Laktacija i rizik povezan s antiepilepticima

U pregled su uključeni najčešće korišteni lijekovi iz skupine antiepileptika.

Dojenje ima brojne korisne učinke na zdravlje majke i djeteta. Međutim, kod majki koje uzimaju antiepileptike, često je prisutan strah od negativnih učinka koje ovi lijekovi možda mogu imati na dojenče. Odluka o tome valja li poticati majku koja uzima antiepileptike na dojenje treba se temeljiti na pomnoj evaluaciji mogućih negativnih učinaka na dojenče uzrokovanim neizravnim izlaganjem antiepilepticima preko majčinog mlijeka. Podaci o uzimanju antiepileptika u dojilja uglavnom su zastupljeni u pojedinačnim farmakološkim ili farmakokinetskim studijama i/ili prikazima slučajeva ili serija slučaja o nuspojavama koje se pripisuju prisutnosti ovih lijekova u majčinom mlijeku. Nadalje, toksikološki i klinički podaci o antiepilepticima tijekom dojenja raspršeni su u znanstvenoj literaturi i posljedično tome nisu lako dostupni zdravstvenim djelatnicima od kojih se očekuje na dokazima utemeljena klinička preporuka.

Kako bi na jednom mjestu saželi trenutno znanje o laktaciji i riziku povezanom s antiepilepticima, talijanski su autori napisali pregledni članak koji je objavljen u časopisu Italian Journal of Pediatrics.

U pregled su uključeni najčešće korišteni lijekovi iz skupine antiepileptika koji su prema anatomsko-terapijsko-kemijskoj klasifikaciji (ATC) svrstani u skupinu  N 03, antiepileptici, a pridodan im je i anksiolitik diazepam iz skupine N 05 BA. Za pojedini lijek prezentirani su najvažniji farmakokinetski podaci (vezanje za proteine plazme, oralna biodostupnost, poluvrijeme eliminacije lijeka i odnos koncentracija u plazmi i majčinom mlijeku) (Tablica dostupna ovdje: http://www.ijponline.net/content/39/1/50/table/T2).

Osim toga, kako bi se upotpunio profil pojedinog antiepileptika, za svaki je lijek izražena teoretska doza u dojenčeta (eng. teoretical infant dose, TID), terapijska doza u neonatalnom periodu i relativna doza u dojenčeta (eng. relative infant dose, RID) te procjena laktacijskog rizika, na temelju najpoznatijih baza podataka o lijekovima i dojenju dostupnih na engleskom jeziku (Tablica dostupna ovdje: http://www.ijponline.net/content/39/1/50/table/T3).

Kako bi upotpunili pregled, autori su također napravili nesistemsko pretraživanje baze podataka Medline prema ključnim riječima, a pretraga je obuhvatila objavljene članke u periodu od 2009. god. do travnja 2013. god. Uz to su koristili i podatke o lijekovima Odbora za lijekove američke akademije za pedijatriju, kao i udžbenika farmakologije Goodman & Gilman’s Textbook of Pharmacology.

Podaci za svaki pojedinačni lijek prezentirani su kao mali sinopsis. 

Podjela antiepileptika na temelju laktacijskog rizika

Dobra je klinička praksa majku uputiti na to da obrati više pažnje na ponašanje, uzorke spavanja i hranjenja te rast novorođenčeta, odnosno dojenčeta, i to posebno u prva 2 mjeseca života.

Autori su u ovom pregledu antiepileptike podijelili u tri skupine na temelju laktacijskog rizika:

1. Antiepileptici sigurni za korištenje tijekom laktacije. Karbamazepin, valproična kiselina i fenitoin kompatibilni su s dojenjem. Fenobarbital i primidon također su kompatibilni, iako posebnu pozornost u tim slučajevima treba obratiti na praćenje dojenčeta i to ako je moguće, mjerenjem plazmatske koncentracije lijeka u dojenčeta.

2. Antiepileptici sa slabije dokumentiranim sigurnosnim profilom tijekom laktacije (umjereno sigurni). Gabapentin, lamotrigin, levetiracetam, okskarbazepin, pregabalin i vigabatrin mogu se koristiti tijekom laktacije, ali trebaju biti propisani u najnižoj dozi. Dojenče treba pomno pratiti i ako je potrebno, izmjeriti mu plazmatske koncentracije lijeka. Kada majka uzima lamotrigin, savjetuje se provjeravati dojenče na razvoj trombocitopenije. Iako je dostupnih podataka malo, tiagabin i topiramat mogu se smatrati kompatibilnim s dojenjem.

3. Antiepileptici koji su kontraindicirani tijekom laktacije. Etosuksimid se treba koristiti samo kada nema alternative i to nakon dobivenog potpisanog pristanka majke. Zonisamid i kontinuirana primjena diazepama ili klonazepama trebaju se izbjegavati.

Čak i kada majka koja doji može uzimati antiepileptik sa sigurnošću, dobra je klinička praksa majku uputiti na to da obrati više pažnje na ponašanje, uzorke spavanja i hranjenja te rast novorođenčeta, odnosno dojenčeta, i to posebno u prva 2 mjeseca života. Kada god je to moguće, preporuča se izmjeriti plazmatske koncentracije lijeka u djeteta, posebno za antiepileptike iz skupine umjereno sigurnih. Autori napominju da iako su svjesni da nema jasnog dogovora kada je najbolje mjeriti koncentraciju, smatraju da je razumno mjeriti koncentraciju nakon 4-8 tjedana ako je dijete isključivo dojeno jer bi do tada proizvodnja mlijeka trebala biti na vrhuncu, a koncentracija lijeka u plazmi dojenčeta maksimalna.