Oboljeli od COVID-19 imaju prisutnu isprva lokaliziranu, a zatim sustavnu upalu koja dovodi do pojačane grušavosti krvi. Uočene su povećane aktivnosti faktora VIII, von Willebrandova faktora, fibrina, fibrinogena i vrlo visoki D-dimeri, kao pokazatelja hiperkoagulabilnosti u bolesnika s COVID-19, uz također jako aktivirane trombocite. Oštećenje endotela krvnih žila može nastati višestrukim mehanizmima: izravnim oštećenjem endotela virusom SARS-CoV-2, oštećenjem endotela upalnim citokinima i aktiviranim komplementom, a često hospitalizirani oboljeli imaju postavljene središnje ili periferne venske katetere, čime se jatrogeno oštećuje žilni endotel. Sve navedeno, uz otežanu pokretljivost ili nepokretnost oboljelih od COVID-19, dovodi do nastanka tromboze, pogotovo uz dodatne rizične čimbenike (stari, adipozni, muškarci, već preboljeli VTE, rak, drugi komorbiditeti, hospitalizacija u jedinici intenzivnoga liječenja).

Koagulacija u oboljelih od COVID-19 nije samo vrlo protrombogena, već u određenih bolesnika nastaje i trombocitopenija, koagulopatija te krvareće komplikacije. Prema nekim istraživanjima trombocitopenija nastane u 18 do 20,7 % bolesnika s COVID-19 koji zahtijevaju hospitalizaciju, a što je vrijednost trombocita niža, opasnost od teškog oblika bolesti i smrti je veća. Sustavni upalni odgovor s „citokinskom olujom“ može uzrokovati supresiju trombocitopjoeze. Također je moguća izravna interakcija matične stanice ili megakariocita sa „spike“ bjelančevinom SARS-CoV-2. Autoprotutijela i imunosni kompleksi mogu pojačati uklanjanje trombocita u cirkulaciji, a hiperaktivacija trombocita može dovesti do njihova povećana uklanjanja slezenom i jetrom. Razvoj koagulopatije jedan je od bitnih pokazatelja lošeg ishoda u bolesnika s COVID-19. Publicirana analiza bolesnika s pneumonijom zbog COVID-19 pokazala je da su abnormalni koagulacijski testovi povezani sa smrtnim ishodom. Diseminiranu intravaskularnu koagulaciju razvilo je čak 71,4 % umrlih bolesnika s pneumonijom zbog COVID-19 za razliku od 0,6 % u preživjelih. U takvoj nestabilnoj koagulacijskoj situaciji vrlo protrombogene bolesti kakva je COVID-19, a koja može imati i krvareće komplikacije, kliničarima su važne medicinske smjernice. I doista, brojna najuglednija međunarodna medicinska udruženja objavila su preporuke o tromboprofilaksi u bolesnika s COVID- 19, često se ograđujući da se preporuke temelje na niskoj razini i niskoj snazi dokaza.

Treba istaknuti kliničke smjernice Međunarodnog udruženja za trombozu i hemostazu (engl. International Society on Thrombosis and Hemostasis, ISTH), 2020 CHEST COVID-19 smjernice, COVID-19 smjernice američkih Nacionalnih instituta za zdravlje (engl. National Institutes of Health, NIH), smjernice Američkoga kardiološkoga društva (engl. American College of Cardiology, ACC), smjernice Američkoga društva za hematologiju (engl. American Society of Hematology, ASH) i druge. Različite smjernice razlikuju se u određenim detaljima. ISTH navodi da svi hospitalizirani bolesnici s COVID-19 trebaju primati profilaktičke doze niskomolekularnoga heparina, osim ako imaju kontraindikacije (naprimjer, aktivno krvarenje ili trombocite manje od 25 × 109/l). Smjernice ASH-a sugeriraju primjenu profilaktičkih (a ne intermedijarnih ili terapijskih) doza antikoagulansa u bolesnika s COVID-19 koji su kritično bolesni i koji nemaju sumnju ili dokazani VTE, isto kao i smjernice CHEST-a i ACC-a. Ako bolesnik već otprije prima antikoagulantnu terapiju zbog nekoga drugoga razloga, može nastaviti s postojećom kroničnom antikoagulantnom terapijom, osim ako ne postane kontraindicirana zbog promjene u kliničkome statusu; tada se preferira promjena na niskomolekularni heparin. Potvrđeni tromboembolijski incident u bolesti COVID-19 liječi se kao provocirana tromboza. Za zbrinjavanje koagulopatije ISTH preporučuje u svih bolesnika s COVID-19 održavanje trombocita > 25× 109/l, a u slučaju krvarenja održavanje trombocita > 50 × 109/l i fibrinogena > 1,5 g/l. Posebno nedostaju kvalitetni podatci o tromboprofilaksi nakon otpusta iz bolnice bolesnika s COVID-19, no provodi se više kliničkih istraživanja da bi se dobio odgovor na to pitanje. Svakako je nužna klinička procjena opasnosti od nastanka tromboze, ali i krvarenja u svakoga pojedinoga bolesnika. Smjernice ACC-a navode da se može razmotriti produljena tromboprofilaksa (do 45 dana) niskomolekularnim heparinom ili izravnim oralnim antikoagulansom nakon otpusta iz bolnice bolesnika s COVID-19 koji imaju povećanu opasnost od VTE-a i malen rizik od krvarenja. Slično, smjernice ISTH-a navode da se može razmotriti produljena tromboprofilaksa niskomolekularnim heparinom ili izravnim oralnim antikoagulansom 14 do 30 dana nakon otpusta iz bolnice za one s visokim rizikom od VTE-a (starija dob, hospitalizacija u jedinici intenzivnoga liječenja, rak, prethodni VTE, trombofilija, nepokretnost, visoki D-dimeri, IMPROVE VTE-zbroj 4 ili viši). Međutim, postoje i suprotni stavovi. Tako je krajem siječnja 2022. najuglednije hematološko udruženje ASH publiciralo dopunu svojih smjernica baš za tromboprofilaksu nakon otpusta iz bolnice bolesnika s COVID-19. U toj najnovijoj publikaciji ASH savjetuje da se ne propisuje antikoagulantna tromboprofilaksa nakon otpusta iz bolnice bolesnika s COVID-19 koji nemaju sumnju na VTE ili potvrđenu bolest VTE ili neku drugu indikaciju za antikoagulantne lijekove. Zaključili su da moguća opasnost od velikih krvarenja nadilazi moguću korist farmakološke tromboprofilakse. Ipak, naglašavaju važnost individualizirane odluke za svakoga bolesnika na temelju procjene opasnosti od tromboze i opasnosti od krvarenja.

U zaključku, COVID-19 je vrlo protrombogena bolest, ali u nekih bolesnika nastaju trombocitopenija, koagulopatija te krvareće komplikacije, što zbrinjavanje tih bolesnika čini još izazovnijim.

Dražen Pulanić