Heroin

Upravo zbog činjenice da izaziva ovisnost, primjena heroina nije dozvoljena u većini zemalja svijeta čak ni u medicinske svrhe, a proizvodnja, prodaja i posjedovanje heroina su kaznena djela.

Heroin (diacetilmorfin) je opioidni analgetik, diacetilni ester morfina. Sintetizira se iz morfina koji se dobiva ekstrakcijom iz opija, osušenog mliječnog soka koji se dobiva zarezivanjem iz nezrelih glavica maka vrste Papaver somniferum, Papaveraceae (1).

Heroin je pravi agonist opioidnih receptora, dakle ima visoki afinitet za m- receptore i nizak afinitet za d- i k- receptore. Djelovanjem na m-receptore ostvaruje analgetski učinak, ali i neka od najvažnijih nepoželjnih djelovanja – depresiju disanja, euforiju, sedaciju, miozu i razvoj ovisnosti.

Upravo zbog činjenice da izaziva ovisnost, primjena heroina nije dozvoljena u većini zemalja svijeta čak ni u medicinske svrhe, a proizvodnja, prodaja i posjedovanje heroina su kaznena djela. Iznimka je Velika Britanija u kojoj je dozvoljeno propisivanje heroina u medicinske svrhe za terapiju jake boli kod terminalnih stadija bolesti, kirurških zahvata, infarkta miokarda te za ublažavanje dispneje u slučajevima akutnog respiratornog edema (2).

Definicija ovisnosti o heroinu

Ovisnost o heroinu je kronično, povratno stanje karakterizirano nagonskom potrebom za ponovnim uzimanjem heroina, unatoč vidljivim štetnim posljedicama, i razvojem simptoma ustezanja pri prestanku uporabe. Prema klasifikaciji DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition), ovisnost o opijatima definira se pojavom najmanje 3 od sljedećih karakteristika unutar 12 mjeseci:

1. Tolerancija: potreba za značajno povećanim dozama kako bi se postigla intoksikacija ili željeni učinak ili izostajanje učinka u slučaju kontinuirane primjene jednakih doza
2. Apstinencijska kriza koja je definirana pojavom najmanje triju od sljedećih simptoma: disforija, mučnina ili povraćanje, bol u mišićima, lakrimacija ili rinoreja, dijareja, vrućica, nesanica, znojenje; simptomi nestaju primjenom iste ili vrlo slične supstancije
3. Uzimanje opijata u većim dozama i duljem vremenskom periodu nego što je bilo planirano
4. Neprestana želja ili neuspješni pokušaji prestanka uzimanja ili kontrole uzimanja opioida
5. Ulaganje puno vremena u dobavljanje opijata ili u oporavak od opioidnih efekata
6. Važne društvene, rekreacijske i dr. aktivnosti su smanjene zbog uporabe opijata
7. Nastavak uzimanja opijata unatoč primijećenim fizičkim i psihološkim problemima izazvanima uporabom opijata

Epidemiologija

Procjenjuje se da je u Europi 1,4 milijuna korisnika opijata, a heroin je najviše upotrebljavana supstancija

Prema podacima iz izvještaja United Nations Office on Drug and Crime (UNODC) za 2014. godinu, globalna prevalencija uporabe opijata procijenjena je na 0,4% ukupne populacije, dakle 12,8-20,2 milijuna ljudi. Prevalencija uporabe opijata značajno je veća od globalne prevalencije u Jugozapadnoj Africi (1,21%), Istočnoj i Jugoistočnoj Europi (0,82%) i Centralnoj Aziji (0,81%). U izvještaju za 2014 (3). European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction (EMCDDA) procjenjuje se da je u Europi 1,4 milijuna korisnika opijata, a heroin je najviše upotrebljavana supstancija (4). 

Zdravstveni problemi vezani uz ovisnost o heroinu

Kod ovisnika o heroinu česti su srčani problemi uključujući infekciju koronarnih zalistaka, kronične upale pluća i druge plućne bolesti, bolesti jetre i bubrega, artritis i dr.

Rizici povezani s uzimanjem heroina čine ga velikim javnozdravstvenim problemom. Naime, zbog učestalog injektiranja i višekratnog korištenja injekcijskih igala za više osoba, prevalencija HIV-a i hepatitisa B i C kod ovisnika je velika. Prema istraživanju provedenom u Africi, prevalencija HIV-a je 5-6 puta veća kod ovisnika o heroinu nego u općoj populaciji (6). Osim toga česti su srčani problemi uključujući infekciju koronarnih zalistaka, kronične upale pluća i druge plućne bolesti, bolesti jetre i bubrega, artritis i dr.

U istraživanju provedenom u Dallasu uspoređeno je trajanje trudnoće i zdravstveni status novorođenčadi 24 trudnice ovisne o heroinu sa 100 trudnica koje nisu bile izložene heroinu. Trudnice koje su uzimale heroin tijekom trudnoće, češće su uzimale i druge supstancije (alkohol, kokain) od kontrolne skupine. Učestalost preuranjenih poroda kod ovisnica o heroinu bila je statistički značajno povećana u odnosu na kontrolnu skupinu te su novorođenčad ovisnica bila značajno kraća i lakša u odnosu na dužinu i težinu novorođenčadi iz kontrolne skupine (7). U istraživanju provedenom na 580 muškaraca ovisnih o heroinu i praćenih tijekom 33-godišnjeg perioda uočena je značajna povezanost mortaliteta s dobi, godinama uzimanja heroina i alkoholizmom. Nakon 33 godine od početka praćenja, 284 ispitanika je umrlo, a od 242 ispitanika pozitivan test na heroin bio je kod 20,7% ispitanika. Grupa ispitanika koja je dugotrajno uzimala heroin imala je statistički značajno veće zdravstvene i mentalne probleme te veću stopu kriminalnih aktivnosti u odnosu na grupu ispitanika koja je ostvarila dugotrajnu apstinenciju od uporabe heroina (8). 

Farmakoterapija ovisnosti o heroinu

Metadon, dugodjelujući m-opioidni agonist se pokazao najuspješnijim lijekom u terapiji ovisnosti o heroinu, a djeluje na smanjenje želje za heroinom, smanjenje simptoma ustezanja i blokira euforične učinke vezane uz heroin.

Farmakoterapija za liječenje ovisnosti o heroinu najčešće primjenjuje princip opioidne zamjene, tj. uporabe metadona ili drugih opioida koji imaju značajno dulje vrijeme djelovanja. Opioidna detoksifikacija ima ulogu u prevenciji simptoma ustezanja i održavanju dugotrajne apstinencije, a bazira se na principu križne tolerancije. Metadon, dugodjelujući m-opioidni agonist se pokazao najuspješnijim lijekom u terapiji ovisnosti o heroinu, a djeluje na smanjenje želje za heroinom, smanjenje simptoma ustezanja i blokira euforične učinke vezane uz heroin. Buprenorfin, dugodjelujući parcijalni agonist m-opioidnih receptora također se može koristiti. Naltrekson, dugodjelujući opioidni antagonist daje se da ubrza opioidnu detoksifikaciju te u terapiji održavanja kod pacijenata koji se žele dugotrajno izliječiti od ovisnosti o heroinu (9).

Predoziranje heroinom

Većina letalnih ishoda od predoziranja heroinom događa se u dugogodišnjih ovisnika, obično u njihovom 3. ili 4. desetljeću života.

Predoziranje se najčešće događa zbog upotrebe povećane doze, uzimanja heroina nakon dužeg perioda apstinencije ili kod već opisanih osoba koje „pakiraju“ vrećice s heroinom u svom tijelu. Glavni simptomi su koma, respiratorna depresija i mioza. Pokazalo se da pojava ovih triju simptoma ima 92%-tnu osjetljivost i 76%-tnu specifičnost za predoziranje heroinom. Ostali simptomi mogu biti blaga hipotenzija, blaga bradikardija, crvenilo na koži itd.

U 0,3-2,4% slučajeva predoziranja zabilježena je pojava nekardiogenog plućnog edema čiji mehanizam nastanka nije u potpunosti razjašnjen, ali smatra se da je posljedica hipoksijom uzrokovanog oštećenja pluća. 3-10% pacijenata treba dulje bolničko liječenje zbog komplikacija kao što su nekardiogeni plućni edem, dugotrajna hipoksija i hipoventilacija, dugotrajno promijenjeni mentalni status, rabdomioliza, infekcije itd.

Farmakoterapijski ciljevi u tretiranju predoziranja heroinom su smanjene apsorpcije heroina, prevencija komplikacija i minimalizacija njegovih toksičnih učinaka. Nalokson, kompetitivni opioidni antagonist, brzo sprječava direktni učinak heroina na SŽS. Može se primjenjivati intravenski, intramuskularno ili subkutano. Djelovanje naloksona nastupa brzo, nakon 1-5 minuta, a traje 20-60 minuta. Resedacija se može dogoditi ako su primijenjene vrlo velike doze heroina.

Smrt od akutnog predoziranja heroinom nastupa zbog potpunog prestanka disanja, a istodobna primjena alkohola, metadona, kokaina ili prisutnost drugih pratećih patoloških stanja u organizmu (npr. bolesti SŽS-a, hipoksija, hipovolemija, hipoglikemija, metabolički sindrom) povećava rizik od letalnog ishoda. Problem je što su ulični uzroci heroina često kontaminirani supstancijama koje i same imaju toksikološki profil (npr. amfetaminima, teškim metalima, kininom), a mogu biti i mikrobiološki kontaminirani (najčešće vrstama roda Clostridium).

Većina letalnih ishoda od predoziranja heroinom događa se u dugogodišnjih ovisnika, obično u njihovom 3. ili 4. desetljeću života. U SAD-u je prema podacima The US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) zabilježeno udvostručenje smrti uzrokovanih predoziranjem heroinom u 28 država od 2010. do 2012 (10). 

Zaključak

Iako su svojstva izazivanja ovisnosti heroina i raširenost njegove uporabe odavno poznati, njegova uporaba se nažalost ne smanjuje, nego u nekim područjima svijeta čak i raste. Potrebna je bolja strategija borbe protiv ovisnosti na nacionalnim i na svjetskoj razini kako bi se morbiditet i mortalitet koji prati uporabu heroina smanjio. 

Literatura

1. Medscape, Heroin toxicity 
2. MHRA, Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency, UK, Medicines Information: List of products
3. World Drug Report 2014, United Nations Office on Drug and Crime
4. European Drug Report 2014: Trends and Developments, European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Lisbon, May 2014
5. Mbwambo J, McCurdy SA, Myers B, Lambdin B, Kilonzo GP, Kaduri P., Drug trafficking, use, and HIV risk: the need for comprehensive interventions. SAHARA J. 2012;9(3):154-9. doi: 10.1080/17290376.2012.743832.
6. Mbwambo J, McCurdy SA, Myers B, Lambdin B, Kilonzo GP, Kaduri P., Drug trafficking, use, and HIV risk: the need for comprehensive interventions. SAHARA J. 2012;9(3):154-9. doi: 10.1080/17290376.2012.743832.
7. Little BB, Snell LM, Klein VR, Gilstrap LC 3rd, Knoll KA, Breckenridge JD. Maternal and fetal effects of heroin addiction during pregnancy. J Reprod Med. 1990 Feb;35(2):159-62.
8. Hser YI, Hoffman V, Grella CE, Anglin MD. A 33-year follow-up of narcotics addicts. Arch Gen Psychiatry. 2001 May;58(5):503-8.
9. Hosztafi S, Furst Z. Pharmacotherapy of heroin addiction, Neuropsychopharmacol Hung. 2014 Sep;16(3):127-40.
10. Rudd RA, Paulozzi LJ, Bauer MJ et al. Increases in Heroin Overdose Deaths — 28 States, 2010 to 2012, Morbidity and Mortality Weekly Report. 2014;63(39):849-54.