Uvod

Od početka siječnja suočeni smo s izbijanjem epidemije izazvane novim koronavirusom (SARS-CoV-2) koji je do sada poprimio razmjere globalne pandemije. Prema dostupnim podacima, vidljivo je da je većina bolesnika s COVID-19 infekcijom imala niz komorbiditeta uključujući šećernu bolest, kardiovaskularne bolesti, hipertenziju i pretilost. Također je uočena teža klinička slika u bolesnika s navedenim komorbiditetima. Ranije studije potvrdile su povezanost šećerne bolesti i sklonost infekcijama koje su češće i ozbiljnije u starijih bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2. Novije studije su pokazale povezanost COVID-19 infekcije i hiperglikemije, posebno u starijoj populaciji. Prva studia objavljena u Wuhanu uključivala je 41 bolesnika od kojih su 32% bolovali od određene kronične bolesti, od toga dijabetes u 20%, hipertenzija u 15% te kardiovaskularne bolesti u 15% bolesnika. U drugoj retrospektivnoj studiji, publiciranoj u veljači ove godine, koja je uključivala 138 bolesnika, 46.4% bolesnika imalo je jednu ili više bolesti, od toga 10% šećernu bolest, a u jedinicama intenzivnog liječenja je taj postotak iznosio čak 22.2%.

S obzirom na visoku prevalenciju šećerne bolesti s brojnim mikro- i makrovaskularnim komplikacijama, u toj populaciji potrebno je razumjeti posebne aspekte COVID-19 infekcije u bolesnika sa šećernom bolesti. Sama šećerna bolest predstavlja rizični čimbenik za razvoj teže kliničke slike uključujući teške pneumonije i septičkih zbivanja uslijed virusnih infekcija općenito. Poznato je da bolesnici sa šećernom bolesti imaju veći rizik obolijevanja od bakterijskih, gljivičnih, parazitskih i virusnih infekcija. Šećerna bolest predstavljala je nezavisni rizični čimbenik za razvoj teže kliničke slike te smrtnog ishoda za vrijeme epidemije SARS-CoV-1 infekcije 2002./2003. godine. Sama šećerna bolest predstavlja kronično upalno stanje karakterizirano brojnim metaboličkim i vaskularnim promjenama koje mogu utjecati na odgovor domaćina na određene patogene. Hiperglikemija i inzulinska rezistencija potiču povećanu sintezu proinflamatornih citokina, potiču oksidativni stres te posreduju u tkivnoj upali. Ta upalna zbivanja objašnjavaju mogući mehanizam koji dovodi to povećane sklonosti infekcijama s težim kliničkim ishodom u bolesnika sa šećernom bolesti. Podaci dostupni iz epidemioloških opservacijskih studija u područjima koja su bila teže zahvaćena SARS-CoV-2 infekcijom te dostupni podaci iz centara za kontrolu i prevenciju bolesti (CDC-Centers for Disease Control), pokazali su da je rizik fatalnog ishoda od COVID-19 infekcije veći i do 50% u bolesnika sa ŠBT2 u odnosu na osobe bez šećerne bolesti.

Prikaz bolesnika

Bolesnik u dobi od 45 godina prezentirao se febrilitetom do 39,7°C uz opće algičke simptome te blaže respiratorne tegobe, bez značajnije grlobolje. Radilo se o bolesniku s poznatom arterijskom hipertenzijom i šećernom bolesti od 2015. godine, na monoterapiji metforminom. Iste godine prebolio je hemoragijski cerebrovaskularni inzult. Nakon tri dana od početka simptoma uvedena je empirijska antibiotska terapija azitromicinom od strane liječnika obiteljske medicine, ali unatoč uvedenoj terapiji perzistira febrilitet te otežano disanje zbog čega je bolesnik upućen u Infektivnu bolnicu. Učinjenom obradom verificiran je pozitivan bris na SARS-CoV-2 virus uz bilateralnu pneumoniju praćenu akutnom respiratornom i bubrežnom insuficijencijom zbog čega je bolesnik hospitaliziran. Započeto je liječenje hidroksiklorokinom uz suportivnu terapiju, kisik na masku te tromboembolijsku profilaksu niskomolekularnim heparinom. S obzirom na perzistenciju febriliteta uz pogoršanje respiratorne funkcije zaprimljen je u Jedinicu intenzivnog liječenja gdje je liječen visokim dozama kisika na masku (15 litara). Također je primijenjena dosadašnja antihipertenzivna terapija perindopril+amlodipin+indapamid te nebivolol uz praćenje glikemije koja je korigirana inzulinom. Nakon sedmog dana liječenja postaje afebrilan uz postepeno poboljšanje respiratorne funkcije te smanjenje potrebe za suplementacijom kisikom uz postepeno ukidanje. Na primijenjeno liječenje također je oporavio bubrežnu funkciju te je četrnaestog dana otpušten kući u dobrom općem stanju te sa stabilnom respiratornom funkcijom. Po otpustu je preporučen nastavak dosadašnje terapije metforminom.

Rasprava

Kod bolesnika s od ranije poznatim komorbiditetima, koji su uključivali hipertenziju, šećernu bolesti i preboljeli cerebrovaskularni incident, vidljiv je teži oblik COVID-19 infekcije s razvojem bilateralne intersticijske pneumonije uz tipične konfluirajuće infiltrate parenhima pluća s pogoršanjem respiratorne funkcije. Kao što je ranije navedeno, pojedinci sa šećernom bolesti su pod povećanim rizikom od infekcija zbog čega se svakako savjetuje cijepljenje protiv gripe i pneumokokne infekcije. Rizik infekcije se može smanjiti, ali ne u potpunosti eliminirati boljom regulacijom glikemije. Isto tako, bolesnici s dijabetesom imaju težu kliničku sliku kada su zaraženi respiratornim virusima što se pokazalo za vrijeme izbijanja pandemije influence A 2009 (H1N1), SARS (Sever Acute Respirator Syndrome) koronavirusa i MERS-koronavirusa (Middle East Respiratory Syndrome-related coronavirus).

Identificirana su dva specifična receptora na koja se veže koronavirus, angiotenzin-konvertirajući enzim-2 (ACE-2) i dipeptidil peptidaza-4 (DPP-4), koji predstavljaju prijenosnike za metaboličke signalne puteve, regulirajući upalne procese, fiziologiju kardiovaskularnog i renalnog sustava te homeostazu glukoze. Dosadašnje retrospektivne studije ukazale su na sigurnu primjenu ACE-inhibitora i AT blokatora pa su sadašnje preporuke kardiovaskularnih društava da se njihova primjena ne prekida u bolesnika s COVID-19 infekcijom.

DPP-4 inhibitori predstavljaju skupinu lijekova koji se široko primjenjuju u liječenju šećerne bolesti tip 2. U dosadašnjim kliničkim istraživanjima nije dokazana šteta ili korist primjene DPP-4 inhibitora u kontekstu koronavirus infekcije, iako su potrebna još temeljitija i dugotrajnija ispitivanja u tom pogledu. U kritično oboljelih je inzulin lijek izbora za bolesnike sa šećernom bolesti.

Zaključak

Šećerna bolest povezana je s povećanom incidencijom te težom kliničkom slikom COVID-19 infekcije. Nekoliko studija iz Kine, Italije i Sjedinjenih Američkih Država ukazuju na povećani rizik od teže kliničke slike i mortaliteta u bolesnika sa šećernom bolesti. Ključno je naglasiti da se tijekom epidemije koja uključuje specifične epidemiološke mjere treba osigurati kontinuirana zdravstvena skrb za bolesnike. Treba bolesnike ohrabriti i motivirati da nastave svoju rutinu i redovitu primjenu terapije uz prilagođavanje životnih navika u kontekstu nove „normalnosti“. Također ih treba upozoriti da postoji potencijalno veći rizik za razvoj težeg oblika COVID 19 infekcije, naglasiti važnost primjene preventivnih mjera koje obuhvaćaju higijenu ruku, fizičko distanciranje, nošenje maske...itd.

Mjere izolacije i karantene izmijenile su živote nas i naših bolesnika tako da su elektivni zahvati i operacije kao i redovni pregledi (osim hitnih) odgođeni. Kao što je vidljivo u donjem grafikonu, bolesnici se kasnije javljaju u hitnu službu zbog straha od zaraze što za posljedicu ima da se često javljaju prekasno s već razvijenim ozbiljnim komplikacijama (npr. dijabetička ketoacidoza, hiperglikemijska koma, akutno koronarno zbivanje..). Sami zdravstveni djelatnici su se isto morali prilagoditi novonastaloj situaciji tako da su svoju komunikaciju s bolesnikom usmjerili na telefonske ili virtualne online konzultacije, često u suradnji s liječnikom obiteljske medicine putem A5 uputnice (konzultacija bez pacijenta). Za bolesnike koji imaju stabilnu glikemiju dovoljna je samokontrola glikemije 2-3x tjedno. Ako postoji hiperglikemija > 13.9 mmol/L ili teži simptomi (žeđ, slabost, vrtoglavica, mučnina..) hospitalno zbrinjavanje je potrebno. Mora postojati dobra suradnja između liječnika obiteljske medicine i endokrinologa, a sam endokrinolog treba omogućiti adekvatnu edukaciju i potporu obiteljskom liječniku tijekom epidemije. Potrebno je naglasiti da bolesnici moraju održavati dobru regulaciju glikemije što može pomoći u smanjenju rizika od obolijevanja kao i u smanjenju težine kliničke slike jednom kada dođe do infekcije. Dobra regulacija glikemije može smanjiti i superinfekciju te razvoj bakterijske pneumonije. Treba osigurati adekvatnu prehranu s dovoljnim unosom proteina. Fizička aktivnost ima povoljan učinak na imunološki sustav tako da se to svakako preporuča u okviru preventivnih mjera.

U bolesnika sa šećernom bolesti koji su se zarazili SARS-Co2 virusom treba ciljeve liječenja individualno prilagoditi bolesniku. Kada se radi o blažem obliku infekcije u mlađih osoba preporučeni ciljevi glikemije su natašte 4.4-6.1 mmol/L, 2h postprandijalno 6.1-7.8 mmol/L. Za starije bolesnike s blažim oblikom infekcije ciljevi glikemije natašte su 6.1-7.8 mmol/L, a 2h postprandijalno 7.8-10 mmol/L. U teško ili kritično bolesnih osoba preporučena glikemija natašte je 7.8-10 mmol/L, a 2h postprandijalno 7.7-13.9 mmol/L. Prilikom odabira lijeka za bolesnika treba uzeti u obzir dob, težinu infekcije COVID 19, kardiovaskularne komorbiditete i rizik od hipoglikemije. Za bolesnike s blažom kliničkom slikom savjetuje se primjena dosadašnje terapije uz praćenje. Za umjereno teške slučajeve savjetuje se primjena subkutanih injekcija inzulina uključujući brzodjelujući/bazalni inzulin ili predmiješani inzulin, a kod teško ili kritično bolesnih savjetuje se intravenska primjena inzulina.

Literatura

1. Bornstein SR et al, Practical recommendations for the management of diabetes in patients with COVID-19, Lancet Diabetes Endocrinol. 2020 Apr 23
2. Chen Y, Gong X, Wang L, Guo J. Effects of hypertension, diabetes and coronary heart disease on COVID-19 diseases severity: a systematic review and meta-analysis. medRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.03.25.20043133. published online March 30.
3. Xue T, Li Q, Zhang Q. Blood glucose levels in elderly subjects with type 2 diabetes during COVID-19 outbreak: a retrospective study in a single center. medRxiv. 2020 doi: 10.1101/2020.03.31.20048579. published online April 2.
4. Hespanhol VP, Barbara C. Pneumonia mortality, comorbidities matter? Pulmonology. 2019
5. Knapp S. Diabetes and infection: is there a link?--A mini-review. Gerontology.2013.
6.  Akhtar Hussain, MD et al. COVID-19 and Diabetes: Knowledge in Progress. Diabetes Research and Clinical Practice. Apr 2020.
7. Wang W. et al. Care for diabetes with COVID-19: Advice from China; Journal of Diabetes, March 2020.
8. Harpreet S. Bajaj. The Links Between COVID-19 and Diabetes, Known and Unknown - Medscape - May 07, 2020.
9. Drucker D. Coronavirus infections and type 2 diabetes-shared pathways with therapeutic implications. Endocrine Reviews, Volume 41, Issue 3, June 2020.