Uvod

Dijabetes je kronična metabolička bolest progresivnog tijeka koju karakterizira povišena razina glukoze u krvi. Cilj dobre regulacije dijabetesa je prevencija kroničnih komplikacija bolesti koje značajno narušavaju kvalitetu života pa i sam život naših bolesnika. Dobra regulacija dijabetesa podrazumijeva postizanje ciljne vrijednosti HgbA1c ( koju određujemo za svakog ponaosob), uz minimalni rizik za hipoglikemiju, bez dobivanja na tjelesnoj masi i sa što manje varijabilnosti glukoze u krvi.
Prije šest mjeseci nitko nije znao za COVID-19, a danas se neprestano o tome razgovara i piše. 11.03.2020., Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je globalnu pandemiju, a bolest se proširila na više zemalja širom svijeta.
COVID-19 je bolest uzrokovana virusom SARS-CoV 2. Ovaj virus je novi koronavirus koji se pojavio krajem 2019.g. u Kini. To je jednolančani RNK koronavirus koji sadrži 29 903 nukleotida. Prenosi se sekretom dišnih putova, kapljično ili indirektno dodirom zagađenih površina, rukovanjem, nakon dodirivanja očiju, nosa, usta…. Koronavirusi su velika grupa virusa, prvi put izolirani kod ljudi sredinom 60-ih g. prošlog stoljeća. Većinom uzrokuju infekcije dišnih puteva ili probavnog trakta, koje se manifestiraju od blagih upala poput prehlade do teških upala pluća. Za većinu korona virusa domaćini su životinje, te su zoonoze koje se sa životinja prenose na ljude. 80% inficiranih sa SARS-CoV 2 imaju blagu kliničku sliku, dok 20-25% laboratorijski potvrđenih slučajeva ima tešku kliničku sliku praćenu upalom pluća, a oko 5% oboljelih razvije ARDS (akutni respiratorni distres sindrom), septički šok i multiorgansko zatajenje s fatalnim ishodom. Procjena smrtnosti je oko 3%. Infekciju primarno karakterizira vrućica, suhi kašalj, umor i kratak dah.

Dijabetes i rizik za COVID-19

Neki smatraju kako osobe s dijabetesom imaju veći ukupni rizik za infekciju što je posljedica multiplih poremećaja urođenog imuniteta.
Imaju li ljudi s dijabetesom veću osjetljivost za SARS-Cov 2, trenutno je nepoznato, ali postoji percepcija kako je rizik za infekciju veći, a rizik za razvoj težeg oblika bolesti apsolutan.
Prema nekim istraživanjima smatra se da je rizik za infekciju bolesnika s dijabetesom jednak riziku u općoj populaciji, no bolesnici s dijabetesom koji su inficirani sa SARS-Cov2 definitivno imaju veći rizik za razvoj težeg oblika bolesti. Rizik za bolesnike s tipom 1 i tipom 2 šećerne bolesti je jednak. Što je u potpunosti točno za sada ne znamo, a vjerojatno ćemo više znati kroz neko vrijeme. 

Do sada dio objavljene literature sugerira kako osobe oboljele od šećerne bolesti, posebno stariji od 65 godina i oni koji imaju lošu regulaciju glikemije, imaju povećan rizik od nekih infekcija i često mogu imati lošije ishode. Također znamo da svaka akutna bolest uzrokuje pogoršanje regulacije šećerne bolesti.
Prema riječima dr. Muccioli „Dobra kontrola šećera u krvi kod osoba s dijabetesom poželjan je cilj. Trenutno je to itekako poželjno kako bi se prevenirale određene infekcije i osigurao normalan obrambeni mehanizam kao odgovor na infekciju.“
Iskustva iz drugih zemalja koje je poharala epidemija COVID-19 pokazala su kako infekcija teže pogađa osobe oboljele od dijabetesa koji nemaju dobro kontroliranu bolest. Zato je iznimno važno imati dostupne savjete dijabetologa koji će pomoći zadržati vrijednosti šećera pod kontrolom.
Hiperglikemija, za koju se zna da potencira kroničnu upalu, smatra se jednim od uzroka veće sklonosti bolesnika s dijabetesom za infekciju. Ta upala odgovorna je za sve kronične komplikacije koje vežemo uz dijabetes. Ona može djelovati na akutni imunološki odgovor i modulirati ga. Poznato je i da rezistencija na inzulin potiče kroničnu upalu niskog stupnja, što slabi imunološki sustav zbog stalnog stanja pripravnosti. Sve gore navedeno bi dijelom objasnilo lošiju prognozu bolesti kod bolesnika s loše reguliranim dijabetesom koja je zamijećena svugdje u svijetu.
Najnoviji podaci ukazuju kako među oboljelima od COVID-19 koji se liječe u jedinicama intezivne skrbi, čak 32 %  njih ima dijabetes, a u hospitaliziranih koji nisu u jedinicama intenzivne skrbi, njih 24 %.. Procjenjuje se da oboljeli od dijabetesa imaju gotovo pet puta veći rizik smrti od COVID-19.
Ne treba zaboraviti da su u oboljelih od COVID-19 s dijabetesom, često prisutni i dodatni čimbenici rizika poput debljine i srčane bolesti.
Kako piše Dianovo, prva velika studija na 1590 oboljelih od COVID-19 koja je povezala ranije bolesti zaraženih koronavirusom s teškim ishodima (smrt, spašavanje života na intenzivnoj njezi, priključenje na respirator), pokazala je kako ljudi s jednom ranijom bolešću (kardiovaskularne bolesti, dijabetes, hepatitis B, kronična bolest bubrega, karcinom…) imaju 79 posto viši rizik za neki od najtežih ishoda. Rizik je još veći kod zaraženih koji imaju dvije kombinirane ranije bolesti. Oni imaju čak 2,5 puta veću šansu da im se život mora spašavati na intenzivnoj njezi, pomoću respiratora, a isto toliko imaju veću šansu za smrtnim ishodom.
S obzirom kako je dijabetes bolest koja sa sobom vuče druge zdravstvene komplikacije, velik broj dijabetičara ima izrazito visok rizik najgorih ishoda u slučaju zaraze s SARS-Cov 2 virusom.
Najnoviji rezultati velikog istraživanja u Velikoj Britaniji, objavljeni u medRxiv, analizirali su 5683 smrti u bolnicama u Velikoj Britaniji koje su pripisane COVID-19. Isti su pokazali da je daleko najveći faktor rizika za smrt od COVID-19 starost. Drugi najveći faktor rizika je spol (žene svih dobnih skupina su imale upola manju smrtnost od muškaraca). Debljina je iznimno veliki faktor rizika i kod onih jako debelih (ITM > 40 kg/m2) ima veći utjecaj od spola. Dijabetes, posebice nekontroliran, značajan je faktor rizika, no bitno manji od dobi, a kako je većina naših bolesnika s tipom dva i pretila, rizik se povećava. Hipertenzija, ako je dobro regulirana, nije se u ovoj analizi pokazala faktorom rizika. Od svih drugih bolesti, jedino transplantirani bolesnici imali su značajno velik rizik. Sve ostalo (tumori, upalne bolesti, autoimune bolest) je osobe stavljalo u kategoriju rizika zdrave osobe koja je starija nekoliko godina.

Pravila za dane bolesti

U slučaju da dođe do infekcije bolesnika s dijabetesom sa SARS-CoV2 koja ne zahtjeva hospitalizaciju, potrebno je bolesniku osigurati dovoljnu količinu lijekova i hrane te imati blisku osobu koja može pomoći u opskrbi. Idealno je da se svaki bolesnik podsjeti „Pravila za dane bolesti“ (engl. Sick-day rules), a ukoliko postoje nesigurnosti da kontaktira svog liječnika. Bolesnici s dijabetesom moraju paziti na sebe, znajući kako promjene u načinu života, stres i bolesti mogu utjecati na razinu glukoze. Važno je imati na umu razinu glukoze, da nadziru i prilagode terapiju prema potrebi kako bi glikemija ostala u normalnom rasponu.

 

Pravila za dane bolesti (engl. “Sick day rules”):

S (sugar): provjeravati glikemiju svakih 2 do 3 sata ili češće i korigirati hiperglikemiju
I (insulin): uvijek nastaviti primjenjivati inzulin unatoč bolesti kako bi se izbjegla dijabetička ketoacidoza, vjerojatno će biti potrebne veće doze inzulina nego uobičajeno
C (carbs): osigurati unos ugljikohidrata i piti dosta tekućine (od 30 do 100 mL/sat). Ako je glikemija visoka, piti tekućinu bez ugljikohidrata, a ako je glikemija niska, piti tekućinu s ugljikohidratima
K (ketones): provjeravati ketone u krvi ili urinu svaka 4 sata. Uzeti brzodjelujući inzulin ukoliko su ketoni prisutni. Piti puno vode kako bi se ketoni izlučili iz organizma

Zaključak

Sve u svemu, ovo su neka zapažanja vezana uz dijabetes i za sada nama potpuno novu bolest uzrokovanu SARS CoV 2 virusom.. Puno više vrijednih podataka imati ćemo sigurno za nekoliko mjeseci. Mislim da bolesnici s dijabetesom pripadaju vulnerabilnoj skupini za ovu bolest, kao i za većinu drugih bolesti. Sigurno je da oboljeli od COVID 19, koji imaju dijabetes, razvijaju teži oblik bolesti. Ono što je bitno upamtiti: savjetujmo naše bolesnike da vode računa o svojoj glikemiji, krvnom tlaku, tjelesnoj težini i samokontroli u smislu minimaliziranja kontakata koji nisu neophodni. Budimo im maksimalno dostupni za savjete i pomoć u korekciji terapije. U ovo vrijeme kako nama, tako i njima, otvaraju se brojna pitanja. Pomozimo koliko možemo.

Literatura

1. Wang W, Lu j, Gu W, Zhang Y,  Liu J, Ning G. Care for diabetes with COVID-19: Advice from China. Journal of Diabetes. 2020;1–3.
2. Guo W, Li M, Dong Y, et al. Diabetesis a risk factor for the progression and prognosis of COVID-19. Diabetes Metab Res Rev. 2020;e3319
3. Fadini, G.P., Morieri, M.L., Longato, E. et al. Prevalence and impact of diabetes among people infected with SARS-CoV-2. J Endocrinol Invest 43, 867–869 (2020).
4. Ma, R. C. W, Holt, R. I. G. COVID-19 and diabetes. Diabet. Med. 37, 723-725 (2020).
5. Khawaja A. P, Warwick A. N, Hysi P. G, Kastner A, Dick A, Khaw P. T, Tufail A, Foster P. J, Khaw K-T. Associations with covid-19 hospitalisation amongst 406,793 adults: the UK Biobank prospective cohort study. medRxiv 2020.05.06.2009295
6. Drljača G. COVID-19: Najviši rizik od najgoreg ishoda imaju stariji dijabetičari s komplikacijama.07.03.2020. https://dianovo.hr/?s=1590+covid
7. Peternek S. Dijabetes i korona virus (COVID-19) – odgovori na Vaša pitanja.16.03.2020. https://dijabetes.net/dijabetes-i-korona-virus-covid-19-odgovori-na-vasa-pitanja
8. Maddaloni E, Buzzetti R. Diabetes Metab Res Rev. 2020;e33213321.
9. A. Wang, W. Zhao, Z. Xu, J. Gu, Timely blood glucose management for the outbreak of 2019 novel coronavirus disease (COVID-19) is urgently needed. Diabetes Research and Clinical Practice (2020)