Dr. sc. Dario Dilber, dr. med. spec. specijalist interne medicine, supspecijalist kardiologije i intenzivnog liječenja
01.08.2016.
Anamneza trajne dnevne pospanosti kod adipoznih bolesnika koji hrču u snu budi kliničku sumnju na opstrukcijsku apneju u snu (OAS). Osim naizgled samo „neugodnog“ hrkanja, obuhvaća skup kliničkih entiteta koji prvenstveno pogađaju KV sustav.
Opstrukcijska apneja u snu podrazumijeva prestanak disanja u spavanju u trajanju od deset ili više sekunda, do kojeg dolazi uslijed kolapsa ždrijelne muskulature. Pogađa 5% općeg pučanstva, dok prema nekim izvorima više od 85% bolesnika koji boluju od ove bolesti nema postavljenu dijagnozu. Anamnestički podatak stalnog dnevnog umora, hrkanja u snu kod adipoznih osoba treba pobuditi kliničku sumnju na ovu bolest. Osim ozbiljnih kardiovaskularnih posljedica OAS nosi i socijalnu komponentu uslijed nemogućnosti adekvatnog obavljanja dnevnih fizičkih i mentalnih aktivnosti, te općeg nezadovoljstva. Rezistentna arterijska hipertenzija, različite aritmije (fibrilacija atrija, ventrikulska tahikardija, sinusni zastoj ili AV blokovi, te iznenadna srčana smrt), srčana ishemija, infarkt ili moždani udar, česti su u bolesnika s OAS. OAS se uspješno liječi higijensko-dijetetskim mjerama i prvenstveno primjenom uređaja s kontinuirano-povećanim tlakom u dišnim putevima.
Prestanak disanja uslijed kolapsa ždrijelne muskulature uz istovremenu kontrakciju dišne muskulature povezan je s padom saturacije kisika u krvi, ponovljenim hipoksijskim stresom i oslobađanjem vazokonstrikcijskih tvari, prvenstveno endotelina koji je okidač oslobađanja medijatora upale poput interleukina-6, plazmatskog citokina ili C-reaktivnog proteina, što posljedično rezultira endotelnom disfunkcijom. Uslijed povećanog simpatičkog tonusa, bolesnici sa OAS imaju smanjenu varijabilnost srčanog ritma sa višom prosječnom dnevnom frekvencijom i povećanu varijabilnost arterijskog tlaka. OAS je praćena inzulinskom rezistencijom i dijabetesom tipa 2, rezistencijom na leptin i razvojem metaboličkog sindroma, povećanom aktivacijom trombocita i povećanim trombotskim rizikom. Povećani rizik od kardiovaskularnog incidenta ili moždanog udara uzrokovan je oscilacijama krvnog tlaka, endotelnom disfunkcijom te protrombotskim stanjem.
Uslijed forsirane inspiracije pri zatvorenom dišnom putu u bolesnika s OAS pada intratorakalni tlak. Kombinacija hipoksije, hiperkapnije i arterijske hipertenzije, te tlačnog opterećenja uslijed pada intratorakalnog tlaka dovodi do strukturnih i funkcijskih oštećenja srca, razvoja plućne hipertenzije, ponekad i kronične opstruktivne plućne bolesti.
Bolesnici s OAS su najčešće adipozni, hrču u snu, preko dana su pospani, te imaju neku od kardiovaskularnih bolesti:
- OAS se javlja kod 10-50% bolesnika sa sistoličkim zatajivanjem srca.
- OAS je neovisni čimbenik razvoja arterijske hipertenzije. Među hipertoničarima bez noćnog pada arterijskog tlaka (“nondiperi“) često postoji i OAS. Oko 30% hipertoničara ima neprepoznatu OAS, a 50% bolesnika s OAS ima arterijsku hipertenziju.
- Blaga ili umjerena OAS javlja se čak u 40-60% bolesnika s prolaznim ishemijskim napadajem. OAS se povezuje sa češćim javljanjem koronarne bolesti srca i iznenadne srčane smrti. Bolesnici sa OAS koji umru iznenada, najčešće umiru u snu, za razliku od ostalih bolesnika koji umiru najčešće u ranim jutarnjim satima.
- Aritmije se javljaju do četiri puta češće u bolesnika s OAS, posebice atrijska fibrilacija, nepostojana VT i ventrikulska ektopija.
- Mehanizmom povećane simpatičke stimulacije uz arterijsku hipertenziju OAS može pogoršati zatajivanje bubrega, te gotovo svaki drugi bolesnik u terminalnom stanju zatajivanja bubrega ima apneju u snu.
- OAS je povezan s inzulinskom neosjetljivošću, trajnim proinflamatornim stanjem i razvojem metaboličkog sindroma i dijabetesa tipa 2.
Konačna dijagnoza OAS postavlja se polisomnografijom. Dijagnoza OAS se postavlja kada je apneja-hipopneja indeks (AHI) u satu veći od pet, uz izrazitu pospanost tijekom dana. Primjer subjektivne metode koja mjeri učinak OAS na bolesnika je Epworthova ljestvici pospanosti (ESS-Epworth Sleepiness Scale). Jednostavnim upitnikom bolesnik ocjenjuje koja je vjerojatnost da će zaspati tijekom određenih dnevnih aktivnosti. Koristeći skalu od 0-3 rizik može biti rangiran, s ESS vrijednostima iznad 9 indikativnim za OAS.
Budući da su bolesnici sa OAS često pretile osobe, smanjenje tjelesne težine može značajno smanjiti simptome. Neki antihipertenzivi (npr. klonidin) blokadom simpatičkog tonusa mogu smanjiti broj apneja u snu, cilazapril može smanjiti vrijednosti tlaka tijekom noći, a celiprolol tijekom dana u bolesnika s OAS. Glavni oblik liječenja predstavlja primjena uređaja koji stvara kontinuirano-pozitivni tlak u dišnim putevima (engl. continuous positive airway pressure tzv.CPAP ) tj. koji otvara kolabirane dišne putove u trenucima apneje te dovodi do postupne normalizacije krvnog tlaka i smanjenja hipoksije i smrtnosti kod kardiopata.
Opstrukcijska apneja u snu je razmjerno česta i neprepoznata bolest. Potrebno je podići razinu svijesti o ovoj potencijalno opasnoj bolesti čije pravodobno prepoznavanje i adekvatno liječenje može značajno smanjiti kardiovaskularni pobol i smrtnost.
