Arterijska hipertenzija

Nefarmakološko liječenje hipertenzije podrazumijeva promjene životnog stila, dijeta s povećanom konzumacijom voća i povrća, smanjenje unosa soli, redovita tjelesna aktivnost te smanjenje tjelesne mase, umjerena konzumacija alkohola i prekid pušenja.

Arterijska hipertenzija (AH) je važan globalni izazov i vodeći spriječivi čimbenik rizika prerane smrti i invalidnosti u svijetu (1, 2). Liječenje AH ima dva cilja: održavanje optimalnih vrijednosti krvnog tlaka i smanjenje rizika kardiovaskularnih incidenata i smrtnosti. To prije farmakološkog liječenja podrazumijeva i nefarmakološke mjere, u što spadaju promjene životnog stila, dijeta s povećanom konzumacijom voća i povrća, smanjenje unosa soli, redovita tjelesna aktivnost te smanjenje tjelesne mase, umjerena konzumacija alkohola i prekid pušenja. Međutim u većine je bolesnika uz promjene stila života potrebna i farmakološka terapija. Smjernice Europskog kardiološkog društva (ESC) i Europskog društva za hipertenziju (ESH) prepoznaju pet osnovnih klasa antihipertenziva: inhibitore angiotenzin konvertirajućeg enzima (ACE inhibitori, ACEi), blokatore receptora angiotenzina II (ARB), beta blokatore, blokatore kalcijskih kanala (CCB) i diuretike (3).

Principi farmakoterapije u svjetlu starih i novih smjernica

Monoterapija se kao oblik liječenja pokazala nedostatnom za većinu bolesnika s arterijskom hipertenzijom. Studije ukazuju da će kombinacija dva antihipertenziva ostvariti kontrolu tlaka u 2/3 bolesnika, te se u sljedećom koraku može nadodati i treći lijek, poželjno diuretik.

Posljedice AH poznate su već cijeli niz desetljeća (4). Već 1930. Weiss je primijetio da je: “Trajno povišen arterijski tlak izravno ili neizravno vjerojatno odgovoran za više invalidnosti i smrti nego bilo koje drugo patološko stanje, uključujući rak i tuberkulozu”(5). Tadašnja se terapija sastojala od dijete bez soli, mirovanja i sedativa, kao i niza lijekova kao što su tiocijanati i alkaloidi roda Veratrum, s minimalnim učinkom na smanjenje tlaka i teškim nuspojavama. Tijekom 1950-ih i 1960-ih godina postaju dostupni beta blokatori i tiazidski diuretici, dok su 1970-ih godina u terapiji bile popularne nisko dozirane fiksne kombinacije (npr. kombinacija rezerpina, dihidroergokristina i klopamida). Od 1980-ih godina ove se kombinacije napuštaju, te s pojavom blokatora kalcijskih kanala pored beta blokatora i diuretika postaje popularna monoterapija s povišenjem doze do maksimalne doze lijeka. Obzirom da se uskoro pokazalo da ne reagiraju svi bolesnici jednako na pojedine preparate, u praksu ulazi sekvencijska monoterapija: raspoložive supstance se isprobavaju dovoljno dugo s povišenjem doze, dok se ne postigne željeni učinak u pojedinog bolesnika (6). Ovo se pokazalo frustrirajućim i često neučinkovitim. Povećanje doze monoterapije polučilo je skroman doprinos smanjenju tlaka, dok su nuspojave bile izraženije. Najkasnije s redefinicijom WHO kriterija 1997. godine za AH sa 160/95 mmHg na 140/90 mmHg postalo je jasno da većina bolesnika monoterapijom ne može postići normalne vrijednosti arterijskog tlaka, te se tada javlja stupnjevana terapija: početna monoterapija, a potom i kombinirana terapija. U smjernicama je 2007. godine preporučena i početna kombinirana terapija (7), tada još za visoko rizične bolesnika ili one bolesnike s AH II. i III. stupnja.

Nova shema liječenja prema novim smjernicama ESH/ESC za liječenje AH, koje su objavljene prošle godine na kongresu ESH u Barceloni (8. lipnja 2018.), predstavlja odstupanje od dosadašnje strategije (3). Sada se naime preporuča od početka krenuti s fiksnom dvostrukom kombinacijom u jednoj tableti (engl. single pill combination – SPC) (Slika 1). Monoterapija se, naime kao oblik liječenja pokazala nedostatnom za većinu bolesnika. Studije ukazuju da će kombinacija dva antihipertenziva ostvariti kontrolu tlaka u 2/3 bolesnika (8), te se u sljedećom koraku može nadodati i treći lijek, poželjno diuretik. Trojna kombinacija pak postiže kontrolu arterijskog tlaka u više od 80% bolesnika (9).

 

Slika 1. Osnovna strategija farmakološkog liječenja nekomplicirane hipertenzije prema smjernicama ESH/ESC. Ovaj osnovni algoritam prikladan je također i za većinu bolesnika s oštećenjem ciljnih organa hipertenzijom, cerebrovaskularnom bolešću i perifernom arterijskom bolešću (3).

Kombinirana terapija

Adherentnost je naročito loša u mladih muškaraca, kod višekratne dnevne primjene lijeka te korištenja diuretika kao monoterapije (3). Stoga se preporuča sve dvojne i trojne kombinacije davati kao fiksne kombinacije u jednoj tableti kako bi se reduciralo opterećenje bolesnika s tabletama te povećala adherentnost i suradljivost bolesnika prema terapiji.

Kombinirana terapija se sastoji od dvaju ili više antihipertenziva različitih skupina. Ona cilja na više mehanizama, kao što je blokada renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, uz indukciju vazodilatacije i/ili diureze, čime se brže postižu ciljne vrijednosti arterijskoga tlaka (10), te smanjuje heterogenost odgovora krvnog tlaka na početno liječenje. Početna kombinirana terapija je učinkovitija od monoterapije, čak i u niskim dozama (8). Smisao ovakvog pristupa je komplementarnim i sinergističnim mehanizmima djelovanja pospješiti korisne učinke obiju sastavnica, uz istovremeno smanjenje potencijalnih neželjenih učinaka visoko dozirane monokomponentne terapije. Kombinacija dva lijeka kao početne terapije dokazano je dobro podnošljiva i sigurna (2).

Kombinirana terapija može podrazumijevati dva načina primjene: propisivanje različitih lijekova odvojeno u više tableta ili fiksnih kombinacija različitih lijekova u jednoj tableti. Uzimanje fiksne kombinacije pojednostavnjuje režim liječenja (većinom jednom na dan), što je osobito važno u bolesnika koji zbog komorbiditeta uzimaju više lijekova kao i u starijih bolesnika. U današnjoj praksi upravo su komorbiditeti i loše pridržavanje terapije (loša adherentnost) od strane bolesnika prepoznate kao glavne prepreke uspješnom liječenju arterijske hipertenzije (11). Adherentnost bolesnika je obrnuto proporcionalna broju tableta koje uzima: u nedavnoj studiji je tako pokazano da je neadherencija iznosila 10% u bolesnika koji su uzimali jednu tabletu za tlak, oko 20% u onih s 2 tablete te oko 40% s tri tablete (12). Adherentnost je naročito loša u mladih muškaraca, kod višekratne dnevne primjene lijeka te korištenja diuretika kao monoterapije (3). Stoga se preporuča sve dvojne i trojne kombinacije davati kao fiksne kombinacije u jednoj tableti kako bi se reduciralo opterećenje bolesnika s tabletama te povećala adherentnost i suradljivost bolesnika prema terapiji. Većina danas dostupnih fiksnih kombinacija lijekova u skladu su s preporukama smjernica, dok istraživanja bioekvivalencije pokazuju da pojedine aktivne tvari sadržane u fiksnoj kombinaciji, zadržavaju svu ili većinu svoje učinkovitosti (13).

Zaključak

Autori smjernica se nadaju da će se primjenom početne dvostruke kombinirane terapije pojednostavniti i ubrzati postizanje normalnih vrijednosti krvnog tlaka.

Terapija fiksnom kombinacijom antihipertenziva u jednoj tableti danas je postala temelj liječenja AH, što se očituje i u aktualnim smjernicama ESH/ESC za liječenje arterijske hipertenzije. Autori smjernica se nadaju da će se primjenom početne kombinirane terapije pojednostavniti i ubrzati postizanje normalnih vrijednosti krvnog tlaka. Uzimanjem fiksne kombinacije antihipertenziva jednom na dan, koja je djelotvorna i ne opterećuje bolesnika, znatno se povećava adherentnost u liječenju, a time i njegova uspješnost. Cilj učinkovitog liječenja AH jest i ostaje u krajnjoj liniji smanjenje pobola i smrtnosti od kardiovaskularnih bolesti.

Literatura

1. Mills KT, Bundy JD, Kelly TN, Reed JE, Kearney PM, Reynolds K, et al. Global Disparities of Hypertension Prevalence and Control: A Systematic Analysis of Population-Based Studies From 90 Countries. Circulation. 2016;134(6):441-50.
2. Cimmaruta D, Lombardi N, Borghi C, Rosano G, Rossi F, Mugelli A. Polypill, hypertension and medication adherence: The solution strategy? International journal of cardiology. 2018;252:181-6.
3.  Williams B, Mancia G, Spiering W, Agabiti Rosei E, Azizi M, Burnier M, et al. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension: The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Cardiology and the European Society of Hypertension. Journal of hypertension. 2018;36(10):1953-2041.
4. Qamar A, Braunwald E. Treatment of Hypertension: Addressing a Global Health Problem. Jama. 2018;320(17):1751-2.
5. WEISS S. The Development of the Clinical Concept of Arterial Hypertension. New England Journal of Medicine. 1930;202(19):891-7.
6. Trenkwalder P. [Modern stepped care treatment of arterial hypertension]. MMW Fortschritte der Medizin. 2018;160(19):42-6.
7. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. Journal of hypertension. 2007;25(9):1751-62.
8. Wald DS, Law M, Morris JK, Bestwick JP, Wald NJ. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. The American journal of medicine. 2009;122(3):290-300.
9. Weir MR, Hsueh WA, Nesbitt SD, Littlejohn TJ, 3rd, Graff A, Shojaee A, et al. A titrate-to-goal study of switching patients uncontrolled on antihypertensive monotherapy to fixed-dose combinations of amlodipine and olmesartan medoxomil +/- hydrochlorothiazide. Journal of clinical hypertension (Greenwich, Conn). 2011;13(6):404-12.
10. Frančula-Zaninović S. Što nam donosi fiksna trojna kombinacija u liječenju arterijske hipertenzije? Cardiologia Croatica. 2018;13(1-2):66-71.
11. Jneid H, Anderson JL, Wright RS, Adams CD, Bridges CR, Casey DE, et al. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non–ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update). A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. 2012;60(7):645-81.
12. Gupta P, Patel P, Strauch B, Lai FY, Akbarov A, Gulsin GS, et al. Biochemical Screening for Nonadherence Is Associated With Blood Pressure Reduction and Improvement in Adherence. Hypertension (Dallas, Tex : 1979). 2017;70(5):1042-8.
13. Coca A, Agabiti-Rosei E, Cifkova R, Manolis AJ, Redon J, Mancia G. The polypill in cardiovascular prevention: evidence, limitations and perspective - position paper of the European Society of Hypertension. Journal of hypertension. 2017;35(8):1546-53.