Uvod

Telekardiologija obuhvaća telemedicinske usluge u području kardiologije. Pruža se putem elektroničkog prijenosa kardioloških podataka, kao što je 12 – kanalni EKG, s mjesta na kojem se nalaze pacijent i tražitelj telemedicinske usluge na mjesto na kojem se nalazi telekonzultant, liječnik - specijalist.

Telemedicina je način pružanja zdravstvene zaštite i razmjena informacija korisnih za pružanje zdravstvene zaštite na daljinu, koristeći se telekomunikacijskom tehnologijom. Putem telefona, elektronske pošte i web-kamere liječnici se svakodnevno povezuju s pacijentima i svojim kolegama, donoseći odluke o liječenju. Prenose se osnovne informacije o bolesniku, prijenos razgovora i pregleda bolesnika putem računalnih mreža, prijenos laboratorijskih nalaza, prijenos slika (rendgenske slike, ultrazvučne, magnetske rezonancije i slično) te konzultacije medicinskih stručnjaka o daljnjem liječenju bolesnika (1). Telekardiologija obuhvaća telemedicinske usluge u području kardiologije. Pruža se putem elektroničkog prijenosa kardioloških podataka, kao što je 12 – kanalni EKG, s mjesta na kojem se nalaze pacijent i tražitelj telemedicinske usluge na mjesto na kojem se nalazi telekonzultant, liječnik - specijalist. Telekardiologija jedna je od najrazvijenijih telemedicinskih disciplina i danas je nezaobilazna karika razvoja kvalitetnog medicinskog sustava utemeljenog na novim tehnologijama u brojnim razvijenim zemljama (2).

COVID-19, bolest uzrokovana virusom SARS-CoV-2, proširila se u nekoliko mjeseci cijelim svijetom. Do sada su stručnjaci najviše saznali o njenom utjecaju na pluća, no nova istraživanja pokazuju da COVID-19 može, kao i gripa i SARS, oštetiti srce, čak i u osoba koje od ranije nisu imale srčanih tegoba. Obzirom na činjenicu da su kronični kardiološki bolesnici posebna rizična skupina za COVID-19 infekcije, s visokim smrtnim ishodom (3), cilj nam je bio da u vrijeme pandemije pružimo redoviti kardiološki nadzor uz minimalno izlaganje riziku zaraze odlazeći kardiologu. To smo postigli u dogovoru s liječnicima obiteljske medicine (LOM) koristeći se telemedicinom. Svaki bolesnik kojem je bio potreban pregled kardiologa, javio bi se svojem obiteljskom liječniku. On bi uzeo iscrpnu anamnezu, status, snimio 12 kanalni EKG i sve to poslao kardiologu, koristeći se telekomunikacijskom tehnologijom. Kardiolog bi pogledao nalaze, nazvao obiteljskog liječnika i zajednički bi odlučili o daljnjem liječenju bolesnika ambulantno ili ako se radilo o akutnom stanju, bolesnik bi se uputio na bolničko liječenje.

Poseban problem za vrijeme pandemije je bio s bolesnicima s akutnim koronarnim sindromom zbog otežanog ranog prepoznavanja akutnog koronarnog sindroma. Svi ti bolesnici dovedeni su u opasnost zbog kasnog javljanja liječniku i zbog kasnog početka liječenja. A znamo da je za ishod liječenja u akutnom koronarnom sindromu i za sačuvani srčani mišić, od presudne važnosti što prije započeti terapiju od početka boli. U tom slučaju, vrijeme je jednako količini sačuvanog miokarda. Preporuka Europskog kardiološkog društva je da se bolesnici s akutnim koronarnim sindromom bez elevacije ST spojnice (NSTEMI), kao i oni s akutnim koronarnim sindromom s elevacijom ST spojnice (STEMI), u vrijeme COVID-19, liječe po do sada prihvaćenim smjernicama. Svi bolesnici sa STEMI-jem za vrijeme pandemije, neovisno o COVID-19, su se trebali podvrgnuti primarnoj koronarnoj intervenciji (PCI) te se shvatiti kao bolesnici sa sumnjom na COVID-19, dok se ne dokaže suprotno. Svi bolesnici su se trebali testirati na koronavirus. Optimalno je bilo imati posebnu angiosalu za bolesnike sa suspektnim COVID-19, što je i bilo u KBC-u Split. U slučaju da se bolesnik nije mogao u preporučenom vremenu transportirati do angiosale, trebao bi dobiti fibrinolitičku terapiju. Iste preporuke važe i za NSTEMI. Preporučuje se liječenje u skladu sa smjernicama uz testiranje pacijenata - idealno bi bilo da testiranje bude učinjeno Real Time PCR metodom (4).

Prikaz bolesnika

1. Muškarac, 45 godina. Liječi se zadnje dvije godine zbog povišenog krvnog tlaka. Adipozan. Pušač. Do sada nije kardiološki obrađivan. Javlja se telefonski (oko 7:30h) svojoj obiteljskog liječnici (LOM) zbog nereguliranog krvnog tlaka, opće slabosti i pritiska u prsima koja je započela toga jutra oko 6 sati. Obzirom na pritisak u prsima, LOM ga žurno prima, pregleda, snimi 12 kanalni EKG i proslijedi nalaz online. Na EKG-u je snimljena elevacija ST segmenta u inferolateralnim odvodima zbog čega je pacijent kolima hitne pomoći upućen na hospitalizaciju zbog žurne PCI koja je učinjena s ugradnjom DES stenta u okludiranu desnu koronarnu arteriju. Od početka boli do PCI je prošlo 3 sata.

2. Muškarac, 67 godina. Zadnjih pet godina liječi se zbog kroničnog srčanog popuštanja, u podlozi čega je koronarna bolest. Zadnju kardiološku kontrolu je imao prije 5 mjeseci. Javlja se LOM-u zbog otežanog disanja i povišene temperature do 38°C stupnjeva, zadnjih 5 dana. Nije bio u kontaktu s COVID-19 pozitivnima. Nalaz anamneze, statusa i EKG-a, LOM pošalje online kardiologu. Iz statusa: u mirovanju bolesnik je bio dispnoičan, febrilan 38°C, na plućima desno bazalno vlažni hropčići uz lijevo oslabljen šum disanja, akcija srca nepravilna, RR=165/95, cp=120/min, tjestasti edemi potkoljenica. U EKG-u: fibrilacija atrija s brzim odgovorom klijetki, fr 125/min, znaci hipertrofije i opterećenja lijeve klijetke. Nakon proslijeđenih online nalaza, dogovorili smo se o daljnjoj terapiji (dvojna diuretska terapija, beta blokator, ACE inhibitor, NOAK), te je u ambulanti LOM-a uzet uzorak krvni za KKS, CRP, K, Na, osnovne biokemijske pokazatelje. Pacijent je poslan na kućnu njegu i liječenje. Naknadno dobiveni nalaz na SARS-CoV-2 virus bio je negativan. Nalazi krvi su upućivali na akutnu bakterijsku upalu zbog čega je u terapiju dodan antibiotik cefalosporinskog reda. Uz redovitu terapiju nakon 4 dana, klinički značajno bolje (obitelj telefonski u kontaktu s LOM-om). Nakon 2 tjedna naručen na kontrolni pregled kod LOM-a Iz statusa: afebrilan, kardijalo kompenziran uz srčanu frekvenciju 75/min. Korigirana terapija uz napomenu da se “nakon Corone” javi na redoviti kardiološki pregled.

Rasprava

Telemedicina – spoj tehnologije i medicine, koji omogućuje dijagnostiku, liječenje i kontrolu pacijenata na daljinu – danas za vrijeme pandemije SARS-CoV-2 virusa, ostvaruje svoj puni potencijal za koji mnogi vjeruju da predstavlja budućnost zdravstva. Europsko društvo za prevenciju srčanožilnih bolesti, u svojim smjernicama, pozvalo je sve liječnike europskih država da se ne oslanjaju jedino na direktan kontakt s bolesnicima, već da uspostave novi kontakt koristeći telemedicinu u svim aspektima. Sada za vrijeme pandemije zbog smanjenja kontakta sciljem smanjenja širenja zaraze, više smo koristili medicinsku uslugu “na daljinu”, bilo u kontaktu s bolesnicima ili kolegama. Prije pandemije, telemedicinski se isključivo povezivalo sa srednjedalmatinskim otocima i dalmatinskom Zagorom. Na primjer, ako se sumnjalo na infarkt miokarda, umjesto hitnog transporta, na otoku bi se snimio EKG i elektroničkim putem bi ga poslali kardiologu na procjenu  hoće li ga transportirati u bolnicu ili ne. U COVID-19 vremenu, telemedicinski su se povezivali kardiolozi s kolegama iz obiteljske medicine i to uspješno, na obostrano zadovoljstvo. Iz ova dva primjera vidi se kako telemedicinsko kardiološko savjetovanje LOM-a ima značajnu ulogu u akutnim koronarnim stanjima, kada je vrijeme značajno za “spašavanje miokarda”. Prikazani prvi bolesnik koji se javio svom LOM-u zbog bolova u prsima, brzom i pravovaljanom intervencijom, stentiran je tri sata od početka boli što značajno poboljšava ishod bolesti, smanjuje dužinu trajanja hospitalizacije zbog manjeg broja komplikacija i na kraju poboljšava kvalitetu i dužinu trajanja života bolesnika (4).

U kroničnih srčanih bolesnika, LOM- u online konzultaciji s kardiologom može riješiti velik dio bolesnika bez upućivanja u bolnicu i na taj način rasteretiti preopterećene bolnice (5, 6). Na primjeru drugog prikaza bolesnika je vidljivo kako se pogoršanje kroničnog srčanog zatajivanja komplicirano lijevostranom upalom pluća, može uspješnije liječiti i u kućnim uvjetima uz praćenje LOM-a,online konzultaciju i dostupnost kardiologa u svakom trenutku.

S druge strane, telemedicinsko praćenje i savjetovanje bolesnika ne smije isključiti i/ili u potpunosti zamijeniti kardiološke preglede i obradu.

Zaključak

Telemedicinskim praćenjem i konzultacijama kardiologa i LOM-a možemo:

• osigurati brzu dostupnost kardiologa
  
  
• ograničiti rast troškova zdravstvene zaštite
  
  
• održati i poboljšati kvalitetu zdravstvene zaštite

Literatura

1. Schwamm LH, Chumbler N, Brown E, et al. Recommendations for the implementation of telehealth in cardiovascular and stroke care: a policy statement from the American Heart Association. Circulation 2017;135:e24-e44.
2. American Well. Telehealth Index: 2019 Consumer Survey. 2019. Accessed Oct. 23, 2019.
3. Pierpaolo Pellicori. At the heart of COVID-19. European Heart Journal, Volume 41, Issue 19, 14 May 2020, Pages 1830–32.
4. Serafina Valente, MD, Francesca Anselmi, MD, Matteo Cameli, MD. Acute coronary syndromes during COVID-19. European Heart Journal, ehaa457, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehaa457
5. Brahmbhatt DH, Cowie MR. Remote management of heart failure: an overview of telemonitoring technologies. Card Fail Rev 2019;5:86-92.
6. National Consortium of Telehealth Resource Centers. Telehealth Reimbursement. February 2019. Accessed Oct. 23, 2019.