Uvod

U ordinacijama obiteljske medicine cirkulira veliki broj pacijenata, a potencijalni prijenos patogena olakšava frekvencija posjeta uz dijeljenje prostora i opreme.

Izvanbolnička zdravstvena zaštita u temeljnom opsegu bavi se unapređenjem i očuvanjem zdravlja, sprečavanjem i suzbijanjem bolesti te liječenjem i i rehabilitacijom oboljelih i onesposobljenih. Primarna zdravstvena zaštita predstavlja ulaz u ostale dijelove zdravstvenoga sustava: specijalističko-konzilijarne službe i stacionarnu zdravstvenu zaštitu. Primarna zdravstvena zaštita obuhvaća higijensko-epidemiološku zaštitu, obiteljsku medicinu, školsku medicinu, primarna zaštitu žena i djece, hitnu medicinsku pomoć, medicinu rada, zaštitu zdravlja zubi, ljekarničku djelatnost. Dakle raznolike djelatnosti koji imaju i različite rizike od prijenosa patogena. U ordinacijama obiteljske medicine cirkulira veliki broj pacijenata, a potencijalni prijenos patogena olakšava frekvencija posjeta uz dijeljenje prostora i opreme. Zanimljivo je da su u literaturi razmjerno oskudni podaci o dokumentiranom prijenosu patogena u ordinacijama, čekaonicama i ambulantama primarne zdravstvene zaštite.

Vodeći uzročnici infekcija kod ljudi

„Uspješnost“ prijenosa patogena i razvoj infekcije kod sekundarnog domaćina ovisiti će o vrsti i broju mikroorganizama s kojima dođe u kontakt, načinu unosa u organizam, općem stanju, dobi i komorbiditetima kao i postojanju specifične imunosti na određene patogene, prirodnoj ili postignutoj cijepljenjem.

Među vodeće mikroorganizme uzročnike infekcija kod ljudi spadaju bakterije (npr. E. coli, stafilokoki..) , virusi hepatitis A, B ili C), gljive (npr. Candida spp). Inficirani bolesnici mogu predstavljati izvor patogena za druge ljude, npr. direktnim kontaktom ili prijenosom s drugih površina, predmetima zajedničke upotrebe a u slučaju izvanbolničke zdravstvene zaštite, i medicinskim instrumentima i površinama u ambulantama i čekaonicama. Različiti virusni i bakterijski patogeni mogu se prenijeti i kapljičnim putem, nakon kašljanja, kihanja (npr. virus gripe, rinovirusi) i aerosolom (npr. virus varicella). Bacil tuberkuloze se također prenosi respiratornim putem. Većina zaraznih dječjih bolesti se također prenosi na ovaj način.

Mikroorganizmi mogu preživjeti na različitim površinama različito vrijeme, ovisno o vrsti mikroorganizma i prisutnosti biološkog materijala, higijeni i dezinfekciji površina.

„Uspješnost“ prijenosa patogena i razvoj infekcije kod sekundarnog domaćina ovisiti će o vrsti i broju mikroorganizama s kojima dođe u kontakt, načinu unosa u organizam, općem stanju, dobi i komorbiditetima kao i postojanju specifične imunosti na određene patogene, prirodnoj ili postignutoj cijepljenjem.

Tko je skloniji infekcijama?

Neke skupne ljudi su više sklone razvoju infekcija od drugih, a osobito kronični, imunokompromitirani bolesnici, bolesnici s dijabetesom, ljudi koji su na terapiji kortikosteroidima ili kemoterapiji onkoloških ili hematoloških bolesti. Način unosa, odnosno, ulaza patogena u organizam je ingestija, inhalacija, ili nakon izlaganja oštećene kože ili sluznica krvi zaraženog bolesnika.

Kako spriječiti prijenos patogena?

U svrhu sprečavanja prijenosa patogena, a u slučaju poznatog izvora, odnosno rezervoara mikroorganizama, potrebno je eradicirati, ukoliko je moguće, izvor patogena.

Potom je izuzetno važno, čak i ako izvor nije identificiran, primjenjivati rutinski, redovito, standardne mjere zaštite i mjere sprečavanja prijenosa mikroorganizama.

Sprečavanje prijenosa potencijalnih patogena, mikroorganizama s pacijenata na druge pacijente, osigurava se odgovarajućom higijenom prostora,čišćenjem i dezinfekcijom opreme i primjenom standardnih mjera zaštite.

Primjena standardnih mjera prevencije prijenosa mikroorganizama obuhvaća:

• Higijenu ruku
• Izbjegavanje kontaminacije odjeće krvlju, sekretima, ekskretima, upotreba zaštitne odjeća
• Sigurno odlaganje oštrog otpada, adekvatno zbrinjavanje infektivnog otpada
• Primjereno i redovito čišćenje i dekontaminaciju prostora i opreme
• U mjere prevencije i kontrole infekcija svakako se ubraja i imunizacija zdravstvenih radnika (npr. sezonsko cijepljenje protiv virusa influence)

Kultura kontrole infekcija

Nekoliko studija je pokazalo da je suradljivost u higijeni ruku, osobito među liječnicima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, obiteljskoj i pedijatrijskoj službi te dijalizi, negdje ispod 50%.

Kultura kontrole infekcija, uključujući i higijenu ruku nije jednoliko implementirana među prioritetne zadaće u izvanobolničkim ustanovama. Nema dovoljno jasnih smjernica kojima bi bilo pokriveno ovo područje.

Potencijalno širenje „bolničkih“ patogena i prevencija infekcija povezanih sa zdravstvenom skrbi temelje se u velikoj mjeri na higijeni ruku kao kritičnom koraku u širenju mikroorganizama, kako u bolničkim a i izvanbolničkom sustavu.

Nekoliko studija je pokazalo da je suradljivost u higijeni ruku, osobito među liječnicima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, obiteljskoj i pedijatrijskoj službi te dijalizi, negdje ispod 50%. Na primjer, u multicentričnoj studiji provedenoj u Španjolskoj, suradljivost u higijeni ruku je bila 13,8% prije kontakta s pacijentom, 35,6% nakon kontakta s pacijentom dok je upotreba rukavica bila prisutna u 92,9% ovih primjera. Najveće razlike, u usporedbi s higijenom ruku u bolnicama, nalaze se u definiciji prilika za higijenu ruku, tipovima indikacija i različitim načinima računanja njihovog broja.

Higijena ruku pri posjeti ordinaciji obiteljskog liječnika.

Higijenu ruku potrebno je provesti prije samog izvođenja pregleda, kao i nakon završetka pregleda, a prije nego se pristupa pisanju bilješki, telefoniranju ili radu na računalu. Za sve navedeno je potrebno imati dostupna sredstva za higijenu ruku.

Slično kao i u bolnicama, profesionalci u izvanbolničkoj službi imaju dobru percepciju svog provođenja higijene ruku koju uglavnom smatraju gotovo optimalnom, dok nedostatnost opravdavaju manjkom vremena za provođenje higijene ruku.

Vrlo je zanimljiv prikaz potreba za higijenom ruku pri posjeti ordinaciji obiteljskog liječnika.

Ordinacija liječnika obiteljske medicine opremljena je stolom, stolcima, za liječnika pacijenta, krevetom za pregled, i različitim medicinskim instrumentima za pregled (tlakomjer, manžeta, stetoskop, neurološki čekić) a prisutan je i jednokratni pribor (špatule za pregled ždrijela, sterilne igle, šprice, zavojni materijal).

Liječnik provodi fizikalni pregled, prije toga razgovara s pacijentom, piše zabilješke. Nema prostora niti pribora koji se koristi samo za jednog pacijenta, ne provode se invazivne procedure.

Zona pacijenta odnosi se samo na pacijenta. Prilikom pregleda moguć je doticaj sa sluznicama i intaktnom kožom pacijenta, a moguće je i izlaganje tjelesnim tekućinama. Higijenu ruku potrebno je provesti prije samog izvođenja pregleda, kao i nakon završetka pregleda, a prije nego se pristupa pisanju bilješki, telefoniranju ili radu na računalu. Za sve navedeno je potrebno imati dostupna sredstva za higijenu ruku.

Dodatna je važnost ovog pristupa i u činjenici da osim očitih, respiratornih infekcija, osipnih bolesti i sličnih, naoko vidljivih stanja, veliki broj infekcija, kliconoštva, odnosno pacijenata kao potencijalnih rezervoara i izvora, nije moguće detektirati. Neke infekcije, kao što su hepatitis B, HIV, ne moraju imati simptome u trenutku kontakta sa zdravstvenom skrbi. Kliconoštvo MRSA, ili nekih drugih višestrukootpornih mikroorganizama, ne može se uočiti bez prethodnog mikrobiološkog pregleda, skrininga jer pacijenti nemaju znakove infekcije.

Jasne upute osoblju za čišćenje

Gdje god je to moguće, potrebno je koristiti jednokratni pribor (za mjerenje razine glukoze, i kod upotrebe ostalih aparata koji se koriste uz bolesnika, mali kirurški instrumenti i slično). Pribor i instrumenti koji se dezinficiraju i/ili steriliziraju, trebaju biti adekvatno zbrinuti prije upotrebe na sljedećem pacijentu.

Osoblje za čišćenje treba dobiti jasne upute o održavanju higijene u prostorima ambulanti, čekaonica i pristupnih prostora.

Potrebno je jasno definirati načine i frekvenciju čišćenja i održavanja higijene u navedenim prostorima. U uputama treba navesti sredstvo, način pripreme, metode čišćenja i prema potrebi, dezinfekcije .

Radne površine, stolovi, lavaboe, krevet za preglede i površine na kojima se nalazi oprema treba čistiti i dezinficirati barem jednom dnevno.

Podove također treba čistiti barem jednom dnevno. Ukoliko dođe do izlijevanja/prolijevanja krvi, tjelesnih tekućina ekskreta... –područje treba odmah dekotaminirati i očistiti. Pri tome je neophodno koristiti dezinficijens visoke djelotvornosti.

Umivaonike treba čistiti u svakoj smjeni, a po potrebi i češće. Prema redoslijedu čišćenja, prvo su na redu čiste površine te tek onda područja s većom kontaminacijom. Edukacija o rutinskoj dezinfekciji i čišćenju kao i primjena mjera prevencije i kontrole infekcija potrebna je za sve osoblje da bi se spriječili incidenti i nepotrebno izlaganje krvi, tjelesnim tekućinama i ekskretima prilikom rada.

Gdje god je to moguće, potrebno je koristiti jednokratni pribor (za mjerenje razine glukoze, i kod upotrebe ostalih aparata koji se koriste uz bolesnika, mali kirurški instrumenti i slično). Pribor i instrumenti koji se dezinficiraju i/ili steriliziraju, trebaju biti adekvatno zbrinuti prije upotrebe na sljedećem pacijentu. 

Respiratorna higijena

Većina ambulanti i ordinacija nisu dizajnirane za implementaciju svih potencijalnih mjera za kontrolu infekcija, npr. za sprečavanje prijenosa patogena aerosolom, ali neki specifični, osobito respiratorni, dijarealni sindromi, osipi, predstavljaju čestu kazuistiku u izvanbolničkim ustanovama i zavrjeđuju pravilnu trijažu.

Respiratorna higijena je element standardnih mjera zaštite u kojem se ističe potreba mjera prevencije infekcija pri prvom kontaktu u izvanbolničkoj ustanovi (prijemni šalter, trijaža..). Strategija je prvenstveno namijenjena pacijentima i osobama u pratnji koji pokazuju znakove akutne respiratorne bolesti: kašalj, kongestija, rinoreja, ili pojačana respiratorna sekrecija.

Stoga je potrebno voditi računa o sprečavanju širenja respiratornih sekreta osoba koje imaju znakove akutne respiratorne bolesti. Prekrivanje nosa i usta odmah nakon ulaska u čekaonicu, polikliniku i tijekom cijelog boravka u ustanovi. Maske se daju svim 'kašljućim' i ostalim simptomatskim pacijentima.

Većina ambulanti i ordinacija nisu dizajnirane za implementaciju svih potencijalnih mjera za kontrolu infekcija, npr. za sprečavanje prijenosa patogena aerosolom, ali neki specifični, osobito respiratorni, dijarealni sindromi, osipi, predstavljaju čestu kazuistiku u izvanbolničkim ustanovama i zavrjeđuju pravilnu trijažu. Potrebno je uvesti sustav ranog prepoznavanja potencijalno zaraznih pacijenata, uz primjenu eventualnih dodatnih mjera zaštite i izolaciju. 

1. Kalenić S, Budimir A, Bosnjak Z, Acketa L, Belina D, Benko I, Bosnjak D, Culo M, Jajić I, Kis M, Kos K, Koscák D, Kuzman I, Lekić D, Prugovecki D, Juraga AT. Guidelines on hand hygiene in health care institutions. Lijec Vjesn. 2011 May-Jun;133(5-6):155-70.
2. Pravilnik o minimalnim uvjetima u pogledu prostora, radnika i medicinsko-tehničke opreme za obavljanje zdravstvene djelatnosti. (Urednički pročišćeni tekst, „Narodne novine“, broj 61/11 i 128/12)
3. HPA South West Community Infection Control guidelines. http://www.hpa.org.uk/webc/hpawebfile/hpaweb_c/1194947417368
4. GUIDE TO INFECTION PREVENTION IN OUTPATIENT SETTINGS:. Minimum Expectations for Safe Carehttp://www.cdc.gov/hai/pdfs/guidelines/ambulatory-care-04-2011.pdf
5. Hand Hygiene in Outpatient and Home-based Care and Long-term Care Facilities A Guide to the Application of the WHO Multimodal Hand Hygiene Improvement Strategy and the “My Five Moments for Hand Hygiene” Approach. http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/78060/1/9789241503372_eng.pdf?ua=1
6. Larson E, Girard R, Pessoa-Silva CL, Boyce J, Donaldson L, Pittet D. Skin reactions related to hand hygiene and selection of hand hygiene products. American Journal of Infection Control 2006;34:627-35.
7. Weber D. J, Rutala W. A, Miller M. B, Huslage K, Sickbert-Bennet E, Role of hospital surfaces in the transmission of emerging health care-associated pathogens: Norovirus, Clostridium difficile, and Acinetobacter American Journal of Infection Control 2010.