Uvod

Ascites označava prekretnicu u prognozi cirotičnih pacijenata sa stopom smrtnosti od 50% unutra dvije do pet godina nakon prve pojave.

Ascites je patološko nakupljanje slobodne tekućine u peritonealnoj šupljini. Najčešća etiologija ascitesa je ciroza jetre i portalna hipertenzija, odgovorna za 80% svih slučajeva, a ascites je najčešća komplikacija u bolesnika s cirozom jetre koja zahtijeva hospitalizaciju i razvija se u više od 50% bolesnika tijekom deset godina od postavljanja dijagnoze. S obzirom na složenu prirodu ascitesa i pridruženih komplikacija, ne iznenađuje da ascites označava prekretnicu u prognozi cirotičnih pacijenata sa stopom smrtnosti od 50% unutra dvije do pet godina nakon prve pojave.

Uzroci i patofiziološki mehanizam nastanka ascitesa

S obzirom da postoji više potencijalnih uzroka ascitesa osim bolesti jetre i/ili portalne hipertenzije, potrebno je kroz anamnezu i dijagnostičku obradu isključiti nehepatalne uzroke ascitesa.

Etiološki ascites može nastati zbog prehepatalnih, hepatalnih i posthepatalnih uzroka. Hepatalni uzrok nastanka ascitesa je kao što je već navedeno i najčešći uzrok, a to je ciroza jetre. Prehepatalni uzroci mogu biti: portalna venska tromboza, abdominalna limfna opstrukcija, perforacija crijeva, zatajenje bubrega, pankreatitis, peritonealna tuberkuloza ili bilo kakve zloćudne abdominalne tvorbe. Posthepatalni uzroci uključuju kongrestivno zatajenja srca koje je obično povezano s plućnom hipertenzijom, konstriktivnim perikarditisom, Budd-Chiari sindrom.         

Maligni ascites, odgovoran za 10% slučajeva, može se pojaviti kao rezultat bilo koje neoplastične bolesti koja ima peritonealnu metastazu i učestalije se nađe kod karcinoma dojke, bronha, jajnika, želuca, gušterače ili debelog crijeva. Čak 20% slučajeva malignih ascitesa nastaje zbog tumor nepoznatog podrijetla.

S obzirom da postoji više potencijalnih uzroka ascitesa osim bolesti jetre i/ili portalne hipertenzije, potrebno je kroz anamnezu i dijagnostičku obradu isključiti nehepatalne uzroke ascitesa. Kao jedan od specifičnijih markera za razlikovanje podrijetla ascitesa je serum-ascites gradijent albumina (SAAG – serum-ascites albumin gradijent). Vrijednost SAAG ≥ 1,1 g /dL sa 97% sigurnošću upućuje na dijagnozu portalne hipertenzije kao uzroka ascitesa.

Unatoč dobro poznatoj prezentaciji, patogeneza ascitesa ostaje nepotpuno razumljiva i još uvijek se pokušava otkriti točni mehanizam nastanka. Trenutno prevladava hibridna teorija koja sugerira na sljedeće: 1) kontinuirana ozljeda jetre kao kombinacija dvaju egzogenih čimbenika, na primjer – kronična konzumacija alkohola, virusna infekcija ili nealkoholni steatohepatitis (NASH); 2) postojanje određene genetičke predispozicije; i 3) kontinuirani mikroprocesi i upale, nekroze i odlaganja ili stvaranja kolagena, koji vode prema transformaciji jetre iz sustava niskog otpora prema sustavu visokog otpora. Navedeni kontinuirani procesi dovode do povećanog tlaka u veni porte. Portalna hipertenzija je trajno i patološko povišenje tlaka u portalnom venskom sustavu. Kada portalni tlak dosegne vrijednost veću od 5 mmHg počinju se razvijati portosistemne kolaterale. Klinički značajna portalna hipertenzija definirana je porastom gradijenta portalnog tlaka iznad 10-12 mmHg.                        

Klinička slika ascitesa

Dijagnozu ascitesa treba potvrditi pomoću ultrazvuka abdomena i paracenteze.

Najčešći simptom kojim se prezentira ascites je povećanje abdominalnog opsega. Ostali simptomi uključuju dobivanje na težini, osjećaj nelagode ili boli, kratkoću daha zbog kompresije ošita, prijevremenu sitost i osjećaj smanjene pokretljivosti. Prisutnost pojedinih simptoma ovisi o trenutnom volumenu tekućine u peritonealnoj šupljini i smatra se da se minimalno 1000 ml tekućine može otkriti tijekom fizikalnog pregleda (pomak perkutorne mukline), a prisutnost više od 1500ml ascitesa je klinički detektabilno i praćeno simptomima distendiranog abdomena, nelagode i boli. Iako klinička prezentacija i fizikalni pregled mogu ukazivati na prisutnost ascitesa, dijagnoza bi se trebala potvrditi pomoću ultrazvuka abdomena i paracenteze.

Terapija

Opći pristup u terapiji blagog do umjerenog ascitesa obuhvaća dvije glavne intervencije, restrikciju soli i započinjanje diuretske terapije.

Pacijenti s nekompliciranim blagim ili umjerenim ascitesom ne zahtijevaju hospitalizaciju i mogu se liječiti izvan bolnice. Opći pristup u terapiji blagog do umjerenog ascitesa obuhvaća dvije glavne intervencije, restrikciju soli i započinjanje diuretske terapije. Pacijente se obično savjetuje da smanje unos soli na 2000 mg dnevno. Samo ograničenje unosa soli bit će dovoljno u malog broja pacijenata i velik broj njih ipak zahtijevati i diuretsku terapiju. Ona se obično sastoji od oralne primjene spironolaktona, antagonista aldosterona, u kombinaciji s furosemidom, diuretikom Henleove petlje. Randomizirana istraživanja pokazale su kako istodobna primjena spironolaktona i furosemida može brže mobilizirati ascites nego da se neki od njih primjenjuje u monoterapiji. Uobičajena terapija podrazumijeva doze spironolaktona i furosemida u omjeru od 100 mg i 40 mg dnevno (maksimalna dnevna doza 400 mg spironolaktona i 160 mg furosemida). Kombinacija smanjenog unosa soli, spironolaktona i furosemida adekvatna je terapija ascitesa u bolesnika s cirozom jetre u 90% slučajeva. Amilorid i eplerenon antagonisti su aldosterona koji mogu zamijeniti spironolakton kada dođe do razvoja ginekomastije, seksualne disfunkcije ili kod onih s alergijom na sulfatnu skupinu. Grčevi mišića često se vide kod pacijenata na diuretskoj terapiji, a mogu se učinkovito liječiti suplementacijom magnezijevim oksidom. Jedna od najozbiljnijih komplikacija diuretske terapije je hiponatremija i pri koncentracijama natrija ispod 130 mmol/L potrebno je savjetovati restrikciju unosa tekućine uz po potrebi postepeno snižavanje doze diuretika. Maksimalni preporučeni gubitak težine za vrijeme diuretske terapije ascitesa trebao bi biti 0,5 kg/dan u bolesnika bez edema i 1 kg/dan kod bolesnika s edemom.

Refraktorni ascites definiran je kao ascites koji ne reagira na restrikciju soli i maksimalnu diuretsku terapiju ili koji se javlja ubrzo nakon terapeutske paracenteze. Smatra se da oko 10% pacijenata s cirozom jetre i ascitesom imaju refraktorni ascites. Medijan preživljavanja pacijenata s refrakternim ascitesom iznosi otprilike šest mjeseci. Postoji nekoliko terapijskih mogućnosti za liječenje refrakternog ascitesa, kao što su paracenteze velikog volumena (LVP), transjugularni intrahepatični portosistemski shunt (TIPS), peritonevenozni shunt i transplantacija jetre.

Spontani bakterijski peritonitis (SBP)

Ako se bakterije nalaze u kulturi, najčešće su to Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, kao i streptococcus vrste i enterokoki.

SBP bakterijska je infekcija peritonealne šupljine, najčešći izvor infekcije u cirozi s visokim udjelom smrtnosti, između 30% − 90% unutar prve godine od postavljanja dijagnoze. Dijagnoza SBP-a temelji se na pozitivnoj bakterijskoj kulturi i povišenom broju neutrofila u tekućini ascitesa pacijenata bez evidentnog izvora infekcije. Bakterijska kultura negativna je u više od 50% bolesnika sa sumnjom na SBP i povišenim broj neutrofila. Ako se bakterije nalaze u kulturi, najčešće su to Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, kao i streptococcus vrste i enterokoki.

Broj neutrofila viši od 250 stanica/mm³  (0,25 × 10⁹/L) smatra se dijagnostičkim parametrom SBP-a. Broj neutrofila ≥ 250 stanica/mm³ , ali s negativnim bakterijskim kulturama naziva se tzv. neutrofilni ascites. Čimbenici rizika za razvoj SBPa su koncentracija proteina u tekućini ascitesa <1,0 g/dL, varikozitetna krvarenja i prethodna epizoda SBP-a. Liječenje treba započeti antibioticima širokog spektra sve do dolaska rezultata bakterijske kulture. Terapija izbora su cefalosporini treće generacije. Ukupna stopa recidiva SBP-a u pacijenata koji su preživjeli prvu epizodu SBP-a je oko 70% u prvoj godini, a stope preživljavanja su 30% − 50% i 25% − 30% u prvoj i drugoj godini nakon SBP-a. Norfloksacin je učinkovit u sekundarnoj profilaksi SBP-a.

Ascites je patološko nakupljanje slobodne tekućine u peritonealnoj šupljini

Najčešća etiologija ascitesa je ciroza jetre i portalna hipertenzija, odgovorna za 80% svih slučajeva, a ascites je najčešća komplikacija u bolesnika s cirozom jetre koja zahtijeva hospitalizaciju i razvija se u više od 50% bolesnika tijekom deset godina od postavljanja dijagnoze

S obzirom da postoji više potencijalnih uzroka ascitesa osim bolesti jetre i/ili portalne hipertenzije, potrebno je kroz anamnezu i dijagnostičku obradu isključiti neheptalne uzroke ascitesa. Kao jedan od specifičnijih markera za razlikovanje podrijetla ascitesa je serum-ascites gradijent albumina (SAAG – serum-ascites albumin gradijent). Vrijednost SAAG ≥ 1,1 g /dL  sa 97% sigurnošću upućuje na dijagnozu portalne hipertenzije kao uzroka ascitesa

Najčešći simptom kojim se prezentira ascites je povećanje abdominalnog opsega, a ostali simptomi uključuju dobivanje na težini, osjećaj nelagode ili boli, kratkoću daha zbog kompresije ošita,  prijevremenu sitost i osjećaj smanjene pokretljivosti

Smatra se da minimalno 1000ml tekućine može otkriti tijekom fizikalnog pregleda (pomak perkutorne mukline), a prisutnost više od 1500ml ascitesa je klinički detektabilno i praćeno simptomima distendiranog abdomena, nelagode i boli

Diuretici koje primjenjujemo za liječenje ascitesa su furosemid u maksimalnoj dnevnoj dozi od 160 mg i spironolakton u maksimalnoj dnevnoj dozi od 400 mg

Literatura

1. Runyon BA. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: an update. Hepatology. 2009;49:2087–2107.
2. Cattau EI, Jr, Benjamin SB, Knuff TE, Castell DO. The accuracy of the physcial exam in the diagnosis of suspected ascites. JAMA. 1982;247:1164–66. 
3. Runyon BA AASLD Practice Guidelines Committee. Management of adult patients with ascites due to cirrhosis: Update 2012. Hepatology. 2013;57:2087–107. 
4. Evans LT, Kim WR, Poterucha JJ, Kamath PS. Spontaneous bacterial peritonitis in asymptomatic outpatients with cirrhotic ascites. Hepatology. 2003;37:897–901.
5. European Association for the Study of the Liver. EASL clinical practice guidelines on the management of ascites, spontaneous bacterial peritonitis, and hepatorenal syndrome in cirrhosis. J Hepatol 2010;53:397-417.
6. Moore KP, Wong F, Gines P, Bernardi M, Ochs A, Salerno F, i sur. The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club. Hepatology 2003;38:258-266.