Prikaz bolesnice

Bolesnica u dobi od 56 godina javlja se u kardiološku ambulatnu poliklinike specijalne bolnice Thalassotherapia Crikvenica u veljači 2013. godine. Naime, unazad deset godina preboljela je akutni infarkt miokarda inferoposteriorne stijenke, a tri mjeseca nakon toga učinjena joj je perkutana koronarna intervencija (PCI) u „KBC“ Rijeka. Implantiran je jedan stent u desnu koronarnu arteriju. Posljednji kontrolni pregled kardiologa je bio u listopadu 2011. godine.    

Aktualno dolazi jer povremeno osjeća bol u sredini prsiju sa širenjem među lopatice neovisno o naporu, a u naporu osjeća zaduhu, dok se krvni tlak kreće u granicama referentnih vrijednosti.

U farmakoterapiji redovito  uzima atenolol 50 mg 1 tbl u jutro, amlodipin 10 mg 1 tbl u jutro, acetilsalicilnu kiselinu 100 mg 1 tbl 1 sat prije ručka, ramipril 10 mg 1 tbl i rosuvastatin 10 mg 1 tbl na večer. ISMN ½ tbl po potrebi.                  

U fizikalnom statusu: Nešto malo više uhranjena (5 kg), kardiovaskularno kompenzirana, protosistolički šum uz donji lijevi rub sternuma jačine I-II/6. RR 120/80 mmHg.                                                                                    

Iz laboratorijskih nalaza: Kol 5,62 mmol/L, LDLc 3,51 mmol/L. 

Rtg p/s donosi sa sobom uredan nalaz.                      

U EKG-u: Semihorizontalna električna os. Sinus ritam 60/min. Blok desne grane, Q zubac u D3 i aVF odvodima.   

Verificirane dijagnoze:

Ishemijska bolest srca

Stanje po preboljelom infarktu miokarda inferoposteriorne stijenke (IV.mj./03.)

Stanje po PCI desne koronarne arterije sa implantacijom jednog stenta (VII.mj./03.). Arterijska hipertenzija

Kompenzirano srce.

Blok desne grane.

Hiperlipidemija.

Kolelitijaza.                                                                                        

Na temelju navedene kliničke slike učini se modifikacija dotadašnje farmakoterapije na način da se povisi ISMN na 20 mg 1x dnevno natašte i doza rosuvastatina na 20 mg. Uvede se gliceriltrinitrat po potrebi.  Bolesnica je upućena na ergometriju i Holter monitoring.

Na kontrolni pregled dolazi nakon mjesec i pol dana s nalazima učinjenim u istoj ustanovi. Subjektivno navodi da se osjeća bolje, rijetko ima blagu bol u prsima navodno neovisno o naporu.             

Ergometrija: Postigla 3 min. Opterećenja na 75W (450 kpm/min.) i 86% maksimalne frekvencije srca.

EKG  u mirovanju: Intermedijarna električna os. Sinus ritam 61/min. Blok desne grane. Q zubac u D2, D3 i aVF odvodima uz negativne T valove u D3 i AVF odvodima.                                               

EKG tijekom napora: Horizontalna ST depresija u V4-V6 odvodima do -2 mm.                      

EKG nakon napora: Neposredno nakon rada ST depresija se produbljuje do -2,5 mm, 1 SES i 2 VES.  Kako su promjene perzistirale, ordinirana je 1 tableta izosorbid dinitrata sublingualno nakon čega je ST depresija postupno regredirala.                                                                                 Subjektivno nije imala stenokardiju, osim  zamora nogu. Arterijski tlak je bio u granicama referentnih vrijednosti.                      

Zaključak provedene ergometrije na upućuje na test pozitivan u smislu koronarne insuficijencije.

Holter monitoring pokazao je slijedeće:  Prosječna frekvencija srca 62/min- (45-106). 1578 VES, od toga 4 puta u parovima (neke politopne). 13 SES, od toga 5 puta u parovima.

Klinički problem

Bolesnica nakon modificirane terapije nije imala stenokaričnih tegoba no ipak je pred kontrolu u travnju ove godine navodila netipične smetnje u smislu dugotrajnih bolova u epigastriju i pod oba rebrana luka.  Trećeg dana je povratila nakon čega se osjećala dobro. Trebalo je donijeti odluku o daljem postupanju.

S obzirom na evidentnu ishemiju u opterećenju te povećanu ekscitabilnost miokarda umjesto atenolola u terapiju je uveden bisoprolol u dozi od 5+1,25+0 mg i povišena doza ISMN na 20+20+0 mg. Terapija rosuvastatinom je nastavljena (kontrolni laboratorijski nalazi su bili bolji: kol 4,8 mmol/L, LDLc 3,1 mmol/L).

Zaključak

Bolesnica je upućena na ponovnu invazivnu obradu pod sumnjom na progresiju koronarne bolesti u drugim koronarnim arterijama.  Rezultat se očekuje.