Uvod

Kardiovaskularna rehabilitacija je suma potrebnih aktivnosti koje omogućeuju srčanim bolesnicima najbolje moguće fizičke, mentalne i socijalne uvjete kako bi se mogli vratiti svakodnevnim aktivnostima.

Svima nam je dobro poznato da su kardiovaskularne bolesti vodeći uzročnik smrtnosti. Po procjenama Svjetske zdravstvene organizacije za 2019. od kardiovaskularnih bolesti ukupno je umrlo 17,9 milijuna ljudi, što čini 1/3 sveukupne smrtnosti. Većinu smrtnih ishoda uslijed kardiovaskularnih bolesti moguće je spriječiti preventivnim mjerama - prestankom pušenja, povećanjem ciljane fizičke aktivnosti, prilagodbom dijete, regulacijom tjelesne težine, smanjenjem konzumacije alkohola.

U ovom tekstu govorit ćemo o kardiovaskularnoj rehabilitaciji nakon doživljenja akutnog koronarnog sindroma, kao obliku sekundarne prevencije i njezinom utjecaju na sve ranije navedene rizike.

Kardiovaskularna rehabilitacija je suma potrebnih aktivnosti koje omogućeuju srčanim bolesnicima najbolje moguće fizičke, mentalne i socijalne uvjete kako bi se mogli vlastitim naporima a uz pomoć cjelokupnog tima, vratiti svakodnevnim aktivnostima te voditi koliko je to moguće aktivan život.

Akutni koronarni sindrom je skupina bolesti kod koje dolazi do naglog smanjenja ili potpunog prekida dotoka krvi u srčane krvne žile.

Kardiovaskularna rehabilitacija temelji se na multidisciplinarnom pristupu svakom pojedinom pacijentu, uključujući tjelesnu aktivnost psihološko savjetovanje, savjetovanje s nutricionistom, potporu u prestanku pušenja, te liječnički nadzor radi što bolje kontrole komorbiditetnih stanja (hipertenzija, dijabetes….), a sve u cilju redukcije kardiovaskularnog rizika te popravka kvalitete života.

Po trenutnim dokazima i smjernicama, kardiovaskularna rehabilitacija ima preporuku Class I (smanjenja komplikacija i smrtnosti za oko 40%).

Kod kojih pacijenta treba provoditi kardiovaskularnu rehabilitaciju (KVR)?

• s akutnim koronarnim sindromom (STEMI, NSTEMI, nestabilna angina pectoris)
• podvrgnutih revaskularizaciji (bilo kardiokirurškom, bilo perkutanom koronarnom intervencijom)
• sa stabilnom anginom pectoris
• s kroničnim koronarnim sindromom
• s ugrađenim intrakardijalnim uređajem (ICD, CRT, ES) - ne provodi se rehabilitacija u smislu korištenja uređaja nego djelovanja na uzrok koji je doveo do postavljanja uređaja.
• s bilo kojim drugim oblikom kardiovaskularne bolesti (periferna arterijska bolest, preboljeli moždani udar, TIA..)
• nakon transplantacije srca

Kontraindikacije za kardiovaskularnu rehabilitaciju

• nesanirana nestabilna angina
• akutno srčano popuštanje
• srčani tromb
• dpstruktivna kardiomiopatija
• nedavna duboka venska tromboza ili plućna embolija
• ozljeda mišića koja zahtjeva mirovanje

Kako se provodi kardiovaskularna rehabilitacija?

Rehabilitacija se uobičajeno dijeli u 3 − 4 faze (ovisno o organizaciji i mogućnostima zdravstvenog sustava).

1. FAZA provodi se tijekom samoga boravka u bolnici, počinje već dan nakon zahvata na akutnom pacijentu (pPCI/kardiokirurška sanacija) i to u slučaju da nije došlo do razvoja komplikacija nakon zahvata ili zbog same bolesti. Provodi se inicijalna procjena stanja pacijenta (procjena ritma, krvnoga tlaka, zasićenosti krvi kisikom, procjena gibljivosti i snage gornjih i donjih ekstremiteta). Ako testovi ne pokažu bitnija ograničenja započinje se s početnom mobilizacijom pacijenta - posjedanje, priprema za hodanje, a sve uz nadzor nad vitalnim parametrima. Već u prvim danima potrebno je započeti i edukaciju o samoj bolesti, njenim limitima, dobivenoj terapiji te kontroli rizičnih čimbenika. S obzirom na to da je hospitalni boravak u modernoj medicini sve kraći, s navedenim mjerama treba početi na vrijeme, kako bi postigli što bolju adherenciju pacijenta, a bilo bi uputno stvoriti i plan otpusta i nastavka fizičkih aktivnosti u kući.

2. FAZA provodi se kod kuće, a prije ambulantne/stacionarne rehabilitacije (u nekim od trenutnih smjernica ova faza se preskače ako stanje pacijenta dozvoljava, te pacijent odmah započinje s ambulantnom/stacionarnom rehabilitacijom štouglavnom ovisi o financijskim mogućnostima zdravstvenog sustava). Uz medikamentnu terapiju, samostalno ili uz nadzor ako je dostupan, nastavlja se faza 1 oporavka, podiže se intenzitet ciljane aktivnosti, nadzor nad dijetalnim mjerama, te pokušava postići potpuni oporavak.

3. FAZA provodi se u specijaliziranim ustanovama za kardiovaskularnu rehabilitaciju, pod nadzorom multidisciplinarnog tima (kardiolog, medicinske sestre, fizioterapeut, psiholog, nutricionist). Na početku treće faze uobičajeno se radi ponovna procjena kao u fazi 1, uz po potrebi korištenje neinvazivne dijagnostike. Pacijenta se postupno uvodi u treninge sve većega intenziteta, prema opće prihvaćenim načelima, uz trajno telemetrijsko praćenje i nadzor kardiologa. Tijekom programa za pacijenta i obitelj se dodatno educira i savjetuje o bolesti, rizičnim faktorima za bolest, mogućem daljnjem liječenju, a sve sa svrhom poticanja promjena zdravstvenog ponašanja. U suradnji s nutricionistom izrađuje se plan prehrane i izbjegavanja štetnih namirnica (smanjenje unosa soli, šećera, nezasićenih masti), te educira o potrebi češćega korištenja zdravih namirnica kao što su voće, povrće, cjelovite žitarice, morska riba bogata omega 3 masnim kiselinama, odnosno o svima dobro poznatoj mediteranskoj prehrani. Provodi se i edukacija o potrebi prestanka pušenja i smanjenju konzumacije alkohola. U suradnji sa psihologom radi se na boljem nošenju sa stresom, anksioznošću ili eventualnim dodatnim problemima. Uobičajeno 3. faza traje 21 dan u stacionarnim ustanovama, ili se provodi 3 − 5 puta tjedno kroz 3 mjeseca u ambulantnoj rehabilitaciji. Glavni cilj 3. faze je educirati pacijenta i pokazati mu načine kako se nositi s bolesti, živjeti duže i zdravije.

4. FAZA ili faza održavanja, traje doživotno, a provodi se samostalno ili u tzv. klubovima srčanih bolesnika. Ovo razdoblje karakterizira održavanje i ako je moguće unapređenje učinaka kardiovaskularne rehabilitacije. Najbolji nadzor nad održavanjem su kontrole interniste-kardiologa, prilikom kojih se ponovno razmatra kontrola čimbenika rizika, povremeno provodi ergometrijsko testiranje i usporedba s ranijim rezultatima. Za praćenje bolesnika u razdoblju dugotrajnog održavanja je potreban dobro educiran liječnik obiteljske medicine.

Utjecaj panedemije COVID-19 na programe rehabilitacije

Studije su pokazale da programi ciljane kućne rehabilitacije ne pokazuju razliku u mortalitetu, morbiditetu, utjecaju na rizične faktore, te općenito kvaliteti života u odnosu na druge probrame rehabilitacije.

Iako u posljednjih nekoliko mjeseci pandemija jenjava, a epidemiološke mjere se smanjuju, tijekom pandemije imali smo smanjenje dostupnosti praktično svih ambulantnih i elektivnih zahvata u zdravstvu, pa tako i dostupnosti rehabilitacijskih kapaciteta (osoblje preraspoređeno za rad na COVID odjelima). U nekim od zemalja Europe, SAD-a, Kanade pojedine rehabilitacijske ustanove su i zatvorene, a i sami pacijenti u strahu od bolesti nemotivirani su pristupiti rehabilitaciji. No istovremeno sa smanjenjem stacionarne ili ambulantne rehabilitacije, porastao je broj pacijenta rehabilitiranih putem tzv. kućnih programa rehabilitacije. Jedan od trenutno najcitiranijih programa je REACH-HF, kojim se provodi kućna rehabilitacija uz nadzor članova obitelji i povremene konzultacije s posebno educiranom medicinskom sestrom ili trenerom, ili potpuni program kućne rehabilitacije - Heart Manual program. Studije su pokazale da programi ciljane kućne rehabilitacije ne pokazuju razliku u mortalitetu, morbiditetu, utjecaju na rizične faktore, te općenito kvaliteti života u odnosu na druge probrame rehabilitacije. Manjkavost kućne rehabilitacije je nemogućnost nadzora kako nad izvođenjem vježbi, tako i nad monitoriranjem vitalnih parametara (iako moderna tehnologija i tu omogućuje napredak). Postoji jasna prednost institucionalne rehabilitacije u vidu pružanja specijalističke podrške, sofisticiranijih individualnih programa, te osjećaja sigurnosti kod pacijenta.

Dostupnost rehabilitacije u Hrvatskoj

Kardiovaskularna rehabilitacija u Hrvatskoj dostupna je u bolničkim ustabovama i ambulantno.

Kardiovaskularna rehabilitacija u Hrvatskoj dostupna je u bolničkim ustabovama i ambulantno.

Bolnice:

• Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju bolesti srca, pluća i reumatizma Thalassotherapia, Opatija (Referentni centar za kardiološku rehabilitaciju Ministarstva zdravstva Republike Hrvatske)
• Specijalna bolnica za medicinsku rehabilitaciju, Krapinske Toplice

Ambulantno:

• Poliklinika “Srčana” za prevenciju kardiovaskularnih bolesti i rehabilitaciju, Zagreb

U navedenim ustanovama rehabilitaciju je moguće provesti uz uputnicu HZZO-a ili privatno uz plaćanje, s mogućnošću smještaja u stacionarnim ustanovama.

Zaključak

Kardijalna rehabilitacija dokazano je učinkovit način liječenja koji se kontinuirano nastavlja na farmakološko i invazivno kardiološko/kardiokirurško liječenje.

Ciljevi kardiovaskularne rehabilitacije su: na učinkovit, siguran, individualno prilagodljiv te ekonomski isplativ način smanjiti smrtnost, povećati funkcionalni kapacitet, vratiti radnu sposobnost te poboljšati kvalitetu života.

Kardijalna rehabilitacija dokazano je učinkovit način liječenja koji se kontinuirano nastavlja na farmakološko i invazivno kardiološko/kardiokirurško liječenje. Poboljšava kvalitetu života, smanjuje komplikacije i mortalitet u svim srčanim bolestima, a gotovo da nema kontraindikacija ni kod težih oboljenja, stoga je potrebno sve pacijente s odgovarajućom dijagnozom uputiti na rehabilitaciju, ili ako ista nije dostupna na svim razinama zdravstvene zaštite potrebno je poticati pacijente na umjerenu ciljanu fizičku aktivnost minimalno 5x tjedno po 30 minuta (razina brzog hodanja, ili bilo koja druga aktivnost do osjećaja umjerene zaduhe), ili intenzivniju aktivnost u niskorizičnih pacijenata tijekom minimalno 20 minuta 3 x tjedno (jogging, vožnja biciklom, plivanje, uz postizanje 80% od maksimalnog broja srčanih otkucaja (220-godine).

Literatura

1. UpToDate: Cardiac rehabilitation programs
2. American Hearth Association: What is Cardioac Rehabilitation
3. American College of Cardiology: Heart of Health Policy | Cardiac Rehabilitation Obstacles and Opportunities; 6/2021
4. Rod S., Taylor et al: The role of cardiac rehabilitation in improving cardiovascular outcomes
5. European Society of Cardiology: Cardiac Rehabilitation and exercise training recommendations
6. Revista Espanola de Cardiologia: Roberto Cano de la Cuerda et al.Cardiac Rehabilitation Programs and Health-Related Quality of Life. State of the Art
7. Z.Babić et al. SPORTSKA KARDIOLOGIJA, kardiologija sporta, tjelesne i radne aktivnsoti
8. Cardiologia Croatica: M. Ivanuša et al.; Ambulantna kardiovaskularna rehabilitacija u Hrvatskoj