Uvod

Uslijed prijetnje pandemije COVID-19, koja se eksponencijalnom brzinom širi kroz našu domovinu i čitav svijet, naša je dužnost i obveza očuvanje zdravlja bolesnika i osoblja vrlo kompleksna i zahtjeva pojašnjenje postupanja. Kako bismo odoljeli izazovima vezanim uz postupanje sa skupinom bolesnika koja je i prema svojim komorbiditetima osuđena na povišenu smrtnost neovisno o prijetećoj pandemiji, a pogotovo danas uslijed nje, potrebne su primjerene smjernice u liječenju kardiovaskularnih bolesnika.

Akutni infarkt miokarda u užem smislu je uzrokovan rupturom aterosklerotskog plaka koji dovodi do djelomičnog ili potpunog prekida opskrbe miokarda kisikom te posljedično nekroze miocita ukoliko potraje dovoljno dugo. Vrlo rijetko se radi o emboličkom incidentu koji dovodi do istoga mehanizma nekroze. Akutni infarkt miokarda se prema prezentaciji dijeli na srčani udar s i bez elevacije ST segmenta, a označava potpunu ili djelomičnu opstrukciju protoka krvi kroz koronarne arterije.

COVID-19 je bolest uzrokovana virusom kodnog imena SARS-CoV-2, pripadnika skupine koronavirusa. Bolest se prezentira kroz brojne nespecifične simptome koji se pojavljuju i u drugim zarazama kao što su povišena tjelesna temperatura, kašalj, otežano disanje, nedostatak daha, bol u prsima, slabost i drugi. Bolest je otkrivena u Kini te je vrlo brzo od postavljanja dijagnoze virusne bolesti pronađen i njen uzročnik te je sekvencioniran genski zapis. Radi se o RNA virusu, koji je prema saznanjima znanstvenika izrazito infektivan, brzo se širi, a, zbog asimptomatske faze bolesti koja je u prosjeku 5 dana, teško je provesti pravilnu karantenu i odvajanje zaražene od nezaražene populacije.

Novi izazovi u liječenju kardiovaskularnih bolesnika

Sa svakom odgodom primjene reperfuzije značajno se povećava smrtnost bolesnika, posebice onih bolesnika kod kojih je srčani udar praćen kardiogenim šokom.

Kardiovaskularna smrtnost u našoj državi prema HZZO-u zadržava prvo mjesto uzroka smrti. Liječenje kardiovaskularnih bolesnika kroz prevenciju, primarnu i sekundarnu zdravstvenu zaštitu, kao i razrađene protokole i mreže su značajno doprinijele sniženju smrtnosti populacije ugroženih bolesnika. Zlatni sat kojem se težilo unutar razvoja mreže primarne perkutane koronarne intervencije je značajno reducirao smrtnost mijenjajući protokole revaskularizacije bolesnika s akutnim infarktom miokarda.

Europsko kardiološko društvo uz klasu preporuke 1 i razinu dokaza A (više randomiziranih kliničkih studija ili metaanaliza) preporuča, kao primarnu reperfuzijsku strategiju, perkutanu koronarnu intervenciju nasuprot ranije korištene fibrinolitičke terapije radi redukcije neželjenih trovalentnih kardiovaskularnih događaja – ukupne i kardiovaskularne smrtnosti, te postinfarktne angine pektoris.

Fibrinolitička terapija se i dalje nalazi u preporukama ESC-a, no ne kao primarna strategija ukoliko se reperfuzija može postići premještajem u bolnicu koja pruža 24-satnu pokrivenost kateterizacijskim laboratorijem unutar 120 minuta. Nedostaci fibrinolitičke terapije su povećani postotak krvarenja, intrakranijalna hemoragija, gastrointestinalna hemoragija, smanjeni postotak uspješne reperfuzije i ograničeno vrijeme primjene.

Devedesetih godina prošloga stoljeća su objavljene rane studije koje su spoređivale reperfuzijske strategije: fibrinolitičku terapiju s primarnom perkutanom intervencijom. Ustanovljeno značajno smanjenje smrtnosti, intrakranijalne hemoragije, kao i ponovljenih srčanih udara pri primjeni primarnih perkutanih koronarnih intervencija (PPCI). Sa svakom odgodom primjene reperfuzije značajno se povećava smrtnost bolesnika, posebice onih bolesnika kod kojih je srčani udar praćen kardiogenim šokom.

S druge strane, veličina ugroze koja je poharala čitav svijet je dovela do promjena paradigmi u kontaktu bolesnika sa zdravstvenim osobljem te na brojne načine ugrozila dosadašnje protokole i načine ophođenja s bolesnicima, što je uvelike doprinijelo otežavanju funkcioniranja zdravstvenog sustava pa samim time i mreže perkutanih koronarnih intervencija. Pri primjeni osobne zaštite (engl. personal protection equipment, PPE) vodeći se epidemiološkim načelima prevencije širenja zaraze zdravstveni djelatnici koji su u mogućem bliskom kontaktu s aerosolom zaražene osobe bi trebali biti zaštićeni maksimalnom razinom zaštite kojom se reducira mogućnost zaraze koristeći zaštitne pregače, kaljače, vizire i FFP3 maske. U navedene pretrage i postupke spadaju endotrahealne intubacije, bronhoskopije, gastroskopije, transezofagusni ultrazvuk srca, traheotomije i sl.

Koronarografija je dijagnostička i terapijska pretraga koja ne implicira direktan kontakt s aerosolom bolesnika, osim u situacijama kada je potrebna hitna intubacija bolesnika. Iz vlastitog iskustva ovakve situacije nisu rijetke i one također zahtijevaju maksimalni stupanj zaštite.

Pristupi bolesnicima s akutnim infarktom miokarda

Republika Hrvatska ima 11 centara u kojima se obavljaju primarne perkutane koronarne intervencije (PPCI) kroz 24-satnu dostupnost. PPCI mrežom je obuhvaćeno 75% populacije Republike Hrvatske.

Zbog navedene problematike prijema i liječenja bolesnika zdravstveni sustavi diljem svijeta su pristupili kardiovaskularnim bolesnicima na različite načine. Bez favoriziranja, a uz pojašnjenje razloga, želio bih prikazati ove različite stavove.

Kina je najmnogoljudnija zemlja svijeta sa značajnom diskrepancijom u ekonomskim mogućnostima unutar države te, zbog navedenog zemlja, s nedovoljno razvijenom zdravstvenom infrastrukturom. Radi se o zemlji u kojoj primarna perkutana intervencija u akutnom infaktu miokarda sa ST elevacijom iznosi, prema izvješćima dostupnih studija, između 27 i 45%. Petnaestak godina ranije suočila se s epidemijom koja je došla iz iste virusne obitelji SARS-a (2002. - 2004. g.) te je, vođena iskustvom i nedovoljnoj pokrivenosti mreže primarne perkutane intervencije, kao i nedovoljno poznatima mogućnostima kontroliranja širenja koronavirusa, primijenila fibrinolizu kao prvu reperfuzijsku opciju.

S druge strane Italija, zemlja koja pripada zemljama zapadne Europe, s odlično razvijenom mrežom primarnih perkutanih intervencija, u kojoj postotak pokrivenosti iznosi preko 90%, je svim bolesnicima pristupila prema ranijim protokolima pružanja mogućnosti primarnog PCI-ja uz maksimalnu zaštitu zdravstvenog osoblja.

Među ove dvije krajnosti smjestila se Republika Hrvatska, sa svojih 11 centara u kojima se obavljaju primarne perkutane koronarne intervencije kroz 24-satnu dostupnost. Prema posljednjim podatcima PPCI mrežom je obuhvaćeno 75% populacije Republike Hrvatske, a prema broju PCI-ja u akutnom infarktu miokarda spada u zemlje s 400-600 hitnih intervencija na milijun stanovnika što nas uvrštava u sami vrh unutar zemalja Europske unije. Preporuke Radne skupine za akutni koronarni sindrom i Radne skupine za intervencijsku kardiologiju HKD-a pripremili su dokument „Primarna perkutana koronarna intervencija u okolnostima pandemije COVID-19“ u kojoj su prepustili mogućnost odluke pojedinim ustrojstvenim jedinicama oko primarnog oblika reperfuzije.

Kako bi svi bolesnici sa STEMI-jem dobili pravovremeno i najbolje liječenje, zdravstveni sustav bi trebao funkcionirati kao da pandemija nije usporila reakciju mreže, no testovi koji su danas u upotrebi, ni u najbržoj varijanti, ne daju mogućnost testiranja bolesnika prije ulaska u kateterizacijski laboratorij. Zbog navedenog postavlja se pitanje koji su bolesnici suspektni, a koji to nisu?

S obzirom na simptome bolesnika s kardiovaskularnim oboljenjima, koji mogu sadržavati nedostatak daha, bol u sredoprsju, slabost te ostale vrlo nespecifične simptome, te upoznavajući simptome zaraze koronavirusom, koji mogu biti isti takvi, kao i one asimptomatske, pred kliničare je postavljena neugodna zadaća odluke koji su to bolesnici zaraženi? Koji su bolesnici sigurno nezaraženi? Koja je razina ugroze i potrebe za zaštitom pred njima?

Uzroci mogućeg neuspjeha provođenja protokola primarnog PCI-ja preporučenih prema smjernicama Europskog kardiološkog društva se nalaze u nepripremljenim kateterizacijskim laboratorijima za ovakvu vrstu virološke ugroze, organizaciji prostora i prolaza za bolesnike suspektne na COVID-19, monitoringu i daljnjem liječenju bolesnika, dostatnosti osobne zaštite zdravstvenih djelatnike, brzini i samom probiru bolesnika.

Prednost intervencijske kardiologije u usporedbi s fibrinolizom u najvećem broju bolesnika leži u brzini djelovanja te je svaka minuta bitna. Zakašnjeli oblici intervencijskog djelovanja dovode do smanjenja uspješnosti PCI-ja te do povećanja smrtnosti bolesnika. Prema GUSTO-IIb studiji (Circ. 1998.g.P.W. Armstrong et al) smrtnost bolesnika s akutnim koronarnim infarktom iznosi 1% ukoliko je otvaranje žile učinjeno unutar sat vremena (tzv. door to balloon time), no ako se učini s odmakom više od 90 minuta od dolaska u bolnicu, smrtnost bolesnika raste na značajnih 6,4%.

Zaključak

Dedukcijskom logikom i željom za što sigurnijim djelovanjem te radi zaštite prije svega bolesnika, jer su oni najugroženija populacija, ali i zaštite zdravstvenih djelatnika i sustava, mišljenja sam kako bi svakog bolesnik sa STEMI-jem, kao i one sa visokorizičnim NSTEMI-jem, moralo tumačiti kao suspektnog do onoga trenutka dok se ne dokaže drugačije. Isto me dovodi do vlastitog mišljenja kako je ovakav pristup vrlo krut i financijski zahtjevan, no svi ostali načini djelovanja bi sasvim sigurno u ovoj epidemiološkoj situaciji lokalne transmisije SARS-CoV-2 virusa vrlo brzo dovele do proboja virusa i svojevrsne paralize zdravstvenog sustava uništavanjem ljudskih i materijalnih resursa.

Iz istog razloga različite zemlje su postupile na različite načine kako bi se suočile s pandemijom koronavirusa. Načini postupanja nisu razrađeni modeli s poznatim efektima, nego primjena najboljih mjera uslijed nepoznate i do sada neviđene ugroze, a mjerilo uspješnosti snalaženja u ovakvim situacijama će se odraziti na ukupnu smrtnost u populaciji naših bolesnika.

Literatura

1. Fourth universal definition of myocardial infarction (2018), European Heart Journal (2019)40, 237–269
2. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization, European Heart Journal (2019)40, 87–165
3. Primary Percutaneous Coronary Intervention during the COVID-19 Pandemic, Cardiol Croat. 2020;15(5-6):91-6.
4. Acute Coronary Syndromes in the GUSTO-IIb Trial, Circulation. 1998;98:1860–1868
5. Percutaneous coronary intervention in patienrs with acute coronary syndrome in Chinese Military Hospitals, 2011-2014: a retrospective observational study of a national registryBMJ Open. 2018; 8(10): e023133
6. Trends of percutaneous coronary intervention in Italy in the last 10 years, Journal of Cardiovascular Medicine: March 2017 - Volume 18 - Issue 3 - p 170-177
7. Seven-Year Trends in the Croatian Primary Percutaneous Coronary Intervention Network, Acta clinica Croatica, Vol. 54. No. 3., 2015.