Definicija ovisnosti. Kriteriji za dijagnozu

Smatra se bolešću mozga zato jer psihoaktivne tvari mijenjaju mozak; mijenjaju njegovu strukturu i funkcioniranje. Te promjene u mozgu mogu biti dugotrajne i mogu dovesti do mnogih štetnih, često autodestruktivnih, ponašanja.

National Institute on Drug Abuse (NIDA) definira ovisnost kao kroničnu recidivirajuću bolest mozga koja je karakterizirana kompulzivnim traženjem i uzimanjem psihoaktivne tvari, unatoč štetnim posljedicama.

Smatra se bolešću mozga zato jer psihoaktivne tvari mijenjaju mozak; mijenjaju njegovu strukturu i funkcioniranje. Te promjene u mozgu mogu biti dugotrajne i mogu dovesti do mnogih štetnih, često autodestruktivnih, ponašanja.

Prema MKB-10, ovisnost se definira kao skup bihevioralnih, kognitivnih i fizioloških fenomena koji se razvijaju nakon ponavljajućeg uzimanja psihoaktivne tvari i tipično uključuje jaku žudnju za uzimanjem tvari, poteškoće u kontroliranju upotrebe tvari, ustrajnost u uzimanju tvari unatoč štetnim posljedicama, davanje prioriteta uzimanju tvari nauštrb ostalih aktivnosti i obaveza, povećanu toleranciju i javljanje sindroma sustezanja. Dijagnoza se postavlja ako se tri ili više od navedenih šest kriterija pojave zajedno bilo kad u istom jednogodišnjem razdoblju. 

Opijati. Neurofarmakologija opijata

Najčešća opijatska droga povezana s ovisnošću je heroin. Postoji još mnogo opijata koji se koriste u terapijske svrhe (morfin, kodein, oksikodon, tramadol, metadon, buprenorfin, pentazocin, meperidin, fentanil...).

U mozgu postoje tri vrste opioidnih receptora: mu, kapa i delta opioidni receptori koji su involvirani u regulaciju analgezije, respiratorne depresije, konstipacije, ovisnosti, sedacije i diureze. Na njih djeluju i endogeni opioidi u mozgu, endorfini i enkefalini. Najjača djelovanja opijata postižu se stimulacijom mu receptora u neuronskim putovima za ugodu, i to tako da na taj način uklone inhibiciju oslobađanja dopamina koji pobuđuje centre ugode u limbičkom sustavu (n. accumbens i VTA). 

Epidemiologija

Prosječna dob prvog javljanja na liječenje je oko 26 godina.

Prema podacima European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA)u svijetu u dobnoj skupini od 15 do 64 godine ima 1,3 milijuna problematičnih korisnika opijata (procjene prevalencije zlouporabe opijata u europskim zemljama u razdoblju od 2002. g. do 2007. g. kreću se otprilike između 1 i 6 slučajeva na 1000 stanovnika dobi od 15 do 64 godine). U 2012. godini u većini europskih zemalja (17) više od 10% korisnika opijata koji su prvi put započeli specijalizirani program liječenja zloupotrebljavali su opijate koji nisu heroin. To je obuhvaćalo metadon, buprenorfin i fentanil. U nekim zemljama ove droge sada čine najčešći oblik uporabe opijata.

Procjenjuje se da je u 2011. g. u RH ukupan broj opijatskih ovisnika činio 0.4% populacije od 15 do 64 godine ili 28.000. Već nekoliko posljednjih godina u zdravstvenim ustanovama Hrvatske, bilo u bolničkom bilo izvanbolničkom sustavu, godišnje se zbog zloupotrebe droga liječi otprilike 8000 osoba. U 2014. g. na liječenju je bilo 7812 osoba od čega je bilo 6231 opijatskih ovisnika (79,8%). Najviše osoba je uzimalo heroin (5933 – 75,9%), a ostalih 298 (3.9%) uzimalo je ostala sredstva iz skupine opijata (metadon, buprenorfin, tramadol i ostali opijati).

Na ukupno postupno smanjivanje heroinske ovisnosti ukazuje sve manji broj novih heroinskih ovisnika koji se godišnje po prvi put javljaju na liječenje. U 2013. g. novih je ovisnika o heroinu bilo manje od 300 (270). Ovaj trend se nastavlja i u 2014. g. kada ih je bilo 205. Dok ih je primjerice 2000. g. bilo 1009, 2005. g. 785, a 2010. g. 430.  

Kao i u cijeloj Europi i u RH ovisnička populacija sve više stari, te prosječne dobi liječenih osoba (muškaraca i žena) pokazuju trend rasta. Osobe koje su uzimale opijate su bile u dobnoj skupini od 15 g. (najmlađa) do 70 g. (najstarija). Prosječna starost aktivno liječenih je oko 35 g. Prosječna dob prvog javljanja na liječenje je oko 26 g.

Prema podacima o spolu i dobi liječenih ovisnika, kao i prethodnih godina većinu liječenih osoba čine muškarci. Omjer muškaraca i žena iznosi 4,7:1,0. 

Etiologija. Rizični faktori

Osobe s opijatskom ovisnošću mogu imati genetski determiniranu hipoaktivnost opijatskog sustava.

Rizik uzimanja psihoaktivnih tvari određen je međuodnosom nekoliko čimbenika:

1. Disfunkcionalnost obitelji – razorene ili obitelji s teškim poremećajem odnosa, neprimjereni odgojni pristupi (zaštitnički, autoritatni, preliberalni) 
2. Biopsihološka dispozicija – osobe s opijatskom ovisnošću mogu imati genetski determiniranu hipoaktivnost opijatskog sustava
3. Karakteristike i utjecaji okruženja – dostupnost droga, utjecaj supkulture konzumenata u vršnjačkim skupinama, trendovi zabave, negativan utjecaj medija, kvaliteta programa prevencije 

Komorbiditet

Oko 90% opijatskih ovisnika ima dodatni psihijatrijski poremećaj. Najčešći su poremećaji osobnosti, veliki depresivni poremećaj i drugi afektivni poremećaji te anksiozni poremećaji. Također, često je uzimanje još jedne ili više psihoaktivnih tvari (najčešće kanabis, benzodiazepini, kokain, alkohol) uz opijate kao glavno sredstvo.  

Klinička slika

Simptomi predoziranja opijatima su neodgovaranje na podražaje, usporena respiracija, hipotermija, hipotenzija, bradikardija, a trijada kliničkih znakova su točkaste zjenice, respiratorna depresija i koma.

Opijati se mogu uzimati oralno, ušmrkavanjem, intravenozno ili subkutano te pušenjem preko folije.  

U intoksikaciji opijatima, osoba je pod neposrednim djelovanjem opijata je u početku euforična, usporena, pospana, promijenjenog raspoloženja, nerazgovijetnog govora, poremećenog rasuđivanja, poremećene pažnje i pamćenja, suženih zjenica, usporenog pulsa i disanja, ne osjeća bol.

Simptomi predoziranja opijatima su neodgovaranje na podražaje, usporena respiracija, hipotermija, hipotenzija, bradikardija, a trijada kliničkih znakova su točkaste zjenice, respiratorna depresija i koma.

U sindromu sustezanja od opijata javljaju se nemir, iritabilnost, tremor, slabost, disforično raspoloženje, dilatacija zjenica, rinoreja, lakrimacija, zijevanje, znojenje, ježenje, osjećaj hladnoće, bolovi u tijelu, abdominalni grčevi, proljev, mučnina, povraćanje, hipertenzija, tahikardija, nesanica.

Dijagnostika

Dijagnostika ovisnosti o opijatima može biti otežana zbog vještih manipulacija bolesnika, bilo u smjeru simulacije ili disimulacije. Potrebno je uzeti anamnestičke i heteroanamnestičke podatke, učiniti pregled tijela (kako bi se uočili tragovi uboda ukoliko se radi o intravenskom konzumiranju opijata) i testiranje (urin, krv, slina kosa) na prisutnost metabolita opijata u tijelu na licu mjesta (uzorak urina treba propisno uzeti pod nadzorom zbog mogućnosti manipulacije).

Liječenje

Farmakoterapija opijatskim agonistima je prema medicini zasnovanoj na dokazima ocijenjena kao okosnica suvremenog liječenja ovisnosti. Liječenje u RH se provodi sukladno Smjernicama za primjenu opijatskih agonista u liječenju ovisnika koje je potvrdilo Ministarstvo zdravlja. Prema Smjernicama u liječenju se koriste metadon i buprenorfin s tim da se preferira buprenorfin kao manje adiktivni i sigurniji lijek koji se izdaje uz mnogo liberalniji i za ovisnike povoljniji režim od onog propisanog za adiktivniji i rizičniji metadon. Preporuča se da se terapija opijatskim agonistima primjenjuje kao dugotrajna zamjenska terapija, a detoksifikacija se pokreće strogo indicirano u slučajevima koji su ispunili određene kriterije. Za uspješno liječenje važno je osigurati odgovarajuću dozu lijeka. Preporučeni raspon za buprenorfin je 2-32 mg (prosječno 10 mg), a za metadon je raspon vrlo širok, no najveći broj ovisnika pokriven je u rasponu od 30-120 mg (prosječno 85 mg).

Buprenorfin

Buprenorfin je parcijalni opijatski agonist/antagonist mu opioidnih i antagonist kapa opioidnih receptora u mozgu. Ima vrlo visoki afinitet vezivanja, a nisku intrinzičnu aktivnost na mu receptorima. Zbog toga ima dugo i stabilno djelovanje smanjenja žudnje za opijatima i sprečavanjem pojave sindroma sustezanja, a ne izazivajući pritom euforiju, te blokirajuće djelovanje radi kojeg u tijelo naknadno uneseni opijat nema učinak. Povećanje doze buprenorfina nije praćeno povećanjem djelovanja zbog „učinka plafona“ pa nema rizika smrti od predoziranja. Buprenorfin/nalokson varijanta ima naloksonsku komponentu čija uloga je odvraćanje ovisnika od intravenozne zloupotrebe lijeka. 

Metadon

Metadon je potpuni agonist mu, kapa i delta opioidnih receptora i antagonist NMDA receptora. Adiktivniji je od buprenorfina, veći je rizik smrti od predoziranja i češći je porast tolerancije.

Naltrekson

Naltrekson je snažan opijatski antagonist koji u dozi od 50 mg sprječava kroz 24 h mogućnost djelovanja bilo kojeg opijatskog agonista. Ako se uzima nakon provedene detoksifikacije, može smanjiti rizik recidiva. Uzimanje naltreksona povezano je s rizikom smrti od predoziranja, ako se blokada „probija“ opijatima i zbog pada tolerancije na opijate.

Nalokson

Nalokson je učinkovit opijatski antagonist koji se koristi u liječenju predoziranja opijatima.

Uz farmakoterapiju opijatskim agonistima, važne komponente liječenja opijatske ovisnosti su psihoterapija, psihoedukacija, obiteljska terapija, psihosocijalne intervencije te paralelno liječenje komorbidnih psihičkih poremećaja i somatskih bolesti. 

Komplikacije

Najčešće i najozbiljnije komplikacije opijatske ovisnosti su potencijalna transmisija HBV, HCV i HIV infekcije upotrebom zaraženih igala. Također su moguće lokalne infekcije na mjestu uboda, celulitis i apscesi, kronične kožne infekcije, te infekcije unutrašnjih organa (endokarditis, artritisi, osteomijelitis, pnemonija) i na koncu sepsa. Moguće su i plućne komplikacije (plućni infarkti i plućna hipertenzija) prilikom intravenoznog uzimanja ako se u organizam unesu netopljive čestice. 

Prognoza

Ovisnost o opijatima je ozbiljno stanje s visokom stopom mortaliteta (godišnje u RH umre oko 1,5% opijatskih ovisnika; prosječna dob umrlih u RH u 2014.g. je bila 40,1 godina). Uz farmakoterapiju opijatskim agonistima smanjuju se brojne štetne posljedice za ovisnike, njihove obitelji i društvo. Za oko 40-60% ovisnika najbolje će rješenje biti dugotrajna odnosno doživotna supstitucijska terapija na nekom od opijatskih agonista. Samo 15-25% opijatskih ovisnika nakon više godina tretmana uspijeva provesti detoksifikaciju i održavati potpunu apstinenciju duže vrijeme ili trajno.

Literatura

1. MKB-10, deseta revizija (1999)
2. Sadock, B.J., Sadock, V.A. (2007). Synopsis of Psychiatry.
3. HZJZ - Izvješće o osobama liječenim zbog zlouporabe psihoaktivnih droga u Hrvatskoj u 2014g.
4. Ghodse, H. (2005). Drugs and Addictive Behaviour
5. Sakoman, S. (2012). Liječenje opijatskih ovisnika.
6. MZSS RH. Smjernice za farmakoterapiju opijatskih ovisnika metadonom. Dostupno na: https://drogeiovisnosti.gov.hr/UserDocsImages//dokumenti/Smjernice//Smjernice%20za%20farmakoterapiju%20buprenorfinom.pdf. Datum pristupa: 12.07.2016.
7. MZSS RH. Smjernice za farmakoterapiju opijatskih ovisnika buprenorfinom. Dostupno na: https://drogeiovisnosti.gov.hr/UserDocsImages//dokumenti/Smjernice//Smjernice%20za%20farmakoterapiju%20buprenorfinom.pdf. Datum pristupa: 12.07.2016.