju anemije.
Razina željeza u krvi (Fe) nije pouzdan marker statusa željeza jer značajno varira u danu. Međutim, razina željeza kao i kapaciteti vezanja željeza (UIBC i TIBC), mogu nam biti od koristi prilikom određivanja vrste anemije.
Liječenje anemije uvijek ovisi o njenom uzroku. Ako se sumnja na alergijski kolitis ili neko drugo kronično krvarenje u probavnom sustavu, liječenje je etiološko uz korekcije kada je to potrebno.
Međutim, u slučaju najčešće sideropenične anemije koja je posljedica nedovoljnog unosa željeza prehranom poduzimaju se sljedeći koraci:
1. Edukacija roditelja i korekcija prehrane
2. Terapija željezom
Primjenom gore navedenih mjera očekuje brz oporavak parametara crvene krvne slike, a zadržavanjem zdravih prehrambenih navika prevenira se ponovni nastanak anemije.
