Definicija i etiologija

Pretpostavlja se da su bakterije, virusi i gljivice glavni infektivni agenti koji potiču pretjeran upalni odgovor domaćina, a koji može uzrokovati razvoj nosne polipoze.

Kronični rinosinuitis je upalna bolest paranazalnih sinusa koja traje duže od 12 tjedana, a pogađa 14 % odraslih Amerikanaca i 11% Europljana. Vrlo često se pojavljuje zajedno sa nosnom polipozom te se obzirom na to klasificira kao kronični rinosinuitis sa nosnom polipozom (KRS+NP) i bez nosne polipoze (KRS) (1). Nosni polipi su mekane, sive, dobroćudne izrasline sluznice nosa i paranazalnih sinusa. Nosna polipoza (NP) pogađa radno aktivno stanovništvo u dobi 30-60 godina te se pojavljuje kod 1,4 do 4,3% europske populacije (2-5). Njihova etiologija još uvijek nije razjašnjena, ali se dovode u vezu sa kroničnom upalom kod osoba koje boluju od alergije, astme, infekcije, cistične fibroze i preosjetljivosti na acetilsalicilnu kiselinu. Osim toga, istraživanja ukazuju i na postojanje genetske predispozicije za njihov razvoj. Kod bolesnika s nosnom polipozom česte su alergije i bakterijske kolonizacije sinusa. Pretpostavlja se da su bakterije, virusi i gljivice glavni infektivni agenti koji potiču pretjeran upalni odgovor domaćina, a koji može uzrokovati razvoj NP (6-8). 

Simptomi kroničnog rinosinuitisa i nosne polipoze

Simptomi KRS+NP su začepljen nos, pojačana postnazalna sekrecija, osjećaj pritiska i bol u području zahvaćenoga sinusa, gubitak njuha i glavobolja. Također se u sklopu kroničnog sinuitisa može javiti bol u uhu i u vratu, zubobolja te suzenje iz očiju. Od općih simptoma najčešće su izraženi umor i iscrpljenost.

Liječenje kroničnog rinosinuitisa i nosne polipoze

Konzervativno liječenje ima prednost pred kirurškim. U konzervativnu terapiju spadaju lokalni i sistemski kortikosteroidi.

Cilj je terapije nosne polipoze uspostaviti prohodnost nosa, oporaviti osjet njuha, omogućiti ventilaciju i drenažu paranazalnih šupljina. Konzervativno liječenje ima prednost pred kirurškim. U konzervativnu terapiju spadaju lokalni i sistemski kortikosteroidi. Ipak, u najvećem broju slučajeva, terapija je kombinirana, što znači terapija steroidima prije operativnog zahvata, ali i dugotrajno nakon operacije s ciljem prevencije recidiva (9,10). Topička je aplikacija kortikosteroida u neoperirane sinuse nažalost limitirana (11), prema nekim istraživanjima do 2% kod KRS s edematoznom sluznicom. Tek primjenom funkcionalne endoskopske sinusne kirurgije poboljšava se primjena topičkih pripravaka na sinonazalnu sluznicu (12). Topički kortikosteroidi djeluju na smanjenje upale i edema, te mogu smanjiti volumen postojećih polipa.

Ponekad se, u slučaju neučinkovitosti steroidne terapije, pokušava i s drugim oblicima konzervativne terapije: antibioticima, antimikoticima, inhalacijama diuretika furosemida (13) lokalno, primjenom kapsaicina i terapijom antagonistima interleukina ili leukotriena (14 –17), a u budućnosti vjerojatno i antioksidansima (18). Posebno se često primjenjuju antibiotici. Većina propisanih antibiotika koristi se kraće od 4 tjedna, no novije studije pokazuju najbolje rezultate u primjeni makrolidnih antibiotika u niskoj dozi u trajanju od 12 tjedana, iako je to trenutno rezervirano za pacijente gdje intranazalni kortikosteroidi i ispiranje fiziološkom otopinom nisu dali zadovoljavajuće rezultate (17). Novija istraživanja, koja baziraju svoju terapiju na oksidativnoj teoriji etiologije KRS s NP, dovela su do eksperimentalne primjene antioksidativnih ulja (18).

Također postoje istraživanja u kojima se uz standarnu terapiju NP dodaju i antioksidansi kao što su vitamin A, C, E i selen (19). Ova istraživanja pokazuju da antioksidativni preparati mogu vrlo efektivno reducirati upalu sinonazalne sluznice. Neuspjeh konzervativne terapije NP indikacija je za kirurško liječenje. Kirurško odstranjenje polipa ne predstavlja etiološko rješenje problema pa su stoga recidivi relativno česti (20).

Funkcionalna endoskopska sinusna kirurgija (Functional Endoscopic Sinus Surgery, FESS) trenutno je najprihvaćenija tehnika kirurgije nosne polipoze i kroničnog rinosinuitisa. Endoskopski pristup omogućava odličnu preglednost dubokih struktura uz minimalnu invazivnost, a u isto vrijeme čuva se funkcija nosa i paranazalnih sinusa. U ovoj se kirurgiji teži se k očuvanju prohodnosti nosa, drenaži i ventilaciji paranazalnih šupljina, očuvanju mukocilijarnog klirensa i maksimalnom očuvanju anatomskih struktura unutar nosnih kavuma. (21)

Bez obzira na minucioznost pri operaciji, neki pacijenti će relativno brzo razviti recidiv. Tijek ove bolesti vrlo je varijabilan te poneki bolesnici uspješno reagiraju na medikamentoznu terapiju, dok drugi dobro reagiraju već na prvi operativni zahvat. Određeni postotak pacijenta ima recidive unatoč svoj adekvatnoj terapiji. To nas dovodi do zaključka da rješavamo samo simptom određene bolesti, a da stvarni uzrok još nije poznat, te su nam potrebna istraživanja biomarkera kako bismo rasvijetlili etiologiju ove bolesti.

SNOT -20-upitnik

SNOT-20 test je najrašireniji i najčešće korišteni test za analizu kvalitete života kod pacijenta s rinosinusnim bolestima kao što su rinosinuitisi i nosna polipoza. Sastoji se od 20 pitanja na koja se odgovara s ocjenom od 0 – 5 (prilog 1). Ovaj test obuhvaća široki spektar zdravstvenih i zdravstveno povezanih pitanja kao što su tjelesni problemi, funkcionalna ograničenja i emocionalne posljedice (22).

Kvaliteta života

Kao što je spomenuto, simptomi kroničnog rinosinutisa ne utječu samo na tjelesno zdravlje, već i na psihološko zdravlje te dnevne funkcije pojedinca. U sklopu kroničnog rinosinuitisa i nosne polipoze česte su alergije i kolonizacije bakterijama. Tako smo pomoću upitnika (SNOT 20) usporedili kvalitetu života 1) bolesnika s kroničnim rinosinuitisom i nosnom polipozom (KRS+NP), koji boluju od alergija i/ili imaju prisutne bakterije u etmoidnim sinusima (N=48) sa 2) kontrolnom grupom pacijenata koja je bila podvrgnuta operaciji nosne pregrade, a nije imala alergije i kronični rinosinutis s nosnom polipozon (N=21). Kvaliteta života pacijenata koji pate od KRS+NP nije značajno lošija u usporedbi s pacijentima koji pate od devijacije nosne pregrade, a prisutnost bakterija u sinusima, također, nije značajno utjecala na kvalitetu života  (slika 1.). 

Otprije je poznato da obje skupine pacijenata imaju lošiju kvalitetu života u usporedbi sa zdravom populacijom. Utvrdili smo visoku incidenciju bakterijske kolonizacije (40/48) među pacijentima sa nosnom polipozom (23). Sukladno prijašnjim istraživanjima, gram pozitivni aerobi su bili najčešće izolirane bakterije i sve su bile pokrivene specifičnim antibioticima, ordiniranim prije skupljanja uzoraka. Alergija je bila prisutna u 20% KRS+NP pacijenata te je kod njih nađena značajno smanjena kvaliteta života u usporedbi sa kontrolnom grupom pacijenata i grupom pacijenata s KRS+NP bez alergije (slika 2).

Značajno učestaliji dominantni simptomi u ovih pacijenta su bili kašalj, frustracija i iritacija. Sukladno ovim rezultatima je i objektivni endoskopski nalaz po Malmu koji pokazuje značajno prošireniju nosnu polipozu u pacijenata s alergijom (slika 3.). Iz toga proizlazi da skupina pacijenata koja uz KRS+NP ima i alergiju zahtjeva dodatno liječenje specifično usmjereno na rješavanje alergijske bolesti.

Literatura

1. Benninger Ms, Ferguson Bj, Hadley Ja, Otolaryngol Head Neck Surg, 3 Suppl S1-32 (2003) 129.
2. Lethbridge-Çejku M, Rose D, Vickerie J, Summary health statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2004. In: National Center for Health Statistics, Vital Health Stat, 10 (2006) 228.
3. Lethbridge-Çejku M, Schiller Js, Bernadel L, Summary health statistics for U.S. Adults: National Health Interview Survey, 2002. In: National Center for Health Statistics, Vital Health Stat, 10 (2004) 222.
4. Hastan D, Fokkens Wj, Bachert C, Newson Rb, Bislimovska J, Bockelbrink A, et al. Allergy, (9) 66 (2011) 1216.
5. Fokkens W, Lund V, Mullol J, Rhinol, Suppl 20 (2007) 1.
6. Bachert C, Gevert P, Van Cauwenberge P, Curr Allergy Asthma, Rep 2 (2002) 252.
7. Benitez P., Alobid I., de Haro J., Berenguer J., Bernal – Sprekelsen M., Pujols L., Picado C., Mullol J. A Short Course of Oral Prednisone Followed by Intranasal Budesonide Is an Effective Treatment of Severe Nasal Polyps. Laryngoscope 2006; 116: 770 – 775.
8. Nores J.M., Avan P., Bonfils P. Medical management of nasal polyposis: a study in a series of 152 consecutive patients. Rhinology 2003.; 41: 97 – 102.
9. Harvey R.J., Goddard J.C., Wise S.K., Schlosser R.J. Effects of endoscopic sinus surgery and delivery device on cadaver sinus irrigation. Otolaryngology – head and neck surgery: official journal of American Academy of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. 2008. Jul; 139 (1): 137 – 142.
10. Wormald P.J., Cain T., Oates L., Hawke L., Wong I. A comparative study of three methods of nasal irrigation. The Laryngoscope. 2004.; 114 (12): 2224 – 2227.
11. Kroflic B., Coer A., Baudoin T., Kalogjera L. Topical furosemide versus oral steroid in preoperative management of nasal polyposis. Eur Arch of Oto-Rhino-Laryngol. 2006.; 263: 767 – 771.
12. Gotfried M.H. Macrolides for the treatment of chronic sinuitis, asthma and COPD. Chest 2004.; 125: 52 – 61.
13. Ebbens F.A., Scadding G.K., Badia L. i sur. Amphotericin B nasal lavages: not a solution for patients with chronic rhinosinusitis. J Allergy Clin Immunol. 2006.;.118:.1149 – 1156.
14. Ponikau J.U., Sherris D.A., Weaver A., Kita H. Treatment of chronic rhinosinusitis with intranasal amphotericin B: A randomized, placebo-controlled, double-blind pilot trial. J of All & Clin Immunol. 2005.;115: 125 – 131.
15. Weschta M., Rimek D., Formanek M. i sur. Topical antifungal treatment of chronic rhinosinusitis with nasal polyps: a randomized, double-blind clinical trial. J Allergy Clin Immunol. 2004.;113: 1122 – 1128.
16. Passali F.M. et al. Treatment of recurrent chronic hyperplastic sinusitis with nasal polyposis. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2003.; 129: 656 – 659.
17. Haruna S., Shimada C., Ozawa M., Fukami S., Moriyama H. A study of poor responders for long-term, low-dose macrolide administration for chronic sinusitis. Rhinology. 2009. Mar; 47 (1): 66 – 71.
18. Sagit M., Erdamar H., Saka C., Yalcin S., Akin I. Effect of antioxidants on the clinical outcome of patients with nasal polyposis. J Laryngol Otol. 2011. Aug; 125 (8): 811 – 815. Epub 2011. Jun 14.
19. Gao et al. Antioxidant components of naturally occurring oils exhibit marked anti-inflammatory activity in epithelial cells of the human upper respiratory system. Respiratory Research 2011 12:92.
20. Wynn R., Har-El G. Recurrence rates after endoscopic sinus surgery for massive sinus polyposis. Laryngoscope. 2004.; 114: 811 – 813.
21. Grgić, MV. Prediktori učinkovitosti kirurškog liječenja polipoznog sinuitisa. PhD thesis, Sveučilište u Zagrebu. (2009).
22. Pynnonen M.A., Kim H.M., Terrell J.E. Validation of the Sino-Nasal Outcome Test 20 (SNOT-20) domains in nonsurgical patients. Am J Rhinol Allergy 2009; 23: 20 – 45.
23. Mihalj H, Lončar MB, Mihalj M, Zubčić Z, Včeva A, Bujak M, Maleš J, Marić A. Influence of allergy and bacterial colonization on the quality of life in nasal polyposis patients.Coll Antropol. 2013 Dec;37(4):1139-46.