Uvod

Dokazivanje receptora za prepoznavanje strukturnih „predložaka“ (PRR, engl. pattern recognition receptors) izbrisalo je granicu između nespecifične i specifične imunosti te promijenilo postojeće razumijevanje imunosnog sustava.

Danas je poznato da neravnoteža između protuupalnih i proupalnih citokina čini samo dio složenog imunosnog poremećaja i sve se više naglašava važnost prirođene imunosti u imunopatogenezi brojnih upalnih reumatskih bolesti. Naime, otkrivanje ključnih načela aktiviranja prirođenog imunosnog sustava tj. dokazivanje receptora za prepoznavanje strukturnih „predložaka“ (PRR, engl. pattern recognition receptors) izbrisalo je granicu između nespecifične i specifične imunosti te promijenilo postojeće razumijevanje imunosnog sustava. Navedeni receptori izraženi su prvenstveno na površini i u citoplazmi stanica prirođene imunosti primjerice neutrofila, makrofaga i dendritičkih stanica. Interakcija receptora i ciljnih struktura aktivira imunosne stanice da stvaraju razne citokine i druge medijatore s ciljem uklanjanja patogena.

Makrofagi i dendritičke stanice osim što su efektorske stanice prirođene imunosti predstavljaju i predočne stanice jer izražavaju HLA i kostimulacijske molekule koje im omogućuju predočavanje antigena limfocitima T i B te aktivaciju efektorskih mehanizama stečene imunosti.

Rezultati istraživanja zadnjeg desetljeća sve više ukazuju da imunosni sustav može prepoznati ne samo egzogene čimbenike (PAMP, engl. pathogen-associated molecular patterns) ili patogene nego i endogene signale opasnosti ili molekule koje se nazivaju alarmini ili molekule pridružene oštećenju (DAMP, engl. damage-associated molecular patterns) (1). 

Alarmini

Ključna sposobnost alarmina je da pojačavanjem prirođenog imunosnog odgovora posredno djeluju na stečenu imunost te tako povezuju prirođeni i stečeni krak imunosnog odgovora.

Alarmini su skupina strukturno različitih, multifunkcionalnih, endogenih molekula koje se pasivno otpuštaju iz nekrotičnih stanica nakon infekcije ili oštećenja tkiva ili ih rapidno izlučuju stimulirani leukociti i epitelne stanice. Ukoliko nema oštećenja tkiva ili infekcije alarmini imaju brojne fiziološke uloge unutar stanice. Međutim, nakon što su jednom otpušteni u međustanični prostor alarmini djeluju kao citokini i aktiviraju stanice prirođene imunosti (neutrofile, makrofage) te regrutiraju antigen-prezentirajuće stanice (dendritičke stanice) putem prepoznavanja receptora za molekularne obrasce primjerice receptora sličnih Toll-u (TLR, engl. Toll-like receptors) ili receptora za krajnje produkte uznapredovale glikozilacije (RAGE, engl. receptor for advanced glycation end products) (2). Ključna sposobnost alarmina je da pojačavanjem prirođenog imunosnog odgovora posredno djeluju na stečenu imunost te tako povezuju prirođeni i stečeni krak imunosnog odgovora (3).

U alarminsku obitelj se ubrajaju brojni članovi uključujući: protein visoke pokretljivosti iz skupine 1 (HMGB1, engl. high mobility group box 1 protein), proteine iz skupine S100 koji vežu kalcij (npr. S100A8, S100A9 i S100A12, engl. calcium-binding proteins), proteine toplinskog šoka (HSPs, engl. heat-shock proteins), neke citokine primjerice IL1-α i IL-33, fibrile amiloida-β, hijaluronske fragmente (4-6).

Smatra se da alarmini sudjeluju u imunopatogenezi brojnih upalnih reumatskih bolesti te su opisane povišene razine alarmina u serumu, sinovijalnoj tekućini ili sinoviji u reumatoidnom artritisu, sistemskom eritemskom lupusu, Kawasakijevom vaskulitisu, dermatomiozitisu i Sjogrenovom sindromu, a također i u sepsi, aterosklerozi te u psorijazi (7, 8, 11-17).

Uloga alarmina u rasvjetljavanju patogeneze autoimunih i kroničnih upalnih bolesti

Općenito je prihvaćena uloga alarmina u pojačavanju i podržavanju upalnog procesa. Alarmini regrutiraju nezrele dendritične stanice koje prenose antigene do sekundarnih limfnih organa gdje ih prezentiraju naivnim T limfocitima i induciraju stečeni imunosni odgovor (18-20). Kontinuirano oslobađanje alarmina uzrokuje izražavanje MHC molekula, prezentaciju antigena i nekontroliranu proliferaciju T limfocita što dovodi do rasplamsavanja upale (slika 1). Tako reguliranjem stečenog imunosnog odgovora alarmini potiču kroničnu upalu i automunost.

Slika 1. Reguliranjem stečenog imunosnog odgovora alarmini potiču kroničnu upalu i automunost. Alarmini regrutiraju nezrele dendritične stanice i potiču njihovo funkcionalno sazrijevanje, potičući ih da prihvate antigene i dopreme ih u sekundarne limfne organe gdje će prezentirati antigenske epitope naivnim T limfocitima i poticati njihovu Th1 polarizaciju te izazvati stečeni imunosni odgovor. Perzistentno oslobađanje alarmina regulira izražavanje MHC molekula tipa 1 i 2 te prezentaciju antigena, kao i nekontroliranu proliferaciju T limfocita dovodeći do rasplamsavanja upale. Kratice: HMGB1=protein visoke pokretljivosti iz skupine 1 (HMGB1, engl. high mobility group box 1-protein); S100A8/9= proteini koji vežu kalcij S100A8/9 (S100A8/ S100A9, engl. calcium-binding proteins); MHC=glavni kompleks gena tkivne podudarnosti (MHC, engl. major histocompatibility complex); TCR=receptor T limfocita (TCR, engl. T-Cell Receptor) (prilagođeno prema referenci br. 4).

Alarmini aktiviraju endotelne stanice, regrutiraju i stimuliraju makrofage da produciraju proupalne citokine, primjerice TNF-α i IL-1β, dovodeći do razaranja zglobnih struktura (21-25). Dokazan je pojačan izražaj alarmina S100A8, S100A9 na fagocitima upalom zahvaćenih zglobova (7).

Značajan doprinos potvrđivanju uloge HMGB1 u upalnim reumatskim bolestima postignut je istraživanjem čiji su rezultati pokazali da je HMGB1 uključen u patogenezu sistemskog eritemskog lupusa (SLE) te da bi navedeni alarmin mogao predstavljati biljeg ove bolesti i novu metu u liječenju iste (8, 26-32). Naime, pogoršanje simptoma bolesti u SLE karakterizirano je snažnom aktivacijom imunosnog sustava i pojačanim odumiranjem stanica što izaziva oslobađanje HMGB1 u izvanstanični prostor. Povišena razina HMGB1 u izvanstaničnom prostoru dovodi do povišene sistemske razine proteina HMGB1 za koji se smatra da je u skladu s aktivnošću bolesti. Međutim, pokazalo se da konvencionalni način određivanja razine alarmina ELISA testom može dati lažno negativne rezultate u SLE bolesnika zbog stvaranja brojnih protutijela u sklopu osnovne bolesti (33,34) te Andersson i Rauvala u svom recentnom radu predlažu određivanje HMGB1 tehnikom ELISA i western blot tehnikom (35).

Nadalje, još uvijek nije jasno djeluju li HMGB1 protutijela zaštitno ili štetno za bolesnika koji boluju od SLE. Naime, većina stanica odumire zbog primarne nekroze, dok stanice koje odumiru programiranom smrću prolaze kroz sekundarnu nekrozu i tako oslobađaju nuklearni HMGB1. Nadalje, Urbonaviciute i Voll u svom recentnom radu opisali su kako HMGB1-nukleosom kompleks inhibira toleranciju na nuklearne komponente uključujući dsDNA u bolesnika sa SLE, dok Yanai i suradnici HMGB1 smatraju direktno uključenim u regulaciju produkcije INF-α koji se smatra centralnim citokinom u patogenezi SLE (8,26,36). Treba napomenuti da se većina autora slaže kako je proupalna aktivnost HMGB1 u SLE uvjetovana redoks - statusom aminokiseline cisteina na poziciji 106 dok će oksidacija istog eliminirati proupalni učinak HMGB1 što je ključna tema novih istraživanja (37-39).

Uloga alarmina kao pokazatelja aktivnosti i težine autoimunih i kroničnih upalnih bolesti

Serumski S100A8/S100A9 proteini mogu precizno prikazati težinu bolesti i odgovor na liječenje te predvidjeti recidiv bolesti, kliničku i radiološku progresiju kao što je razvoj erozivne bolesti i progresija oštećenja zglobova.

Koncentracija S100 proteina korelira s aktivnošću bolesti u velikom broju upalnih stanja, slično laboratorijskim pokazateljima upale CRP i sedimentacije (SE) (40-42). U različitim upalnim artritisima pokazalo se da serumske koncentracije alarmina S100A8/S100A9 bolje koreliraju s aktivnošću bolesti i destrukcijom zgloba nego klasični pokazatelji upale, vjerojatno zbog njihovog lokalnog izražavanja i otpuštanja u izravnom odgovoru na oštećenje tkiva (43-45). Osim toga, serumski S100A8/S100A9 proteini mogu precizno prikazati težinu bolesti i odgovor na liječenje te predvidjeti recidiv bolesti, kliničku i radiološku progresiju kao što je razvoj erozivne bolesti i progresija oštećenja zglobova (46-50).

U nedavnim istraživanjima opisana je povišena serumska koncentracija i genski izražaj proteina koji veže kalcij S100A12 u mononuklearima periferne krvi bolesnika s reumatoidnim artritisom (51-55). Osim studija koje dokazuju sistemsku ulogu proteina S100A12, imunohistokemijske analize pokazale su povećanje sinovijalnog izražaja proteina S100A12 u zglobovima pogođenim reumatoidnim ili psorijatičnim artritisom (51-55). U suprotnosti prema relativno zakašnjelom otpuštanju HMGB1, rana prisutnost proteina S100 na upalnim mjestima objašnjava njihovu uključenost u ranim upalnim događajima (54,56). Razina istog alarmina, osim u RA i PsA određivana je u upalnim crijevnim bolestima, vaskulitisima i nađena je povišena u odnosu na zdravu kontrolu (57-59).

Jedno od istraživanja alarmina S100A12 u dječjoj populaciji proveli su 2008. godine Wittkowski i suradnici evaluirajući vrijednost navedenog alarmina kao molekularnog biljega u postavljanju diferencijalne dijagnoze između sistemskog JIA i drugih uzroka vrućice nepoznatog podrijetla (FUO, engl. fever of unknown origin) (60).

Uloga alarmina u liječenju upalnih reumatskih bolesti

Nažalost, blokada citokina se nije pokazala učinkovitom u svih bolesnika, primjerice, nije dala očekivane rezultate u liječenju bolesnika s akutnim upalnim bolestima kao što su traumom induciran sindrom sistemskog upalnog odgovora ili sepsa,

Neregulirana upala je osnova patofizioloških procesa mnogih bolesti. Identifikacija proupalnih citokina posebice TNF-α kao terapijskog cilja 1990-ih godina dovela je do impresivnog napretka u liječenju bolesnika oboljelih od reumatoidnog artritisa (RA) (61). Nažalost, blokada citokina se nije pokazala učinkovitom u svih bolesnika, primjerice, nije dala očekivane rezultate u liječenju bolesnika s akutnim upalnim bolestima kao što su traumom induciran sindrom sistemskog upalnog odgovora (SIRS, engl. systemic inflammatory response syndrome) ili sepsa (62, 63). Identifikacija alarmina kao ključnih posrednika upalnih procesa u tim poremećajima i spoznaja da je njihovo oslobađanje popraćeno regulacijom receptora sugerira alarminski signalni put kao alternativni cilj liječenja (slika 2).

 

 

Slika 2. Alarminski put kao potencijalna terapijska meta u upalnoj kaskadi prirođene imunosti. Uzvodni alarminski signalizacijski putovi su potencijalni terapijski ciljevi imunomodulacije u akutnim i kroničnim upalnim bolestima. U životinjskim modelima alarmini su izravno ciljani protutijelima ili kompetitivnim inhibitorima npr., domena A (HMGB1) ili su ciljani receptori koji prepoznaju molekularne obrasce (PRR, engl. patern recognation receptors) s antitijelima ili topljivim "decoy" receptorima. Kratice: HMGB1=protein visoke pokretljivosti iz skupine 1 (HMGB1, engl. high mobility group box 1-protein); S100A8/9= proteini koji vežu kalcij S100A8/9 (S100A8/ S100A9, engl. calcium-binding proteins); TCR=receptor T limfocita (TCR, engl. T-Cell Receptor); TLR=Tollu-sličan receptor (TLR, engl. Toll-like receptors); RAGE=receptor za krajnje produkte uznapredovale glikozilacije (RAGE, engl. receptor for advanced glycation end products); TNF=čimbenik nekroze tumora (TNF, engl. tumor necrosis factor); INF-y =interferon-y (prilagođeno prema referenci br. 4).

Kao što je gore navedeno, nizvodna citokinska blokada uključujući TNF-α klinički je korisna u liječenju kroničnih upalnih bolesti i upalnih bolesti crijeva, ali nije učinkovita u svih bolesnika. Stoga, strategije koje su usmjerene na proupalna svojstva S100 proteina mogu pružiti novi pristup za imunoterapiju uzvodno od TNF-α i NF-KB aktivacije. Međutim, za razliku od S100 proteina, čini se da je djelovanje alarmina HMGB1 neovisno o TNF-α (64). Naime, anti-TNF-α terapija nije pokazala utjecaj na HMGB1 izražaj, dok su antitijela protiv HMGB1 i antagonisti A domene molekule HMGB1 uspješno inhibirali razvoj sinovijalne upale kao i oteklinu zglobova u životinjskim modelima artritisa (64-66). Nadalje, vezanje HMGB1 s drugim endogenim molekulama poput nukleosoma poništava imunosnu toleranciju i doprinosi razvoju autoimune bolesti (8). Stoga su alarmini privlačne mete u liječenju RA i drugih kroničnih upalnih bolesti osobito kod pacijenata koji ne reagiraju na anti-TNF-α terapiju.

Iako još uvijek nema kliničkih studija o specifičnom liječenju kojemu je meta HMGB1, postoje studije čiji rezultati upućuju na utjecaj lijekova koji se primjenjuju u liječenju pojedinih upalnih reumatskih bolesti na HMGB1. Utvrđena je smanjena pojavnost izvanstaničnog sinovijalnog HMGB1 u bolesnika s RA nakon intraartikularne injekcije kortikosteroida (67). Također, dokazan je smanjen izražaj HMGB1 u mišićima bolesnika s kroničnim miozitisom nakon sistemske primjene kortikosteroida (13). Andersson i sur. (2010.) pokazali su da liječenje solima zlata, tradicionalnom terapijom za reumatoidni artritis, inhibira HMGB1, ali ne i otpuštanje TNF iz aktiviranih makrofaga. Mala studija sistemske blokade TNF infuzijama infliksimaba u bolesnika s RA nije pokazala nikakve promjene u pojavljivanju HMGB1 u sinoviji. To može ukazivati da TNF nije glavni pokretač izvanstaničnog HMGB1 tijekom reumatoidnog sinovitisa (65). Najjače indicije koje govore o važnosti uloge HMGB1 u patogenezi artritisa temelje se na rezultatima dobivenim na životinjskim modelima koji koriste niz različitih eksperimentalnih strategija kako bi smanjili upalu posredovanu HMGB1. Mnogi odvojeni terapijski modaliteti koji neutraliziraju aktivnost izvanstaničnog HMGB1 ili njegovih receptora ili otpuštanja izvanstaničnog HMGB1 su uspješno primijenjeni u različitim modelima artritisa.

Nadalje, rezultati Kokkole i sur. (2003.) sugeriraju da intervencija neutralizirajućim poliklonskim anti-HMGB1 protutijelima sprječava napredovanje postojećeg artritisa u glodavaca, smanjujući kliničke znakove artritisa i gubitak tjelesne težine (68). Važno je napomenuti da se neutraliziranjem HMGB1 također stječe značajna zaštita hrskavice i kosti zgloba od destrukcije koja je glavni uzrok kroničnog invaliditeta u te bolesti (69,70). Liječenje smanjuje pojavnost TNF i IL-1β i histološke znakove upale. Važno pitanje u procesu proizvodnje monoklonskog protutijela na HMGB1 jest kako smanjiti oslobađanje endogenog HMGB1 iz hibridnih stanica koji bi mogao blokirati vezna mjesta za protutijela. Naime, u uvjetima kulture sa stresom, hipoksijom ili nekrozom hibridoma, stanice će otpuštati HMGB1 kojeg će prepoznati anti-HMGB1 monoklonska antitijela i time smanjiti njihovu učinkovitost liječenja.

Još jedan uspješan način inhibiranja aktivnosti HMGB1 u artritisu temelji se na primjeni tkz. A-domene rekombinantnog proteina HMGB1. Analize strukture i funkcije molekule HMGB1 pokazale su da DNA-vezujuća B-domena posreduje proupalne učinke HMGB1, dok je DNA-vezujuća A-domena protuupalna molekula. Domena A inhibira ove aktivnosti premještanjem membranskog HMGB1 receptora na stanicama (15). Sistemska primjena HMGB1 A-domene u glodavaca s artritisom značajno poboljšava artritis „score“, smanjuje gubitak tjelesne težine uzrokovan bolešću i popravlja histološki nalaz u miševa i štakora (71). Pojavnost IL-1β u sinoviji i destrukcija zglobne hrskavice je također značajno smanjena u životinja tretiranih s A-domenom.

Trombomodulin (TM) je endotelni antikoagulantni kofaktor koji promiče stvaranje aktiviranog proteina C posredovano trombinom, a aktivnost HMGB1 neutralizirana je vezivanjem na N-terminalnu lektinsku domenu TM-a, dijela molekule koji ne sudjeluje u procesima zgrušavanja (72). Nadalje, miševi kojima nedostaje lektinu-nalik domena TM-a razvijaju teži oblik artritisa i artritis s bržim nastupom nego divlji kontrolni tip miševa.

Zaključak

Zaključno, jasna je potreba za novim istraživanjima na ovom području, ali opće je vjerovanje da će se usmjeravanje interesa na alarmine pokazati korisnim. Očekuje se da će uvođenje novih strategija liječenja kao što je blokada proteina HMGB1, pokazati alarmine terapeutskim metama koje će omogućiti dugoročnu remisiju u bolesnika s upalnim reumatskim bolestima.

Literatura

1. Lukić IK, Jelušić-Dražić M, Kovačić N, i sur. Damage-associated molecular patterns– emerging targets for biologic therapy of childhood arthritides. Inflamm Allergy Drug Targets 2009;8:139-45.
2. Kawai T, Akira S. The roles of TLRs, RLRs and NLRs in pathogen recognition. Int Immunol (Epub ahead of print) Feb 26, 2009.
3. Bianchi ME, Manfredi AA. High–mobility group box 1(HMGB1) protein at the crossroads between innate and adaptive immunity. Immunol Rev 2007;220:35–46.
4. Chan JK, Roth J, Oppenheim JJ, i sur. Alarmins: awaiting a clinical response. The Journal of Clinical Investigation 2012;8:2711-9.
5. Bianchi ME. DAMPs, PAMPs and alarmins: all we need to know about danger. J Leukoc Biol 2007;81:1–5.
6. Areschoug T, Gordon S. Pattern recognition receptors and their role in innate immunity: focus on microbial protein ligands. Contrib Microbiol 2008;15:45-60.
7. Odink K, Cerletti N, Brüggen J,i sur. Two calcium-binding proteins in infiltrate macrophages of rheumatoid arthritis. Nature 1987;330:80-2.
8. Urbonaviciute V, Fürnrohr BG, Meister S, i sur.. Induction of inflammatory and immune responses by HMGB1–nucleosome complexes: implications for the pathogenesis of SLE. J Exp Med 2008;205:3007-18.
9. Soyfoo MS, Roth J, Vogl T, i sur. Phagocyte specific S100A8/A9 protein levels during disease exacerbations and infections in systemic lupus erythematosus. J Rheumatology 2009;36(10):2190-4.
10. Portela LVC, Brenol JCT, Walz R, i sur. Serum S100B levels in patients with lupus erythematosus: preliminary observation. Clinical diagnostic labor immunol 2002;9(1):164–6.
11. Popović K, Ek M, Espinosa A, i sur. Increased expression of the novel proinflammatory cytokine high mobility group box chromosomal protein 1 in skin lesions of patients with lupus erythematosus. Arth Rheum 2005;52:3639–45.
12. Wittkowski H, Hirono K, Ichida F,i sur. Acute Kawasaki disease is associated with reverse regulation of soluble receptor for advance glycation end products and its proinflammatory ligand S100A12. Arth Rheum 2007;56(12):4174-81.
13. Ulfgren AK, Grundtman C, Borg K, i sur. Down-regulation of the aberrant expression of the inflammation mediator high mobility group box chromosomal protein 1 in muscle tissue of patients with polymyositis and dermatomyositis treated with corticosteroids. Arth Rheum 2004;50:1586–94.
14. Ek M, Popović K, Harris HE, i sur. Increased extracellular levels of the novel proinflammatory cytokine high mobility group box chromosomal protein 1 in minor salivary glands of patients with Sjögren's syndrome. Arth Rheum 2006;54:2289–94.
15. Yang H, Ochani M, Li J,i i sur.. Reversing established sepsis with antagonists of endogenous high-mobility group box 1. Proc Natl Acad Sci USA 2004;101(1):296-301.
16. Porto A, Palumbo R, Pieroni M, i sur. Smooth muscle cells in human atherosclerotic plaques secrete and proliferate in response to high mobility group box 1 protein. FASEB J 2006;20(14): 2565-6.
17. Zenz R, Eferl R, Kenner L, i sur. Psoriasis-like skin disease and arthritis caused by inducible epidermal deletion of Jun proteins. Nature 2005;437(7057):369-75.
18. Yang D, Tewary P, de la Rosa G, Wei F, Oppenheim JJ. The alarmin functions of high–mobility group proteins. Biochim Biophys Acta 2010;1799(1–2):157–63.
19. Dumitriu IE, i sur. Release of high mobility group box 1 by dendritic cells controls T cell activation via the receptor for advanced glycation end products. J Immunol 2005;174(12):7506–15.
20. Yang D, Chen Q, Yang H, Tracey KJ, Bustin M, Oppenheim JJ. High mobility group box-1 protein induces the migration and activation of human dendritic cells and acts as an alarmin. J Leukoc Biol 2007;81(1):59–66.
21. Frosch M, i sur. Myeloid-related proteins 8 and 14 are specifically secreted during interaction of phagocytes and activated endothelium and are useful markers for monitoring disease activity in pauciarticular-onset juvenile rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2000;43(3):628–37.
22. Frosch M, Roth J. New insights in systemic juvenile idiopathic arthritis.Rheumatology (Oxford) 2008;47:121-5.
23. Foell D, Roth J. Proinflammatory S100 proteins in arthritis and autoimmune disease. Arthritis Rheum 2004;50:3762-71.
24. van Lent PL, i sur. Myeloid-related proteins S100A8/S100A9 regulate joint inflammation and cartilage destruction during antigen-induced arthritis. Ann Rheum Dis 2008;67(12):1750–8.
25. van Lent PL, i sur. Stimulation of chondrocyte mediated cartilage destruction by S100A8 in experimental murine arthritis. Arthritis Rheum 2008;58(12):3776–87.
26. Urbonaviciute V, Voll RE. HMGB1 in SLE. J Intern Med 2011;270(4):309-18.
27. Barkauskaite V, EkM, Popovic K, Harris HE, Wahren-Herlenius M, Nyberg F. Translocation of the novel cytokine HMGB1 to the cytoplasma and extracellular space coincides with the peak of clinical activity in experimentally UV-induced lesions of cutaneous lupus erythematosus. Lupus 2007;16:794–802.
28. Jiang W, Pisetsky DS. Expression of high mobility group protein 1 in the sera of patients and mice with systemic lupus erythematosus. Ann Rheum Dis 2008;67:727–8.
29. Bruchfeld A, Qureshi AR, LindholmB, i sur. High Mobility Group Box Protein-1 correlates with renal function in chronic kidney disease. Mol Med 2008;14:109–15.
30. Abdulahad DA, Westra J, Limburg PC, Kallenberg CG, Bijl M. HMGB1 in systemic lupus erythematosus: its role in cutaneous lesions development. Autoimmun Rev 2010; 9:661–5.
31. Li J, Xie H, Wen T, Liu H, Zhu W, Chen X. Expression of high mobility groupbox chromosomal protein 1and its modulating effects on downstream cytokines in systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2010;37:766–75.
32. MaCY, Jiao YL, Zhang J, i sur. Elevated plasma level of HMGB1 is associated with disease activity and combined alterations with IFN-a and TNF-a in systemic lupus erythematosus. Rheumatol Int 2012;32(2):395-402.
33. Urbonaviciute V, Furnrohr BG, Weber C, i sur. Factors masking HMGB1 in human serum and plasma. J Leukoc Biol 2007; 81:67–74.
34. Abdulahad DA, Westra J, Bijzet J, Limburg PC, Kallenberg CG, Bijl M. High mobility group box 1(HMGB1) and anti-HMGB1 antibodies and their relation to disease characteristics in systemic lupus erythematosus. Arthritis Res Ther 2011;13:R71.
35. Andersson U, Rauvala H. Introduction: HMGB1 in inflammation and innate immunity. J Intern Med 2011;270:296-300.
36. Yanai H, Ban T, Taniguchi T. Essential role of high-mobility group box proteins in nucleic acid mediated innate immune responses. J Intern Med 2011;270:301-8.
37. Kazama H, Ricci JE, Herndon JM, Hoppe G, Green DR, Ferguson TA. Induction of immunological tolerance by apoptotic cells requires caspase-dependent oxidation of high-mobility group box-1 protein. Immunity 2008;29:21–32.
38. Yang H, Hreggvidsdottir HS, Palmblad K, i sur. A critical cysteine is required for HMGB1 binding to Toll-like receptor 4 and activation of macrophage cytokine release. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107:11942–7.
39. Antoine DJ, Williams DP, Kipar A, Laverty H, Park BK. Diet restriction inhibits apoptosis and HMGB1 oxidation and promotes inflammatory cell recruitment during acetaminophen hepatotoxicity. Mol Med 2010;16:479–90.
40. Atkinson AJ, Colburn WA, DeGruttola VG,, i sur. Biomarkers and surrogate endpoints: Preferred definitions and conceptual framework. Clin Pharmacol Ther 2001;69(3):89–95.
41. Claus RA, Otto GP, Deigner HP, Bauer M. Approaching clinical reality: markers for monitoring systemic inflammation and sepsis. Curr Mol Med 2010;10(2):227–35.
42. Mease PJ. The potential roles for novel biomarkers in rheumatoid arthritis assessment. Clin Exp Rheumatol 2011;29(3):567–74.
43. Hammer HB, i sur. Calprotectin (a major leucocyte protein) is strongly and independently correlated with joint inflammation and damage in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66(8):1093–7.
44. Brun JG, Jonsson R, Haga HJ. Measurement of plasma calprotectin as an indicator of arthritis and disease activity in patients with inflammatory rheumatic diseases. J Rheumatol 1994;21(4):733–8.
45. Kane D, Roth J, Frosch M, Vogl T, Bresnihan B, FitzGerald O. Increased perivascular synovial membrane expression of myeloid-related proteins in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 2003;48(6):1676–85.
46. Foell D, Ichida F, Vogl T, i sur. S100A12 (EN-RAGE) in monitoring Kawasaki disease Lancet 2003;361:1270–2.
47. Foell D, Frosch M, Schulze zur Wiesch A, Vogl T, Sorg C, Roth J. Methotrexate treatment in juvenile idiopathic arthritis: when is the right time to stop? Ann Rheum Dis 2004;63(2):206–8.
48. Foell D, i sur. Methotrexate withdrawal at 6 vs 12 months in juvenile idiopathic arthritis in remission: a randomized clinical trial. JAMA 2010;303(13):1266–73.
49. Liao H, i sur. Use of mass spectrometry to identify protein biomarkers of disease severity in the synovial fluid and serum of patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50(12):3792–803.
50. Hammer HB, i sur. Calprotectin (a major S100 leucocyte protein) predicts 10-year radiographic progression in patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2010;69(1):150–4.
51. Chavakis T, Bierhaus A, Nawroth PP. RAGE (receptor for advanced glycation end products): a central player in the inflammatory response. Microbes Infect 2004;6:1219-25.
52. Bovin LF, Rieneck K, Workman C, i sur. Blood cell gene expression profiling in rheumatoid arthritis. Discriminative genes and effect of rheumatoid factor. Immunol Lett 2004;93:217-26.
53. Sunahori K, Yamamura M, Yamana J, i sur. The S100A8/A9 heterodimer amplifies proinflammatory cytokine production by macrophages via activation of nuclear factor kappa B p38 mitogen-activated protein kinase in rheumatoid arthritis. Arthritis Res Ther 2006;8:69.
54. de Seny D, Fillet M, Ribbens C, i sur. Monomeric calgranulin measured by SELDI-TOF mass spectrometry and calprotectin measured by ELISA as biomarkers in arthritis. Clin Chem 2008;54:1066-75.
55. Wittkowski H, Foell D, af Klint E, i sur. Effects of intra-articular corticosteroids and anti-TNF therapy on neutrophil activation in rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2007;66:1020-5.
56. Taniguchi N, Kawahara K, Yone K, i sur. High mobility group box chromosomal protein 1 plays a role in the pathogenesis of rheumatoid arthritis as a novel cytokine, Arthritis Rheum 2003;48:971–81.
57. Kaiser T, Langhorst J, Wittkowski H, i sur. Faecal S100A12 as a non-invasive marker distinguishing inflammatory bowel disease from irritable bowel syndrome. Gut 2007;56(12):1706–13.
58. Foell D, Wittkowski H, Roth J. Monitoring disease activity by stool analyses: from occult blood to molecular markers of intestinal inflammation and damage. Gut 2009;58(6):859–68.
59. Foell D, Kane D, Bresnihan B, i sur. Expression of the proinflammatory protein S100A12 (EN-RAGE) in rheumatoid and psoriatic arthritis. Rheumatology, 2003;42(11)1383–9.
60. Wittkowski H, Frosch M, Wulffraat N, , i sur.. S100A12 Is a Novel Molecular Marker Differentiating Systemic-Onset Juvenile Idiopathic Arthritis From Other Causes of Fever of Unknown Origin. American College of Rheumatology 2008;58:3924–31.
61. Taylor PC, Feldmann M. Anti-TNF biologic agents: still the therapy of choice for rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2009;5(10):578–82.
62. Feldmann M, Maini RN. Lasker Clinical Medical Research Award. TNF defined as a therapeutic target for rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases. Nat Med 2003;9(10):1245–50.
63. Reinhart K, Karzai W. Anti-tumor necrosis factor therapy in sepsis: update on clinical trials and lessons learned. Crit Care Med 2001;29(7):121–5.
64. Pullerits R, Jonsson IM, Kollias G, Tarkowski A. Induction of arthritis by high mobility group box chromosomal protein 1 is independent of tumour necrosis factor signalling. Arthritis Res Ther 2008;10(3):R72.
65. Sundberg E, Grundtman C, Af Klint E, i sur. Systemic TNF blockade does not modulate synovial expression of the pro-inflammatory mediator HMGB1 in rheumatoid arthritis patients-a prospective clinical study. Arthritis Res Ther 2008;10(2):33.
66. Ostberg T, i sur. Protective targeting of high mobility group box chromosomal protein 1 in a spontaneous arthritis model. Arthritis Rheum 2010;2(10):2963–72.
67. Yamoah K, Brebene A, Baliram R, i sur. High-mobility group box proteins modulate tumor necrosis factor-alpha expression in osteoclastogenesis via a novel deoxyribonucleic acid sequence, Mol Endocrinol 2008;22:1141–53.
68. Kokkola R, Li J, Sundberg E, , i sur. Successful therapy in collagen-induced arthritis in mice and rats targeting extracellular HMGB1 activity. Arthritis Rheum 2003;48:2052–8.
69. Östberg T, Wähämaa H, Palmblad K, i sur. Oxaliplatin retains HMGB1 intranuclearly and ameliorates collagen type II-induced arthritis Arthritis Res Ther 2008;10:1.
70. Hofmann MA, Drury S, Fu C, i sur. RAGE mediates a novel proinflammatory axis: a central cell surface receptor for S100/calgranulin polypeptides. Cell 1999;97:889–901.
71. Kokkola R, Li J, Sundberg E, i sur. Successful therapy in collagen-induced arthritis in mice and rats targeting extracellular HMGB1 activity. Arthritis Rheum 2003;48(7):2052–8.
72. Abeyama K, Stern DM, Ito Y, i sur. The N-terminal domain of thrombomodulin sequesters high-mobility group-B1 protein, a novel antiinflammatory mechanism. J Clin Invest 2005;115:1267–74.