Uvod i definicija

Pojam aortna insuficijencija označava neprikladan, retrogradan povrat krvi iz aorte u lijevu klijetku srca u dijastoli klijetki. Nastaje posljedično prirođenoj ili stečenoj nepravilnosti zaliska i/ili stijenke korijena aorte. 

Aortna insuficijencija se može razvijati postepeno, godinama, tada govorimo o kroničnoj aortnoj insuficijenciji. Vremena je dovoljno da se srce prilagodi novonastalim, patološkim, hemodinamskim uvjetima. Bolesnici mogu dugo biti bez značajnih simptoma. 

Za razliku od kronične aortne insuficijencije, akutno nastala aortna insuficijencija teškog stupnja jedno je od hitnih stanja u medicini i zahtijeva žurno, najčešće kirurško liječenje.

Epidemiologija i etiologija

Akutna aortna insuficijencija teškog stupnja nije jedno od stanja s kojim se u kliničkoj praksi često susrećemo, ali je hitno stanje koje je važno prepoznati da bi se na vrijeme započelo s liječenjem.

Točna prevalencija i incidencija teške akutne aortne insuficijencije nije poznata te je možda najbolje reći da ovisi o prevalenciji i incidenciji stanja i bolesti u sklopu kojih se javlja.

Akutna aortna insuficijencija nativnog zaliska najčešće nastaje kao posljedica endokarditisa, disekcije aorte, traume prsnog koša. Razvojem i sve češćom primjenom u praksi perkutanih dijagnostičkih postupaka i terapijskih metoda, povećava se i učestalost jatrogeno uzrokovane akutne aortne insuficijencije posljedično perkutanoj balonskoj valvuloplastici (BAV) ili TAVI proceduri, vrlo rijetko nakon perkutane koronarne intervencije (PCI) i kateterizacije srca. Manje učestali uzrok je i ruptura kongenitalno fenestriranog listića zaliska.

Akutna aortna regurgitacija mehaničkog zaliska najčešće nastaje zbog nemogućnosti potpunog zatvaranja listića zaliska uslijed formiranja panusa ili tromba, a insuficijencija biološkog zaliska nastaje zbog destrukcije zaliska infektivnim procesom ili strukturnog propadanja tkiva.

Regurgitacija se može javiti i zbog dehiscijencije prostetičkog zaliska, primjerice posljedično endokarditisu.

Nešto o patofiziologiji

Hemodinamski gledano, problem je što uslijed povećanog priljeva krvi u neprilagođenu lijevu klijetku, akutno raste dijastolički tlak u klijetki, a isto tako akutno opada srčani minutni volumen.

Akutno nastala aortna insuficijencija teškog stupnja ne ostavlja dovoljno vremena lijevoj klijetki da se prilagodi novim hemodinamskim uvjetima volumnog opterećenja. Lijeva klijetka, najčešće normalne veličine, sada osim priljeva krvi iz lijeve pretklijetke zaprima i regurgitirajući volumen iz aorte. Mogućnost da se akutno dilatira je ograničena što, za dani (veći) volumen koji prihvaća, rezultira izrazitim rastom dijastoličkog tlaka. Zbog porasta dijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki, raste i tlak u lijevoj pretklijetki, a u konačnici i u plućnim venama što rezultira edemom pluća. 

Lijeva klijetka ne može akutno povećati udarni volumen zbog čega raste srčana frekvencija. Zbog porasta frekvencije, skraćeno je trajanje dijastole (dakle, kraće traje nefiziološki povrat krvi iz aorte, ali i priljev krvi iz lijeve pretklijetke) što može dodatno kompromitirati udarni volumen i rezultirati značajnom hipotenzijom, u konačnici kardiogenim šokom.

Simptomi i znakovi

Prva klinička prezentacija akutno nastale teške aortne insuficijencije često je plućni edem i/ili kardiogeni šok.

Bolesnik s naglo nastalom aortnom insuficijencijom teškog stupnja ostavlja dojam teškog bolesnika. Od simptoma i kliničkih znakova često su prisutni slabost, preznojavanje, hipotenzija, osjećaj nedostatka zraka, tahikardija, cijanoza, periferna vazokonstrikcija, plućna kongestija/edem. 

Tlak pulsa može biti normalan. Arterijske pulzacije su niske amplitude, frekvencija pulsa je povišena. Auskultacijski nalaz na srcu je manje karakterističan nego kod bolesnika s kroničnom aortnom insuficijencijom. Prisutan je treći srčani ton. Zbog povišenih tlakova u plućnoj cirkulaciji, naglašena je plućna komponenta drugog srčanog tona. Prvi srčani ton je tiši ili nečujan zbog preuranjenog zatvaranja mitralnog zaliska (uslijed porasta dijastoličkog tlaka u lijevoj klijetki). Ponekad se auskultira šum mitralne regurgitacije u dijastoli. Dijastolički šum akutne aortne insuficijencije je tiši i kraći nego kronične zbog naglog porasta tlaka lijeve klijetke u dijastoli (često uz tihi i kratki sistolički šum nad projekcijom aortnog ušća zbog povećanog protoka kroz isti). Karakterističan šum (kronične) aortne insuficijencije, Austin Flint-ov šum, može biti prisutan, ali je također kraćeg trajanja. 

Ostali simptomi i znakovi ovise prvenstveno o samom uzroku nastanka insuficijencije. Primjerice, kod bolesnika s dijagnosticiranim endokarditisom aortnog zaliska, u slučaju naglog razvoja kliničke slike srčanog popuštanja, treba pomisliti na moguću akutnu insuficijenciju zaliska. Ako se bolesnik javlja zbog jake boli u prsištu ili leđima, a utvrdimo da ima aortnu insuficijenciju, važno je misliti na moguću disekciju aorte.

Dijagnostički postupak

Elektrokardiogram ovih bolesnika nije specifičan. Česte promjene su sinusna tahikardija i nespecifične promjene ST-T segmenta. Ako je podležeći uzrok infektivni endokarditis, progresijom bolesti mogu se zabilježiti smetnje u provođenju električnog impulsa srca. Ako je uzrok insuficijencije primjerice disekcija aorte sa zahvaćanjem koronarnih arterija, u elektrokardiogramu mogu biti prisutni znakovi akutnog infarkta miokarda u opskrbnom području zahvaćene koronarne arterije.

Sumacijska snimka torakalnih organa često otkriva zastojne promjene u plućnoj cirkulaciji ili plućni edem uz najčešće normalno veliku srčanu siluetu. Srčana silueta može biti i značajno uvećana zbog izljeva krvi u perikard, a medijastinum se može doimati proširen ako je u pitanju disekcija aneurizmatski promijenjene aorte.

Dijagnoza se najčešće postavlja (ili potvrdi) nakon učinjenog transtorakalnog ehokardiografskog pregleda (TTE). Transtorakalnom ehokardiografijom potvrđujemo postojanje aortne insuficijencije, prikazujemo anatomiju srčanih struktura i početnog dijela aorte, a najčešće dobijemo i odgovor na pitanje što je prouzrokovalo akutni nastanak insuficijencije.

Za razliku od bolesnika s teškom kroničnom aortnom insuficijencijom koji imaju „uvećana srca“, kod ovih su dimenzije lijeve klijetke u granicama normalnog. Na početku zbivanja, lijeva klijetka je hiperkinetična, a ejekcijska frakcija je normalna ili povišena. Uočava se preuranjeno zatvaranje mitralnog zaliska (specifičan i osjetljiv znak teške akutne aortne insuficijencije), ponekad i preuranjeno otvaranje aortnog. Color Doppleromse dobije gust i širok mlaz regurgitacije čija se brzina približava nuli na kraju dijastole. Važan dijagnostički znak teške aortne insuficijencije je i holodijastolički retrogradni protok u descendentnoj aorti. Za napomenuti je da kvantitativnim metodama procjene lako možemo podcijeniti težinu insuficijencije zbog tahikardije, koja je često prisutna u ovih bolesnika. Po potrebi, ako transtorakalnim pregledom nismo odgovorili na sva klinički važna pitanja, dodatne informacije se mogu dobiti transezofagijskim ehokardiografskim pregledom (TEE) ili nekom drugom slikovnom dijagnostičkom metodom (npr. MSCT aortografija kod sumnje na disekciju aorte).

Obzirom na to da su ovi bolesnici najčešće hemodinamski izrazito nestabilni, kateterizaciju srca ili perkutanu koronarnu angiografiju nije moguće učiniti u svih onih koje se planira podvrgnuti žurnom operacijskom zahvatu. Ipak, ako je bolesnik stabilan/stabiliziran, koronarna angiografija obično se izvodi prije zahvata, u skladu s važećim preporukama Europskog kardiološkog društva. 

Liječenje

Kako ni prethodno „normalna“ lijeva klijetka ne može dugo vremena odolijevati akutno nastalom opterećenju volumenom, konačno i definitivno zbrinjavanje ovih bolesnika je najčešće žurni, neodgodivi (emergentni ili urgentni) kirurški zahvat. 

Ovisno o osnovnom patološkom procesu izvodi se reparacija aortne valvule, zamjena valvule sa ili bez zahvata na aorti, a bolesnici zahvat „čekaju“ u jedinici intenzivnog liječenja. 

Da bi se postigla barem privremena „stabilizacija“ hemodinamike, često je potrebna parenteralna primjena diuretika, pozitivno inotropnih lijekova i/ili vazodilatatora, s ciljem poboljšanja srčanog minutnog volumena i „dekongestije“ pluća.

Primjena beta blokatora i intraaortalne balonske crpke je kontraindicirana.

Iznimka su bolesnici s disekcijom aorte kod kojih se s velikim oprezom i uz intenzivno nadziranje vitalnih funkcija može razmišljati o primjeni beta blokatora. 

Kod bolesnika s disekcijom aorte (tip A) mortalitet je 50% u prvih 48 sati od događaja ako se bolesnik ne podvrgne operaciji. Dakle, u ovoj skupni bolesnika nema vremena za čekanje.

Ako se bolesnik s endokarditisom i akutnom aortnom insuficijencijom teškog stupnja prezentira refraktornim edemom pluća ili kardiogenim šokom usprkos intenzivnoj medikamentoznoj terapiji, operacija je neodgodiva bez obzira na infekciju. 

S druge strane, u hemodinamski stabilnih bolesnika s endokarditisom, operacija se može odgoditi kroz nekoliko dana i liječenje nastaviti intenziviranom antibiotskom terapijom pod strogim nadzorom.

Ipak, u slučaju napredovanja infekcije ili ako bolesnik postane hemodinamski nestabilan, indiciran je operacijski zahvat.

Zaključno, za većinu bolesnika s akutno nastalom aortnom insuficijencijom teškog stupnja, emergentna ili urgentna operacija jedino je konačno rješenje.

Literatura

1. Stout KK, Verrier ED. Acute Valvular Regurgitation. Circulation. 2009;119(25):3232–41. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.108.782292
2. Hamirani YS, Dietl CA, Voyles W, Peralta M, Begay D, Raizada V. Acute Aortic Regurgitation. Circulation. 2012;126(9):1121–6. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.112.113993
3. Akiyama K, Hirota J, Taniyasu N, Maisawa K, Kobayashi Y, Tsuda M. Pathogenetic Significance of Myxomatous Degeneration in Fenestration-Related Massive Aortic Regurgitation. Circ J. 2004;68(5):439–43. DOI: 10.1253/circj.68.439
4. Ong G, Bagur R, Barbeau G, Couture C, Trahan S, Déry J-P. Severe Aortic Regurgitation After Transradial Percutaneous Coronary Intervention. Circulation: Cardiovascular Interventions. 2011;4(2). DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.110.960369
5. Blaszyk H, Witkiewicz AK, Edwards WD. Acute Aortic Regurgitation Due to Spontaneous Rupture of a Fenestrated Cusp. Cardiovasc Pathol. 1999;8(4):213–6. DOI: 10.1016/s1054-8807(99)00009-5
6. Dall'Ara G, Saia F, Moretti C, Marrozzini C, Taglieri N, Bordoni B  et al. Incidence, treatment, and outcome of acute aortic valve regurgitation complicating percutaneous balloon aortic valvuloplasty. Catheter Cardiovasc Interv. 2017 Mar 1;89(4):E145-E152. doi: 10.1002/ccd.26378
7. Mahara K, Ota M, Kishiki K, Takanashi S. Acute Aortic Valve Regurgitation Due to Spontaneous Rupture of Fenestrated Cusp Treated With Aortic Valve Repair. Circ J. 2017;81(2):241–2. doi: 10.1253/circj.CJ-16-0959 
8. Prêtre R, Faidutti B. Surgical management of aortic valve injury after nonpenetrating trauma. The Annals of Thoracic Surgery. 1993;56(6):1426–31. DOI:https://doi.org/10.1016/0003-4975(93)90708-P
9. Okafor I, Raghav V, Midha P, Kumar G, Yoganathan A. The hemodynamic effects of acute aortic regurgitation into a stiffened left ventricle resulting from chronic aortic stenosis. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2016 Jun 1;310(11):H1801-7. doi: 10.1152/ajpheart.00161.2016  
10. Keeble TR, Khokhar A, Akhtar MM, et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve implantation: a narrative review. Open Heart. 2016 ;3(2):e000421. DOI: 10.1136/openhrt-2016-000421
11. Libby P, Zipes DP. Braunwald's heart disease: a textbook of cardiovascular medicine, Eleventh Edition. Philadelphia, PA: 19103-2899 Elsevier/Saunders 2019; 68:1389-1414.
12. Mokadam NA, Stout KK, Verrier ED. Management of acute regurgitation in left-sided cardiac valves. Tex Heart Inst J. 2011;38(1):9-19. PMID: 21423463; PMCID: PMC3060740.
13. Isner JM. Acute catastrophic complications of balloon aortic valvuloplasty. The Mansfield Scientific Aortic Valvuloplasty Registry Investigators. J Am Coll Cardiol 1991; 17(6):1436-44. 
14.Roberts WC, Ko JM, Moore TR, Jones WH 3rd. Causes of pure aortic regurgitation in patients having isolated aortic valve replacement at a single US tertiary hospital (1993 to 2005). Circulation. 2006 Aug 1;114(5):422-9. DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.106.622761
15. Symbas PJ, Horsley WS, Symbas PN. Rupture of the ascending aorta caused by blunt trauma. Ann Thorac Surg. 1998;66:113–117. DOI: 10.1016/s0003-4975(98)00354-3
16. Mann T, McLaurin L, Grossman W, Craige E. Assessing the hemodynamic severity of acute aortic regurgitation due to infective endocarditis. N Engl J Med. 1975;293:108–113. DOI: 10.1056/NEJM197507172930302
17. Page A, Layton C. Premature opening of aortic valve in severe aortic regurgitation. Br Heart J. 1975 Oct;37(10):1101-4. doi: 10.1136/hrt.37.10.1101 
18. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739-2791. doi: 10.1093/eurheartj/ehx391.
19. Habib G, Lancellotti P, Antunes MJ, Bongiorni MG, Casalta JP, Del Zotti F,et al.  2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis: the Task Force for the Management of Infective Endocarditis of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), the European Association of Nuclear Medicine (EANM). Eur Heart J 2015;36:3075–3128. doi: 10.1093/eurheartj/ehv319.
20. Graupner C, Vilacosta I, San Roman J, Ronderos R, Sarria C, Fernandez C, et al. Periannular extension of infective endocarditis. J Am Coll Cardiol 2002;39:1204–1211. DOI: 10.1016/s0735-1097(02)01747-3
21. Habib G, Avierinos JF, Thuny F. Aortic valve endocarditis: is there an optimal surgical timing? Curr Opin Cardiol 2007;22:77–83
22. Erbel R, Aboyans V, Boileau C, Bossone E, Bartolomeo RD, Eggebrecht H, et al. 2014 ESC Guidelines on the diagnosis and treatment of aortic diseases: Document covering acute and chronic aortic diseases of the thoracic and abdominal aorta of the adult. The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Aortic Diseases of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2014 Nov 1;35(41):2873-926. doi: 10.1093/eurheartj/ehu281.
23. Chiappini B1, Schepens M, Tan E, Dell' Amore A, Morshuis W, Dossche K, et al. Early and late outcomes of acute type A aortic dissection: analysis of risk factors in 487 consecutive patients, Eur Heart J. 2005 Jan;26(2):180-6. https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehi024
24. Lancellotti P1, Tribouilloy C, Hagendorff A, Popescu BA, Edvardsen T, Pierard LA, et al. Recommendations for the echocardiographic assessment of native valvular regurgitation: an executive summary from the European Association of Cardiovascular Imaging. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2013 Jul;14(7):611-44. doi: 10.1093/ehjci/jet105