Zdjelični organi i definicija prolapsa

Rizik prolapsa zdjeličnih organa raste s godinama života pogotovo ulaskom u postmenopauzu pa oko polovice žena starijih od 55 godina ima neki od oblika prolapsa, a do 80. godine života svaka deseta žena biti će podvrgnuta operativnom liječenju radi prolapsa.

Prolaps (engl. pelvic organ prolapse, POP) označava pojavu spuštanja ili ispadanja jednog ili više zdjeličnih organa u ili kroz rodnicu. Nastaje kao posljedica slabosti ili prerastegnutosti mišića i vezivnih struktura zdjeličnog dna.

Zdjelično dno se sastoji od mišića, ligamenata, vezivnog tkiva i živaca, služi kao potporna struktura mokraćnom mjehuru, maternici, rodnici i rektumu.

Prolaps genitalnih organa je poremećaj koji pogađa žene svih životnih dobi. Rizik raste s godinama života pogotovo ulaskom u postmenopauzu pa oko polovice žena starijih od 55 godina ima neki od oblika prolapsa, a do 80. godine života svaka deseta žena biti će podvrgnuta operativnom liječenju radi prolapsa.

Zdjelične organe čine maternica (uterus), rodnica (vagina), mokraćni mjehur te završno crijevo (rektum). Ove organe u njihovom primjerenom položaju drže čvrsta vezivna tkiva koja se zovu "fascia" i "ligamenti", na način da "vežu" zdjelične organe uz koštane stijenke zdjelice. Uz fasciju i ligamente mišići dna zdjelice glavni su potporni mehanizam i drže zdjelične organe s donje strane.

U slučajevima kada iz bilo kojeg razloga fascia i ligamenti oslabe ili se rastegnu, a mišići dna zdjelice oslabe, zdjelični organi se mogu spustiti u rodnicu.

Spuštanja maternice u rodnicu, ukoliko je do razine himenalnog otvora naziva se descenzus, a kada se maternica spusti izvan himenalnog otvora i bilo vrat maternice ili cijela maternica izlazi izvan rodnice žene govorimo o subtotalnom ili totalnom prolapsu.

Etiologija i epidemiologija

Smatra se da oko polovice žena koje su vaginalno rodile ima neki od prolapsa zdjeličnih organa, a nažalost samo jedna od pet žena koja ima simptome potraži liječničku pomoć.

Točan uzrok prolapsa nije u potpunosti poznat. Rizični čimbenici koji pogoduju nastanku prolapsa su trudnoća, vaginalni porodi, stanja koja izazivaju pojačani pritisak na zdjelično dno poput pretilosti, kroničnog kašlja, opstipacije, naprezanja zbog dizanja teških predmeta te na koncu poslijemenopauza radi gubitka estrogenih hormona.

U manjeg broja žena postoji i dodatni čimbenik uvjetovan nasljednim poremećajem vezivnog tkiva u vidu Marfan i Ehlers-Danlos sindroma.

Međutim, vaginalni porođaj je najčešći uzročnik prolapsa. Tijekom vaginalnog poroda pogotovo djece velike rodne mase i kod dugotrajnog zastoja glavice na izlazu beba može rastegnuti i poderati nosiva tkiva (ligamente i fascije) te mišiće dna zdjelice kao i izazvati ozljedu pudendalnog živca. Žene s većim brojem vaginalih poroda imaju veću učestalost pojave prolapsa. Oštećenja tkiva tijekom trudnoće i poroda, gravitacija, gubitak estrogena i naprezanje tijekom godina, mogu oslabiti dno zdjelice i dovesti do prolapsa. Ostali čimbenici koji mogu dovesti do prolapsa su: dugotrajni kašalj (astma, pušački kašalj), neredovita otežana stolica uz naprezanje (konstipacija) te svakodnevno učestalo podizanje teških predmeta pogotovo vezano uz zanimanje (kuharice, njegovateljice).

Ne treba zaboraviti da prolaps mogu imati i žene kojima je operacijom odstranjena maternica, tj. koje su imale zahvat poznat kao  histerektomija, kod tih žena najčešće dolazi do ispada svoda rodnice.

Smatra se da oko polovice žena koje su vaginalno rodile ima neki od prolapsa zdjeličnih organa, a nažalost samo jedna od pet žena koja ima simptome potraži liječničku pomoć.

Vrste prolapsa

Prema tipu prolapsa razlikujemo: spuštanje mokraćnog mjehura i prednje vaginalne stijenke što nazivamo "cistocela", spuštanje završnog crijeva (rektuma) i stražnje vaginalne stijenke nazivamo "rectocela", ili se samo maternica može spustiti. Važno je naglasiti da se može istovremeno spustiti jedan ili više organa tako da pacijentice nerijetko imaju nekoliko spuštenih organa (npr. maternice i mokraćnog mjehura) (slika 1).

Simptomi

Pacijentice nerijetko imaju tegobe mokrenja u vidu nevoljnog otjecanja mokraće, tj. urinarne inkontinencije. Učestalo je izražen i osjećaj značajne ispunjenosti mokraćnog mjehura uz često i otežano mokrenje te tegobe s otežanim pražnjenjem crijeva.

Nekoliko znakova može ukazivati na postojanje prolapsa. Znaci ovise o tipu prolapsa te o obimu gubitka potpore zdjeličnih organa. Najčešći simptomi su osjećaj težine ili stezanja u rodnici, osjećaj da se nešto "spustilo" u rodnicu ili pacijentica može osjetiti pod prstima ispupčenje koje izlazi iz rodnice, a koje vidi i osjeća u stojećem položaju te kod napora.

Pacijentice nerijetko imaju tegobe mokrenja u vidu nevoljnog otjecanja mokraće, tj. urinarne inkontinencije. Učestalo je izražen i osjećaj značajne ispunjenosti mokraćnog mjehura uz često i otežano mokrenje te tegobe s otežanim pražnjenjem crijeva. Nadalje, moguće su i tegobe kod spolnog odnosa zbog boli ili nelagode. Tegobe se tipično pogoršavaju pri kraju dana nakon što žene provede više sati u stojećem položaju, a poboljšaju se u ležećem položaju.

Kod žene s uznapredovalim prolapsom gdje je došlo do "ispadanja" organa (najčešće maternice) izvan rodnice mogu se javiti bolovi u donjem dijelu trbuha te križima kao i vaginalno krvarenje.

Što se može učiniti u svrhu prevencije prolapsa?

Obzirom da je slabost mišića dna zdjelice izuzetno važan čimbenik u nastanku prolapsa važno je ojačati mišiće dna zdjelice bez obzira na godine života. Mišići dna zdjelice mogu se ojačati pravilnim vježbama prema stručnoj uputi liječnika ili fizioterapeuta, a prema autoru koji ih je osmislio nazivaju se Kegelove vježbe (slika 2). Svakodnevno samoprovođenje Kegelovih vježbi izuzetno je važan dio prevencije, ali i liječenja početnih stadija genitalnih prolapsa.

Liječenje

Liječenje ovisi o stadiju prolapsa, može biti kirurško, tj. operativno ili konzervativno u vidu fizikalne terapije i korištenja pesara (slika 3).

U ranim stupnjevima prolapsa pozitivnim životnim promjenama u vidu smanjenja tjelesne težine, jačanja mišića zdjeličnog dna samoprovođenjem Kegelovih vježbi te izbjegavanje aktivnosti koje mogu pogoršati prolaps kao što su dizanje teških predmeta, osnova je liječenja.

Kod jače izraženog prolapsa postavljanje gumenog ili silikonskog vaginalnog prstena koji se naziva pesar u rodnicu daje dodatnu potporu zdjeličnim organima i na taj način moguće je izbjeći operativno liječenje.

U izraženijih prolapsa operativno liječenje predstavlja osnovu liječenja.

Cilj kirurškog liječenja je uspostava anatomskih odnosa i olakšanje tegoba. Kod postmenopauzalnih žena radi vaginalne atrofije nerijetko je preoperativno tijekom 4-8 tjedana potrebno ordinirati lokalne estrogenske pripravke kako bi se poboljšala kvaliteta vaginalnog tkiva.

Obzirom na tip prolapsa operativni pristup može biti vaginalni, abdominalni ili laparoskopski.

Najčešći je vaginalni operativni pristup pri kojem se uobičajeno odstrani spuštena maternica uz istovremenu korekciju prolapsa prednje vaginalne stijenke (cistokele) zajedno s bazom mokraćnog mjehura. Ukoliko pacijentica ima tegobe urinske inkontinencije, tijekom zahvata se učini i korekcija mikcijskog sustava.

Unazad više godina moguće je i operativno liječenje prolapsa uz pomoć posebnih mrežica napravljenih od umjetnih materijala (polipropilenske mrežice) koje se postavljaju u prednju ili stražnju vaginalnu stijenku radi stvaranja bolje potpore gdje je ona potrebna.

Kod žena s izoliranim prolapsom maternice poglavito mlađe životne dobi, a koje žele sačuvati maternicu izvode se operacije suspenzije maternice. One se izvode abdominalnim, vaginalnim i laparoskopskim putem. Laparoskopska tehnika posebno je pogodna radi minimalno invazivnog operativnog pristupa koji omogućuje pacijentici vrlo brzi oporavak i povratak svakodnevnim životnim aktivnostima.

Nakon operativnog liječenja potrebno je pacijenticama dati jasne upute o izbjegavanju aktivnosti koje mogu doprinijeti ponovnom nastanku prolapsa.

Literatura

1. Orešković S, Barišić D. Uroginekologija, Medicinska naklada Zagreb 2010.

2. Walters M, Karram M. Urogynecology and reconstructive pelvic surgery. Elsevier Saunders, 4. izdanje, 2015.

3. Karram M, Maher C. Surgical Management of Pelvic Organ Prolapse,Elsevier Saunders 2013.