Uvod

Od deficitarnih anemija je daleko najčešća, time i najvažnija, ona uslijed nedostatka željeza. Anemija uslijed nedostatka folne kiseline se javlja iznimno, a vezana je uglavnom uz prehranu isključivo kozjim mlijekom, koje je izrazito siromašno folatima. Kozje mlijeko se još uvijek katkad primjenjuje u dojenčadi alergične na kravlje mlijeko, što, premda neopravdano s medicinskog gledišta, u praksi ponekad polučuje učinak, ali takva prehrana, ako se ne vodi računa o dodatku folne kiseline, može dovesti do teške deficitarne anemije. Anemija uslijed nedostatka željeza je najraširenija bolest dječje dobi u našem narodu, iako se posljednjih godina mnogo radi na prosvjećivanju pučanstva oko prehrane dojenčadi i djece i promoviranju dojenja, te bez obzira što je primarna pedijatrijska služba dostupna većini pučanstva. Mora se razlikovati stanje sideropenije od anemije. Sideropenija se odnosi na manjak željeza u organizmu, koji uključuje i zalihe željeza u mišićima i jetri, dok se anemija odnosi na onaj dio manjka željeza isključivo u hemoglobinu. Raspon težine anemije je različit, tako da kod sve zahvaćene djece dijagnoza nije niti postavljena, ali gruba procjena prema slučajevima bolnički liječene djece je da svako 3. do 5. dijete (20 - 30 %) ima neki stupanj anemije. Sideropenija je, naravno, još češća. Za usporedbu, učestalost anemije u zemljama u razvoju doseže i 80%, a u razvijenim zemljama kreće se oko 12%. Povremeno se susreću tako duboke sideropenične anemije koje zahtijevaju transfuzijsko liječenje. Može se reći da je to najraširenija bolest djece u svijetu.

Uloga željeza u organizmu

Željezo je element koji je neophodan ljudskom organizmu i ima velik utjecaj na zdravlje. U tijelu se nalazi u više oblika, sastavni je dio mnogih enzima, sudjeluje u metabolizmu svih živih stanica, a u najvećem postotku se nalazi u crvenim krvnim stanicama, kao dio hemoglobina, najvažnijeg spoja koji veže i prenosi kisik. To je ujedno i najvažnija uloga željeza u organizmu. Njegova normalna apsorpcija i koncentracija je važna i za održavanje ravnoteže apsorpcije svih metala i elemenata u tragovima, jer oni sa željezom i međusobno čine stabilnu dinamičku ravnotežu.

Potrebe za željezom

Organizam prima željezo, osim prije rođenja, isključivo izvana, hranom ili farmakološkim pripravkom. Ono se ugrađuje u hemoglobin i enzime, te pohranjuje u mišićima i jetri, gdje su sadržane zalihe željeza. Ne izlučuje se iz organizma osim neznatno stolicom, a do gubitka dolazi jedino krvarenjima. Žene su, stoga, obzirom na mjesečna krvarenja i porode podložne anemiji, ako gubitke ne prati odgovarajući unos. Tijekom života potrebe za željezom se mijenjaju, ovisno o brzini rasta, odnosno o posebnim stanjima. Tako dojenački period i period pubertetskog rasta u zdrave djece zahtijevaju najveći unos željeza, a povećane potrebe imaju djevojke i žene u generativnom periodu, naročito u stanjima trudnoće i dojenja. Dječaci nakon završetka rasta i muškarci kasnije u životu nemaju povećanu potrebu za željezom ako su zdravi, jer su gubici iz organizma minimalni i zanemarivi, tako da normalna prehrana potpuno zadovoljava sve potrebe. U stanjima povećane potrebe često je potrebno željezo dodati i u obliku farmakološkog pripravka.

Izvori željeza i što dovodi do nedostatka

Najčešći uzrok sideropenije je nedovoljan unos željeza hranom.

Organizam željezo može uzeti iz hrane ili u obliku farmakološkog pripravka. Novorođenče zalihu željeza dobiva od majke. U zdrave novorođenčadi, nakon normalnog trajanja trudnoće, zalihe dostaju za normalan rast i razvoj do 5.ili 6. mjeseca života (ovisno o brzini povećanja tjelesne mase), a nakon toga je nužno započeti unos željeza hranom. U majčinom mlijeku je sadržaj željeza oskudan, ali je njegova iskoristivost maksimalna. U slučaju da je dijete hranjeno adaptiranim mlijekom, ono namijenjeno djeci od 6. mjeseca obogaćeno je željezom. U obaveznoj dohrani koja započinje navršenim 6. mjesecom života mora biti zelenog lisnatog povrća i mesa, dakle namirnica koje sadržavaju željezo. Željezo se iz svih vrsta mesa (crveno meso, perad i riba) u obliku hem-željeza značajno bolje resorbira od ne-hem željeza koje se nalazi u biljnim izvorima. Kasnije u djetinjstvu, kao i u životu odraslog čovjeka, hranidbeni izvori željeza ostaju meso, naročito iznutrice, zeleno i crveno, a pogotovo crno bobičasto voće i povrće.

Najčešći uzrok sideropenije je nedovoljan unos željeza hranom. Postavlja se pitanje kako dijete koje "jede sve", prethodno je dojeno, a rođeno je terminski, može uopće imati anemiju uslijed nedostatka željeza? Uzroka može biti više. Prvo je stupanj anemije majke. Ako žena koja zatrudni ima smanjenu zalihu željeza u organizmu (npr.boluje od anemije, česte trudnoće u kratkom razmaku), neće moći udovoljiti potrebama djeteta koje nosi i ono će se roditi sa smanjenim zalihama, tako da daljnji prirodni unos hranom prema preporukama neće moći nadoknaditi već stečeni manjak.

Drugi je razlog u izboru namirnica i njihovoj kombinaciji. Naime, neke namirnice premda imaju visok sadržaj željeza (npr. špinat), imaju nisku iskoristivost željeza jer sadržavaju druge tvari koje smanjuju apsorpciju željeza (npr. fitati). Nadalje, hrana bogata biljnim vlaknima također smanjuje apsorpciju željeza (npr. žitarice). C vitamin iz hrane ili napitaka pomaže apsorpciju željeza, dok ga npr. mlijeko smanjuje. Treba uzeti u obzir i količinu hrane bogate željezom koju dijete može uzeti dnevno. Zeleno lisnato povrće ima visok sadržaj željeza, ali količina povrća koja bi zadovoljila dnevnu potrebu za željezom znatno premašuje mogućnost koju dojenče ili malo dijete može pojesti, za razliku od mesa ili ribe koje potrebnu količnu željeza sadržava u znatno manjoj ukupnoj količini. Znači, mora se voditi računa o izboru hrane (preferira se meso) i kombinaciji s namirnicama koje pospješuju apsorpciju željeza (npr. uz mesno-povrtni obrok piti voćni sok), a treba izbjegavati kombinacije mesa ili povrća sa žitaricama ili mlijekom. Kravlje mlijeko, razrijeđeno ili ne, nije dobar izvor mlijeka za dojenče do l. godine života. Dokazano je da djeca koja piju kravlje mlijeko unutar prvih 12 mjeseci života redovito imaju oskudno, ali trajno krvarenje iz probavnog trakta koje polagano dovodi do gubitka željeza. Tako izbor mlijeka za dojenče svakako ostaje ili majčino mlijeko ili adaptirano kravlje mlijeko koje je u drugoj polovici prve godine obogaćeno željezom.

Simptomi i posljedice anemije

Bljedilo je najupadniji znak anemije, premda dio djece koja djeluju vrlo prozračno i blijedo nije anemičan, već se radi o izrazito svjetloputoj djeci, tako da taj znak nije pouzdan. Anemična djeca često slabo jedu, nervozna su, umorna, osjetljiva na hladnoću. Mogu se javiti promjene na noktima ili kosi u vidu lomljivosti i bjelkaste ispruganosti, mrlje na jeziku. Anemija uslijed manjka željeza dovodi do slabije apsorpcije i drugih minerala i elemenata u tragovima, tako da združeno djelovanje rezultira u povećanoj osjetjivosti na infekcije (vrlo često obolijevaju od lakših oblika uglavnom respiratornih infekcija), promjena na crijevima koje uzrokuju smanjenu iskoristivost svih hranjivih sastojaka, a može nastati i zaostatak u rastu. Posljedice anemije koje nisu odmah uočljive i koje se ne povezuju s anemijom kad se eventualno i primijete, su blagi zaostatak u motoričkom razvoju, promjene na psihičkom planu u vidu hiperaktivnosti, nezadovoljstva i smetnji ponašanja, a na inetektualnom planu u vidu slabijih rezultata na testovima inteligencije u odnosu na djecu iste dobi koja nisu anemična. Nije sasvim sigurno je li oporavak tih funkcija moguć u potpunosti i nakon izlječenja anemije.

Koja su djeca ugrožena od anemije?

Dijete rođeno od majke koja boluje od anemije rađa se s manjom zalihom željeza. Nadalje, ono rođeno iz blizanačke ili višeplodne trudnoće ima također manju zalihu željeza, kao i dijete rođeno prije termina. Plod najviše željeza od majke uzima u posljednjem mjesecu trudnoće, a iz dobivenih zaliha dojenče crpi željezo za izgradnju hemoglobina u prvih 4-6 mjeseci života. Nakon toga njegova tjelesna masa (kada dosegne tjelesnu težinu od oko 6 kg) zahtijeva dodatni izvor željeza, tako da je to period kada je potrebno započeti dohranu i u prehranu uključiti povrće i meso, a ako dijete nije dojeno, davati adaptirano mlijeko obogaćeno željezom. Od druge godine života do puberteta rast nije intenzivan i dovoljan je unos željeza raznovrsnom prehranom. U periodu pubertetskog rasta i dječacima i djevojčicama je potrebno više željeza, pa nerijetko, i uz dobre prehrambene navike, hrana nije dovoljan izvor željeza, naročito za djevojke. Vrlo je važno da djevojke u pubertetu imaju zadovoljavajuću opskrbu željezom zbog naglog rasta i početka mjesečnih gubitaka menstruacijom, a ujedno stvaraju zalihu u organizmu za buduću trudnoću i svoje dijete.

Što poduzeti u sprečavaju nastanka anemije?

Djevojke trebaju započeti brigu o svom zdravlju već u periodu puberteta, kada je izuzetno važno jesti raznovrsnu hranu, koja uključuje meso barem tri-četiri puta tjedno, uz dosta zelenog povrća. Za žene je, od puberteta nadalje, preporučljivo jednom godišnje uzeti kuru preparata željeza tijekom jednog do dva mjeseca, bez prethodnih kontrola krvne slike. Žene koje zatrudne dobro opskrbljene željezom, u trudnoći svejedno, zbog povećanih potreba, moraju uzimati pripravak željeza od završetka 3. mjeseca, do kraja trudnoće, i u tom slučaju je dijete prvih šest mjeseci zadovoljeno u svojim potrebama. Nakon toga treba paziti da je hranjeno adaptiranim mlijekom koje je obogaćeno željezom, te da je dohrana započeta na vrijeme, raznovrsnim povrćem i mesom. Valja voditi računa o kombinaciji hrane. U slučajevima čestih infekcija u prve tri godine života, kada je apsorpcija raspoloživog željeza iz hrane uslijed infekcije smanjena, razmotriti nadoknadu farmakološkim pripravkom. Jednako postupiti u slučaju djece koja se hrane jednoliko, odbijaju meso ili povrće, slabo jedu. U pubertetu je problem neadekvatne prehrane posebno izražen, čemu ima više uzroka. Dugotrajno izbivanje iz kuće, uzimanje obroka "na brzinu", što najčešće uključuje fast food i hranu baziranu uglavnom na tijestu, te pobuna protiv sugerirane zdrave i uravnotežene prehrane od strane roditelja.

Dijagnostika anemije

Laboratorijski parametri (hemoglobin, hematokrit, feritin) koji ukazuju na anemiju su podložni velikim oscilacijama obzirom na trenutno stanje organizma (hidriranost, prisutnost infekcije), a određivanje serumskog željeza vrlo je osjetljiva pretraga koju niz parametara može poremetiti, tako da ni u kom slučaju samostalno određivanje serumskog željeza nije pouzdan kriterij za utvrđivanje sideropenijske anemije. Potrebno je učiniti pretrage koje uključuju vrijednosti hemoglobina, hematokrita, volumena i koncentracije hemoglobina u eritrocitima (MCV,MCH,MCHC), feritina u serumu, zasićenosti trasnferina i ukupnog transferina (UIBC,TIBC), te serumskog željeza, ali treba voditi računa da se pretrage učine u stanju kada dijete nije bolesno. Može se učiniti i razmaz periferne krvi koji pokazuje anulocitozu, hipokromaziju i anizocitozu. No, u praktičnom radu je često puta dovoljno uzeti anamnestičke podatke o prehrani, učestalosti infekcija (pogotovo parazitozi!), uz vrijednosti krvne slike, da bi se uvela terapija željezom.

Dijagnosticianje sideropenije bez anemije je kompliciranije i izlazi iz okvira praktičnog rada. Kriteriji dijagnoze sideropenijske anemije su slijedeći: Hb (g/l) < 110 Hct (%) < 32 MCV (fL) < 70 MCH (pg) < 22 MCHC (mikrog/l) < 320 ser. feritin (mikrog/l) < 10 zasićenost transferina (%) < 12 kapacitet vezanja željeza (mikrog/dl) >350

Imajući u vidu period kada najranije može nastati sideropenijska anemija, uz optimalne uvjete glede trajanja trudnoće i dojenja, radi se o starosti dojenčeta od oko 8 mjeseci.

Terapija

Uputno je započeti liječenje manjim dozama jer preparat željeza može izazvati gastrointestinalne nuspojave.

Liječenje sideropenijske anemije traje nekoliko mjeseci, a provodi se preparatom soli željeza u obliku sulfata, glukonata ili fumarata. Neki preparati zahtijevaju istovremenu primjenu C vitamina koji pospješuje apsorpciju, dok se drugi daju samostalno (ovisno o valentnosti željeza). Premda je učinak na poboljšanje krvne slike vidljiv brzo (dijagnoza ex juvantibus), potrebno je produljiti liječenje radi popunjavanja smanjenih zaliha željeza u organizmu. Ukupna dnevna doza je 5 mg/kg tjelesne težine, podijeljena u 2-3 doze za dojenčad, kod predškolske djece je manja, 30-40mg/dozi, dok kod veće djece i odraslih iznosi 100-200 mg dnevno. Uputno je započeti liječenje manjim dozama i tijekom nekoliko dana doze povećavati, jer preparat željeza može izazvati gastrointestinalne nuspojave. Djelotvornost terapije se ne može povećati ili liječenje ubrzati povisivanjem doze, već duljinom trajanja terapije. Jednaka je klinička djelotvornost primjene svakodnevne terapije ili primjene iste doze svaki drugi dan. Rizične skupine dojenčadi, dakle prerano rođena djeca, djeca rođena iz višeplodnih trudnoća, bolesna novorođenčad i dojenčad (koja razvijaju anemiju uslijed infekcija, ev. krvarenja i vađenja krvi radi dijagnostičkih pretraga), zahtijevaju profilaktičku primjenu peroralnog pripravka željeza od ranih tjedana života. Profilaktička terapija preparatom željeza daje se u dozi 2 mg/kg TT, tijekom cijele prve godine.

Optimalan unos željeza za dojenčad i malu djecu je pregledno prikazan u donjoj tablici:

• u prehranu uključiti raznovrsne namirnice,
• osigurati odgovarajuću količinu C vitamina u obrocima (minimum 25 mg/obroku), naročito ako je obrok bez mesa ili ako sadržava hranu iz koje je željezo nisko iskoristivo (jaja, špinat, žitarice),
• uključiti u jelovnik meso svakodnevno,
• isključiti hranu koja umanjuje apsorpciju željeza (visok udio biljnih vlakana, crni čaj, kavu, biljne začine),
• ne davati krutu hranu u istom obroku s dojenjem,
• izbjegavati kravlje mlijeko u prvoj godini života,
• u djece rizične za sideropenijsku anemiju nastaviti mliječnom formulom obogaćenom željezom i u djece nakon prve godine.

Literatura:

1.NELSON textbook of pediatrics, ed. R.E.Behrman, Saunders Company, 1996.
2.S.J.Fairweather-Tait: Iron diorders, International seminars in pediatric gastroenterology and nutrition, vol 5. No.3, 1996.
3.Oken E. and Duggan C.: Update on micronutrients: iron and zinc, Current Opinion in Pediatrics, vol. 14 No. 3 June 2002.