Uvod

Poznati su brojni štetni učinci uzimanja sintetskih kanabinoida, uključujući ishemijski moždani udar. Iako su poznati slučajevi štetnih učinaka kanabisa i kanabonoida i na kardiovaskularni sustav, kao što su infarkt miokarda, aritmije i nagla smrt u odraslih, podataka o kardiovaskularnim učincima u pedijatrijskoj populaciji je malo.

Sintetski kanabinoidi predstavljaju širok spektar biljnih mješavina koje izazivaju iskustva slična onim pri konzumiranju marihuane (kanabisa) i koji se prodaju kao „sigurne“ alternative, kao droge ili pak kao pročiščivaći zraka. Prodaju se pod mnogim imenima uključujući Spice, K2, Galaxy, lažna trava, Yucatan Fire, Moon Rocks, Rainbow i dr. uz napomenu na pakiranju da nisu za ljudsku uporabu. Ti proizvodi sadrže sasušene isjeckane biljke i kemijske aditive koji su odgovorni za psihoaktivne učinke. Neki proizvodi se prodaju kao tamjan i liče na potpourri. Kao i marihuana, ovi se proizvodi se najčešće konzumiraju pušenjem. Ponekad se miješaju s marihuanom ili se pripremaju kao biljna infuzija za piće. Nabavljaju se preko Interneta ili u specijaliziranim dućanima (tzv. Smart Shop).

U Hrvatskoj su sintetski kanabinoidi najčešće korištene tzv. nove droge. Popularnost ovih droga leži u činjenici da se lako nabavljaju i da se teže detektiraju uobičajenim testovima u krvi i urinu.

Poznati su brojni štetni učinci uzimanja sintetskih kanabinoida, uključujući ishemijski moždani udar. Iako su poznati slučajevi štetnih učinaka kanabisa i kanabonoida i na kardiovaskularni sustav, kao što su infarkt miokarda, aritmije i nagla smrt u odraslih, podataka o kardiovaskularnim učincima u pedijatrijskoj populaciji je malo.

Autori su u ovom članku opisali seriju pedijatrijskih bolesnika koji su liječeni u tercijarnom pedijatrijskom centru u Washingtonu tijekom dvodogodišnjeg perioda, a koji su nakon konzumacije sintetskih kanabinoida imali dokaz ozljede miokarda različitog stupnja. 

Slučaj broj 1

Prethodno zdrav 15-godišnjak dovezen je u hitnu službu zbog promijenjenog mentalnog statusa. Iz anamneze se saznaje da redovito puši sintetske kanabinoide, a to je radio i neposredno prije dolaska u hitnu službu. Negirao je bol u prsima, gubitak daha ili palpitacije. U zapisu EKG-a pri primitku bila je jasno vidljiva je ST elevacija u lateralnim odvodima, inverzija T-vala u donjim odvodima i hipertrofija lijeve klijetke (temeljem voltažnih kriterija). U laboratorijskim nalazima nađene su povišene razine troponina I, od 0,16 ng/ml (normala je <0,1 ng/ml), dok su razine kreatin kinaze (CK) i CK-MB bile uredne, kao i probir urina i seruma na droge.

Ultrazvuk srca je pokazao urednu intrakardijalnu anatomiju, uredna ishodišta koronarnih arterija, urednu biventrikularnu funkciju, bez abnormalnosti pokretanja stijenki, bez dokaza perikardijalne efuzije. Bolesnik je primljen na opservaciju tijekom noći, a u kontrolnim se nalazima razina troponina normalizirala (0,03 ng/ml), uz poboljšanje nalaza u EKG-u. Nakon opisane hospitalizacije obrađen zbog blage hipertenzije na podlozi povišenog indeksa tjelesne mase. Nalaz EKG-a je ostao nepromijenjen. Savjetovana mu je redukcija tjelesne težine. 

Slučaj broj 2

Zdravi 16-godišnjak dovežen je vozilom hitne pomoći radi promijenjenog mentalnog statusa. Prijavio je da je pušio sintetske kanabinoide uz negiranje uzimanja drugih droga. Negirao je bol u prsima, gubitak daha, palpitacije i omaglicu. U zapisu EKG-a nađena je ST elevacija s uzorkom anterolateralne ozlijede miokarda uz inverziju T-vala u inferiornim odvodima. U laboratorijskim nalazima zabilježena je uredna razina troponina I (0,03 ng/ml) uz pozitivan probir urina na marihuanu.
Ultrazvuk srca je pokazao urednu intrakardijalnu anatomiju, uredna ishodišta koronarnih arterija, urednu biventrikularnu funkciju, bez abnormalnosti pokretanja stijenki, bez dokaza perikardijalne efuzije. Monitoriran je u hitnoj službi do normalizacije mentalnog statusa, a potom je otpušten s preporukom za kardiološku obradu, koju nije učinio do zaključenja članka. 

Slučaj broj 3

Dječak u dobi 17 godina s anamnezom poremećaja kontrole impulsa, depresije, razvojnog zaostajanja i poremećaja hiperaktivnosti i deficita pažnje primljen je u hitnu službu radi poremećaja svijesti i suicidalnih ideacija. Prijavio je da je konzumirao četiri cigarete nepoznatog sastava, uz visoku razinu sumnje da se radilo o sintetskim kanabinoidima. Prijavio je bol u prsima, koja je prestala do dolaska u hitnu službu. U zapisu EKG-a uočena je sinus tahikardija, elevacija ST-spojnice više naglašena u odvodima V2 i V3, dokaz RSR’ (poremećaj provođenja desne klijetke) u V1, što je diferencijalno dijagnostički mogao biti Brugada sindrom, no daljnja obrada nije učinjena radi nedostatka ranijih simptoma i obiteljske anamneze. U laboratorijskim nalazima bio je povišen troponin I (0,39 ng/ml), a taj se nalaz normalizirao unutar 24 sata. Probir urina na droge je bio negativan. Ultrazvuk srca je pokazao urednu intrakardijalnu anatomiju, uredna ishodišta koronarnih arterija, urednu biventrikularnu funkciju, bez abnormalnosti pokretanja stijenki, bez dokaza perikardijalne efuzije. Bolesnik je otpušten iz bolnice nakon 36 sati, s perzistencijom ST-elevacije u EKG-u, iako tada manjeg stupnja nego na primitku u bolnicu. Nakon mjesec dana, kada je bolesnik ponovno pregledan u hitnoj službi radi druge patologije, ponovljen je EKG, koji je tada bio bez promjena ST spojnice. 

Dodatni slučajevi

Uz opisana tri slučaja, još je petoro bolesnika pregledano u hitnoj službi radi evaluacije nakon konzumacije sintetskih kanabinoida i promjena u EKG-u koje su ukazivale na ishemiju miokarda, uz normalne serumske markere ishemije miokarda. Svi bolesnici su bili adolescenti muškog spola i prezentirali su se vrlo različito, bolovima u prsima, gubitkom daha, konvulzijama, sinkopom i/ili palpitacijama. Dijagnostička obrada je uključivala zapis EKG-a, ultrazvuk srca i laboratorijske pretrage. Većina je opservirana preko noći i otpuštena kući sljedeći dan. U jednog bolesnika slučajno je tijekom obrade otkriven akutni apendicitis te je podvrgnut laparoskopskoj apendektomiji. 

Rasprava i zaključak

Sintetski kanabinoidi mogu potencijalno uzrokovati značajne srčane učinke posljedično tahikardiji, smanjenoj koronarnoj perfuziji i nesrazmjerom između povećane potrebe za kisikom i smanjene opskrbe miokarda.

Glavni psihoaktivni sastojak sintetskih kanabinoida je delta-9-tetrahidrokanabinol (THC). Srčani učinci THC-a, kako onih prirodnih, tako i sintentskih uključuju dva glavna receptora CB1 i CB2 koji se nalaze u miokardu, koronarnom epitelu i perifernim krvnim žilama, kao višestrukim drugim organskim sustavima. Aktivnost CB1 receptora ima negativno ionotropno djelovanje preko inhibicije otpuštanja noradrenalina i stimulacije koronarne vazodilatacije. CB2 receptori su lokalizirani na više mjesta u kardiovaskularnom sustavu, uključujući miokard, endotel koronarnih krvnih žila i glatko mišićje, miofibroblaste i kardiomiocite i smatra se da smanjuju upali odgovor i štite od reperfuzijske ozljede miokarda nakon ishemijskog infarkta.

Iako sintetski kanabinoidi, u štakorskim modelima, djelovanjem preko CB1 i CB2 receptora pokazuju neke korisne učinke, ostaje nejasno kakvi su učinci u ljudi i kako se učinci sa životinjskog modela u ovom slučaju mogu translatirati na ljude.

U niskim do umjerenim dozama, THC uzrokuje povećanje simpatičke aktivnosti i inhibiciju parasimpatičke aktivnosti što često dovodi do tahikardije i povećanog udarnog volumena. Akutno, upotreba THC-a može dovesti do 20-100%-tnog povećanja frekvencije srca, blagog porasta krvnog tlaka i do 30%-tnog povećanja udarnog volumena. Povećanje srčane frekvencije i povećanje koncentracije kateholamina mogu djelovati proaritmički i povećati zahtjeve miokarda za kisikom. THC također uzrokuje povećanje koncentracije karboksihemoglobina, što dovodi do nesrazmjera između povećane potrebe za kisikom i smanjenog dopremanja kisika u miokard. U višim dozama THC može dovesti do povećane parasimpatičke aktivnosti te hipotenzije i bradikardije.

Hipotenzija koja je posljedica i parasimpatičke aktivnosti i aktivacije BC1 receptora može dovesti do smanjenja koronarnog perfuzijskog tlaka, što može dalje doprinositi do ishemije miokarda.

Druge posljedica upotrebe THC-a uključuju smanjeno provođenje u atrio-ventrikularnom čvoru, smanjeno vrijeme ejekcije lijeve klijetke, smanjenu vaskularnu rezistenciju u poprečno-prugastim mišićima, što dovodi do posturalne hipotenzije.

Nadalje, analgetski učinak THC-a može potencijalno zamaskirati srčanu simptomatologiju i dovesti do odgođenog traženja medicinske pomoći.

Mittelman i sur. su 2001. u časopisu Circulation objavili da je među 3882 osobe s infarktom miokarda njih 3,2 % prijavilo zlouporabu marihuane unutar godine dana od incidenta. U toj je skupini, njih 37 pušilo marihuanu unutar 24 sata od infarkta, a njih 9 unutar jednog sata od infarkta.

Mir i sur. su 2011. u časopisu Pediatrics objavili 3 slučaja adolescenata koji su se prezentirali bolovima u prsima koji su bili povezani s pušenjem i sintetskih kanabinoida i marihuane. Svi su imali elevaciju ST-spojnice i povišene razine troponina I do maksimalno 25 ng/ml, uz uredan nalaz ultrazvuka srca. Dva od tri bolesnika je čak podvrgnuto i kateterizaciji srca, koja je pokazala uredne koronarne krvne žile.

Nekoliko drugih pedijatrijskih prikaza slučajeva se odnosilo na aritmogene učinke THC-a. Tako su Singh i sur, 2000. u časopisu Pediatric Cardiology objavili prikaz 14-godišnjeg dječaka koji se prezentirao palpitacijama, omaglicom i padom nakon konzumiranja marihuane i kod kojega je nađena fibrilacija atrija koja je zahtjevala terapiju digitalisom. Nakon prestanke pušenja marihuane, bilo je moguće ukinuti terapiju digitalisom, bez daljnjih pojava aritmije.

U ovom prikazu svi bolesnici su imali u anamnezi konzumaciju sintetskih kanabinoida i dokaz značajne ST elevacije sa ili bez povišenja razina troponina I. Ultrazvuk srca je bio mormalan u svih bolesnika i niti jedan nije zahtijevao kateterizaciju srca. Iako ovi bolesnici nisu zadovoljavali kriterije za definiciju infarkta miokarda prema zapisu EKG-a i razinama troponina, svakako su pokazivali dokaz ishemije miokarda.

Sintetski kanabinoidi mogu potencijalno uzrokovati značajne srčane učinke posljedično tahikardiji, smanjenoj koronarnoj perfuziji i nesrazmjerom između povećane potrebe za kisikom i smanjene opskrbe miokarda. Iako je prijavljena incidencija infarkta miokarda nakon konzumacije sintetskih kanabinoida iznimno mala, moguće je da zapravo postoji veća incidencija ishemija miokarda koje prolaze nezapaženo. Značaj toga je nepoznat i ovi bolesnici bi mogli zahtijevati dugoročno praćenje radi mogućeg razvoja abnormalnosti pokretanja stijenki miokarda, kao drugih znakova smanjenja srčane funkcije. Nadalje, obrada koja uključuje zapis EKG-a i nalaz troponina često se ne radi, zbog nedostatka specifičnih srčanih smetnji. To je dodatno komplicirano smanjenom regulacijom tržišta sintetskih kanabinoida, jer je moguće da se uz njih nalaze i druge tvari kao što su amfetamini, koji mogu uzrokovati srčanu ozlijedu, dovodeći do povećanog koronarnog vazospazma.

Zbog straha od eventualnih zakonskih i drugih implikacija, anamneza često nije istinita, posebno u adolescenata.

Iako su abnormalnosti u EKG zapisu i razinama troponina bile vremenski povezane s konzumacijom sintetskih kanabinoida, autori nisu mogli s apsolutnom sigurnošću utvrditi izravnu povezanost u svakom od slučajeva. Svi nalazi ultrazvuka srca su bili uredni, ali dugotrajne posljedice konzumacije sintetskih kanabinoida i ishemije miokarda su nepoznate te svakako zahtijevaju dugotrajno praćenje.

Manjak specifičnih simptoma koji upućuju na srčanu patologiju ne smije zavarati liječnika da izostavi nalaz zapisa EKG-a i po mogućnosti nalaz razine srčanih enzima tijekom obrade osobe s anamnezom ili sumnjom na konzumiranje (sintetskih) kanabionoida.

Literatura

Vlada Republike Hrvatske, Ured za suzbijanje zlouporabe droga; datum pristupa: 22.1.2016.

Clark BC, Georgekutty J, Berul CI. Myocardial Ischemia Secondary to Synthetic Cannabinoid (K2) Use in Pediatric Patients. J Pediatr. 2015 Sep;167(3):757-61.e1. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.06.001