Uvod

SARS-CoV-2 infekcija uzrokujući COVID-19 bolest, dosegnula je razmjere pandemije u ožujku 2020. U nedostatku cjepiva te lijekova ova pandemija je dovela do značajnog opterećenja zdravstvenog sustava. Pacijenti s COVID-19 infekcijom te pridruženim kardiovaskularnim rizičnim čimbenicima, etabliranom KVS bolesti, debljinom, starijom dobi i muškim spolom dodatno su ugroženi od razvoja težeg oblika bolesti te mortaliteta. SARS-CoV-2 ne uzrokuje samo upalu pluća s mogućim razvojem akutne respiratorne insuficijencije, već može utjecati i na cijeli kardiovaskularni sustav.

Sklonost nastanku tromba u arterijskom i/ili venskom sustavu može dovesti do AKS-a (akutnog koronarnog sindroma) ili DVT-a/PE-a(duboke venske tromboze/plućne embolije). Infekcija sa SARS-CoV-2 često dovodi i do lezije miokarda koja povećava intrahospitalnu smrtnost ovih bolesnika. U nekih bolesnika dijagnosticiran je i miokarditis s razvojem kardiogenog šoka.

Kratki podsjetnik na kronologiju događaja vezanih za COVID infekciju

Dana 31. 12. 2019. u kineskom gradu Wuhanu zabilježeno je u kratkom roku nekoliko virusnih upala pluća. Slučajevi su bili epidemiološki povezani s boravkom na gradskoj tržnici.

7. 1. 2020. kineske su vlasti službeno potvrdile otkriće novog koronavirusa povezanog s virusnim upalama pluća u gradu Wuhanu. Virus je nazvan SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) CoV-2.

11. 2. 2020. SZO (Svjetska zdravstvena organizacija) je bolest uzrokovanu novim korona virusom imenovao Coronavirus disease 2019 COVID-19.

11. 3. 2020. SZO je proglasio COVID-19 pandemiju.

Ministarstvo zdravstva RH i nadležne službe su od početka pratile navedene vijesti i događaje te su donijele niz odluka sukladno stanju epidemiološke situacije u inozemstvu.

25. 2. 2020. Nacionalni krizni stožer obavijestio je da je u RH potvrđen prvi

slučaj bolesti COVID -19.

11. 3. 2020., nakon cijelog niza prethodnih mjera, Ministarstvo zdravstva je na prijedlog Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo donijelo odluku o proglašenju epidemije bolesti COVID-19 u RH.

Isti dan je donesena odluka nadležnog ministarstva o mjerama mobilizacije, organizacije, raspodjele rada i radnog vremena, promjene mjesta i uvjeta rada

zdravstvenih ustanova i njihovih radnika kao i privatnih zdravstvenih radnika u mreži te korištenja medicinsko-tehničkih sredstava.

Nakon odluke nadležnog ministarstva došlo je do reorganizacije načina rada i u OB Šibenik, a u svrhu dijagnosticiranja i liječenja “COVID pacijenata”, ne COVID hitnih stanja te zaštite bolničkog osoblja i drugih bolesnika od moguće COVID infekcije.

S obzirom na novonastalu situaciju, kardiolozima u OB Šibenik postavljeni su brojni upiti o daljnjem postupanju i načinu liječenja hitnih stanja u kardiologiji bez obzira na “COVID status” među kojima značajno mjesto zauzimaju STEMI i NSTEMI AKS.

U svrhu lakšeg snalaženja u ovoj situaciji i daljnjeg liječenja bolesnika sa STEMI /NSTEMI infarktom, služba u našoj bolnici je napisala navedene naputke. Oni su na razini PREPORUKA izdanih u datom trenutku ovisne o lokalnim uvjetima, a podložne su promjeni ovisno o daljnjoj situaciji u skladu s organizacijom zdravstvene službe u našoj bolnici i novim saznanjima o bolesti.

Postavljanje dijagnoze akutnog koronarnog sindroma

Dijagnoza AKS-a u novonastalim uvjetima COVID-19 pandemije otežana je ne samo opterećenjem i reorganizacijom zdravstvenog sustava nego i činjenicom da se mora voditi računa o sigurnosti zdravstvenog osoblja i drugih neinficiranih bolesnika već i samom kliničkom prezentacijom teže oboljelih COVID bolesnika.

Oni se često uslijed upale pluća i hipoksije prezentiraju s boli u prsima i/ili zaduhom što može ukazivati na dijagnozu AKS-a. Mogu razviti i sindrom sepse, ARDS (češće kod starijih od 65 godina, uz prisustvo komorbiditeta npr. hipertenzije i dijabetesa, KOBP-a, kronične renalne isuficijencije), miokarditisa, kardiogenog šoka…

Sva navedena stanja teže bolesnih COVID-19 pacijenata dovode do porasta Trop I, CRP, D-dimera, LDH vrijednosti zbog čega rezultate ovih laboratorijskih nalaza kao i uvijek moramo pažljivo interpretirati u sklopu kliničke slike i preegzistentnih bolesti i stanja. Ove činjenice dodatno otežavaju dijagnozu AKS-a.

Pri pomoći za postavljanje dijagnoze AKS-a te daljnjem načinu liječenja u COVID pacijenata služimo se:

EKG zapisom čiji dijagnostički kriteriji poput lezije, ishemije i nekroze se ne razlikuju u COVID-19 bolesnika u odnosu na opću populaciju.

Biomarkeri (Nešto šire u ovom članku o njima i van konteksta isključivo AKS-a s obzirom na činjenicu da nam dolaze brojni upiti o indikaciji za vađenje i interpretaciju biomarkera.)

*Porast vrijednosti Trop Iosjetljivog biljega lezije kardiomiocita kao i porast NT pro-BNP uslijed hemodinamskog stresa čest su nalaz u teže oboljelih COVID-19 pacijenata s upalom pluća, razvijenim ARDS-om, sepsom ili šokom. Rezultat su preegzistentnih bolesti i/ili akutnog odgovora na SARS-CoV-2 infekciju.

Umjeren porast Trop I (< 2 ─ 3x više od gornje granice normale) u teže oboljelih COVID-19 bolesnika, uz odsustvo boli u prsima i/ili EKG ishemijskih promjena ne zahtijeva daljnji algoritam liječenja kao da se radi o tipu I infarkta miokarda.

Kod značajno povišenih vrijednost Trop I (> 5x od gornje granice normale), a u odsustvu boli u prsima i/ili EKG promjena, pneumonije uz razvijenu hipoksiju, sindroma sepse, ARDS ili šoka diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir dijagnoza tip I infarkta miokarda. Tada nam u postavljanju dijagnoze kod ovih bolesnika može pomoći ehokardiografija uz krevet bolesnika (FOCUS ECHO) uvijek imajući u vidu, s obzirom na rizik za zdravstveno osoblje, hoće li rezultat ehokardiografije utjecati na algoritam liječenja COVID-19 bolesnika.

Kod blažih kliničkih oblika infekcije SARS-CoV-2, vrijednosti i interpretacija nalaza Trop I uz kliničku sliku bi trebala biti jednoznačna kao i kod ne COVID bolesnika.

*BNP/NT-proBNP kao kvantitativni biomarker hemodinamskog stresa često je povišen uslijed preegzitentnih bolesti i/ili akutnog hemodinamskog stresa miocita (osobito desne klijetke) u teže oboljelih COVID-19 bolesnika. U slučaju postavljene kliničke sumnje da se radi o porastu istih uslijed snižene sistoličke funkcije LK-a, trebamo se koristiti FOCUS ehokardiografijom uz nužan oprez pri

postavljanju indikacije za pretragu.

Kod blažih kliničkih oblika infekcije SARS-CoV-2 vrijednosti, interpretacija nalazaBNP/NT-proBNP uz kliničku sliku trebala bi biti jednoznačna kao i kod ne COVID bolesnika.

*D-dimer test (kao rezultat razgradnje fibrinskog ugruška, odnosno fibrinolize) kao i druge testove koagulacije (APTV, PV, fibrinogen) indicirano je odrađivati kod COVID-19 bolesnika osobito sa stajališta jedne od postavljenih hipoteza, da je uzrok lezije miocita neprimjerna aktivacija koagulacijske kaskade ili poremećaj fibrinolize. D-dimer test trebamo interpretirati u sklopu kliničke slike umjereno/teže oboljelih COVID-19 pacijenata. Često je povišen kod akutnog tromboembolijskog događaja, ali i kod svih stanja koja potiču stvaranje/razgradnju fibrinskog ugruška kao npr. sepsa, ARDS, DIK te nije specifičan za dijagnozu tromboembolijskog događaja. Blagi porast vrijednost istog (< 1000 ng/mL) ne upućuje da se radi o akutnom tromboembolijskom događaju osobito kod starijih te bolesnika s kroničnom bubrežnom insuficijencijom.

Osim pri pomoći za postavljanjenje dijagnoze, povišene vrijednosti Trop I, D-dimera i NT-proBNP-a često imaju i prognostičko značenje. Razina povišenih vrijednosti istih dobro korelira s težinom kliničke slike i intrahospitalnom smrtnošću. O upotrebi istih zbog praćenja prognoze još se vode debate.

Za sada prevladava stav da upotreba istih zbog isključivo prognostičkog praćenja nije indicirana.

*Ehokardiografija kao dijagnostička metoda, u kojoj zbog bliskog kontakta liječnika s bolesnikom postoji vrlo velik rizik od infekcije, indicirana je u strogo određenim situacijama koje mogu utjecati na algoritam liječenja pacijenata.

Ehokardiografski pregled bi za sada trebao indicirati isključivo kardiolog uz prethodni dogovor s ostalim kolegama te uz provođenje mjera zaštite propisanih od epidemiologa ovisno o COVID-19 statusu pacijenta.

Kod COVID-19 pacijenata treba primijeniti FOCUS ECHO, a rezultat pretrage treba bez dodatnog standardnog protokola odgovoriti na postavljeno kliničko pitanje.

Sve što je prethodno navedeno još u većoj mjeri vrijedi za postavljanje indikacije za TEE jer je tu mogućnost infekcije još veća.

*Angio CT koronarografija (naša bolnica je nažalost ne posjeduje) pokazala se u većini slučajeva izuzetno korisnom dijagnostičkom metodom u dijagnosticiranju AKS/NSTEMI infarkta te omogućuje brzu trijažu pacijenata u uvjetima COVID-19 pandemije. Radi se isključivo u KBC Split po postavljenoj indikaciji od strane kardiologa uz prethodni dogovor.

Diferencijalna dijagnoza

U COVID-19 bolesnika simptomi (kao što su zaduha, bol u prsima, hipotenzija, šok), osim bolestima kardiovaskularnog sustava, mogu biti uzrokovane i drugim stanjima.

Nalaz Top I treba interpretirati s oprezom te uvijek u sklopu kliničke slike i mogućeg uzroka porasta istog, uzrokovanih drugim stanjima.

Ukoliko se postavi klinička sumnja da se radi o simptomima koji su uzrokovani bolestima kardiovaskularnog sustava nekoliko entiteta dolazi u obzir: AKS (STEMI/NSTEMI), akutna srčana insuficijencija, neke vrste aritmija, akutni tromboembolijski incident ili kardiogeni šok.

STEMI pacijent u uvjetima COVID-19 pandemije

COVID pandemija ne mijenja reperfuzijsku strategiju sukladno postojećim smjernicama. Ona je indicirana u svakog pa i COVID-19 bolesnika (osobito asimptomatskog ili lakše bolesnog) ukoliko je od početka boli prošlo manje od 12 sati, a u EKG–u se verificiraju promjene koje ukazuju na STEMI infarkt.

Ciljevi reperfuzijske strategije i u uvjetima COVID pandemije ostaju isti sukladno postojećim smjernicama (maksimalno vrijeme od postavljanja dijagnoze STEMI do vremena reperfuzije ne bi trebalo biti duže od 120 minuta).

Primarni PCI ostaje metoda prvog izbora, ali, ukoliko se iz bilo kojeg razloga u uvjetima pandemije ne može postići ciljano reperfuzijsko vrijeme, a fibrinoliza nije kontraindicirana, onda ona postaje metoda prvog izbora.

Svakom bolesniku sa STEMI infarktom treba dodatno uzeti kliničku ili epidemiološku anamnezu koja bi ukazivala na moguću COVID-19 bolest.

Algoritam predloženog liječenja STEMI bolesnika prikazan je na slici u nastavku.

NSTEMI AKS u uvjetima COVID-19 pandemije

Liječenje pacijenata s NSTEMI treba biti vođeno stratifikacijom rizika. Pacijenti se prema Europskom kardiološkom društvu kategoriziraju u 4 skupine: vrlo visok, visok, srednji te nizak rizik što je prikazano na slici u nastavku.

Kod pacijenata s intermedijalnim i niskim rizikom trebaju se razmotriti i alternativne dijagnoze osim T1M1 (koje uzrokuju porast Trop I) kao što su T2M1, oštećenje miokarda od respiratornog distresa, sepse, multiorganskog zatajivanja ili Takotsubo.

Ukoliko je bilo koja druga dijagnoza mogući uzrok porasta Trop I, treba se voditi neinvazivnom strategijom dijagnostike i liječenja, u prvom redu angio CT koronarografijom (koju nažalost naša bolnica ne posjeduje), ali i ergometrijom te UZV-om srca.

ZAKLJUČAK (moje osobno promišljanje)

Ne postoji značajno područje ljudskog života koje ova epidemija nije duboko pogodila. Ona je kao i ratovi, prirodne katastrofe na jedan način i “zrcalo društva”

te nam otkriva kakve moralne odnose imamo prema sebi i zajednici. Ona je pokazala i dobru, humanu stranu čovječanstva. Pokazala je i da smo kao ljudska  bića jednako ranjivi te da se moramo brinuti o zaštiti zdravlja sebe, drugih kao i cijelog planeta Zemlje.

Potrebni su novi, dodatni napori u pronalaženju optimalne organizacije zdravstvenog sustava te liječenja pacijenata u vremenu COVID-19 pandemije kao i u “novom normalnom” vremenu koje nam sada slijedi.

Zaključak

Ne postoji značajno područje ljudskog života koje ova epidemija nije duboko pogodila. Ona je kao i ratovi, prirodne katastrofe na jedan način i “zrcalo društva” te nam otkriva kakve moralne odnose imamo prema sebi i zajednici. Ona je pokazala i dobru, humanu stranu čovječanstva. Pokazala je i da smo kao ljudska  bića jednako ranjivi te da se moramo brinuti o zaštiti zdravlja sebe, drugih kao i cijelog planeta Zemlje.

Potrebni su novi, dodatni napori u pronalaženju optimalne organizacije zdravstvenog sustava te liječenja pacijenata u vremenu COVID-19 pandemije kao i u “novom normalnom” vremenu koje nam sada slijedi.

Literatura

1. Hrvatski Zavod za javno zdravstvo, službene stranice
2. Nastavni Zavod za javno zdravstvo Dr. Andrija Štampar, službene stranice
3. Ministrastvo zdravstva Republike Hrvatske, službene stranice
4. Europsko kardiološko društvo 2020: Smjernice za dijagnozu i liječenje KVS bolesti u vrijeme COVID pandemije.
5. Cardilogia Croatica 2020; 15(5-6):96
6. ESC Guidance for the Diagnosis and Management of CV Disease during the COVID-19 Pandemic. Dostupno na: https://www.escardio.org/Education/COVID-19-and-Cardiology/ESC-COVID-19-Guidance