Klasifikacija depresije

Danas je u nas pa i u većem dijelu Europe na snazi 10-a međunarodna klasifikacija (MKB-10), koja depresiju svrstava u poremećaje raspoloženja (1) Depresija je psihičko stanje u kojem prevladava depresivno (sniženo) raspoloženje, bezvoljnost, utučenost, nemogućnost uživanja u stvarima i aktivnostima u kojima je oboljela osoba ranije uživala i, kako to naši bolesnici najčešće kažu, "loše osjećanje" sniženje volje i moći za aktivnošću a na tjelesnom stanju prisutan je umor, osjećaj tromosti, zabrinutost za uobičajene stvari i situacije, znojenje, učestala potreba za mokrenjem i općenito veća zaokupljenost somatskim tegobama. Dolazi obično do gubitka uspješnosti na većini područja od profesionalne, obiteljske pa i seksualne. Kod dijela bolesnika javlja se povremeni osjećaj suicidalnosti. Za razliku od MKB-10 američka klasifikacija (koja je službena klasifikacija za Hrvatsku) Američka klasifikacija DSM-IV govori o depresiji kao afektivnom poremećaju što nije ispravno i treba o depresiji govoriti kao o poremećaju raspoloženja jer je kod depresije poremećeno raspoloženje, a afekt adekvatno prati to tužno (poremećeno) raspoloženje. Prema (još uvijek neslužbenim) najavama za novu verziju (međunarodne) klasifikacije psihičkih poremećaja biti će depresija podijeljena u dvije subkategorije: sa psihičkim i somatskim manifestacijama.

Depresivno raspoloženje

Raspoloženje se smatra depresivnim onda kada tuga i potištenost kod osobe prelazi okvire "normalne" (opravdane, razložne) potištenosti i kada ta potištenost, tuga i bezvoljnost, bezrazložnost traju dulje, prema suvremenim kriterijima (1), od dva tjedna. Važno je i to da nema egzogenog razloga za tužno raspoloženje. Naime, suvremene klasifikacije depresije zahtijevaju da depresivnost i ostali simptomi depresije traju najmanje dva tjedna prije nego što možemo reći da je riječ o depresiji kao poremećaju, osim u iznimnim slučajevima kada se govori o izrazito teškim simptomima, kao npr. suicidalnosti i u tim slučajevima taj vremenski čimbenik treba biti isključen. To konkretno znači da se depresija (veliki depresivni poremećaj ) treba dijagnosticirati i u slučaju kada su ostali simptomi depresije prisutni i kraće od 2 tjedna ali uz uvjet da je osoba i suicidalna (1). To naravno ne znači da je dovoljno da postoji suicidalnost pa da treba postaviti dijagnozu velikog depresivnog poremećaja.

Simptomi depresije

Prema samom nazivu "depresija" logično zaključujemo da je depresivnost i osnovni simptom bolesti, no nije i jedini. Čak štoviše, opisuju se i depresije bez depresije iako se u kliničkoj praksi takova stanja rijetko javljaju. U poremećaje raspoloženja osim depresije ubraja se i manija ( izrazito povišeno raspoloženje i hiperaktivnost, povišena motorička aktivnost uz česti gubitak kontrole u ponašanju i drugo ) i distimija (stanje bezvoljnosti izmiješano s razdražljivosti i neprimjerenim raspoloženjem).

Da li je žalovanje depresija?

Žalovanje je, dakle, depresivnost kao odgovor na nastali tužni događaj i može trajati do otprilike šest mjeseci, a ako traje dulje potrebno je potražiti stručnu pomoć.

U poremećaje raspoloženja ubrajamo i žalovanje, no žalovanje nije stanje poremećenosti niti poremećaj u pravom smislu riječi već je to "normalna" reakcija na gubitak voljene osobe, tešku nesreću i slično. Kod osoba u žalovanju važno je dati im suport, utjehu, podršku, slušati ih i omogućiti da izverbaliziraju svoju tugu. (U vezi sa žalovanjem treba istaknuti da su nas iskustva u Domovinskom ratu naučila, da su narodni običaji a posebno crkveni obredi kao na primjer svete mise zadušnice, karmine, davanje sućuti, sprovodi i slično od velike pomoći i obiteljima i prijateljima u savladavanju tuge i duševne boli.) Kod nekih je osoba duševna patnja tijekom žalovanja toliko teška i duboka da se preporuča da potraže pomoć psihijatra, posebno u slučajevima kada se proces žalovanja nije mogao odvijeta na uobičajeni način kao što je to bio slučaj u Domovinskom rata za "nestale osobe". U stanjima normalnog žalovanja preferiraju se psihoterapijske metode liječenja jer se smatra da je "stručno tješenje i nalazak optimalnog izlaska iz individualno teško doživljavane situacije" opravdano i učinkovito. Žalovanje je dakle depresivnost kao odgovor na nastali tužni događaj i može trajati do otprilike šest mjeseci, a ako traje dulje potrebno je potražiti stručnu pomoć, jer se može raditi o žalovanju kao precipitirajućem čimbeniku za razvoj velikog depresivnog poremećaja.

Podjela depresija

Može se pojavljivati samo u obliku depresije (naziv je u tom slučaju Veliki depresivni poremećaj), a može biti u okviru Bipolarnog poremećaja raspoloženja.

Depresija dakle može biti bolest koja se pojavljuje samo u obliku depresije (naziv je u tom slučaju Veliki depresivni poremećaj), a može biti u okviru Bipolarnog poremećaja raspoloženja, kada se depresija izmjenjuje s fazama povišenog raspoloženja (manije). Tada govorimo o depresiji kao epizodi Bipolarnog poremećaja raspoloženja. To je važno naglasiti, jer je liječenje osobe s depresijom unutar Bipolarnog poremećaja raspoloženja različito od liječenja osobe s unipolarnom depresijom.

Depresija jučer, danas i sutra

Načini življenja, međuljudski odnosi i komunikacija bitni su čimbenici za porast oboljelih od depresije. Čovjek je danas daleko više osamljen, komunikacije su oslabljene, i ne samo oslabljene, već i "izokrenute", nekonvencionalne.

Prema pisanim dokumentima depresija postoji vrlo vjerojatno otkad i ljudski rod. Već u radovima Hipokrata nalazimo termin melankolija. U Bibliji se također nalaze opisi stanja koja mogu biti depresija, no vrlo detaljni opisi i depresije i bipolarnog poremećaja raspoloženja nalaze se u radovima i njemačkih i francuskih autora. Kako je u Hrvatskoj u to vrijeme bio bliži njemački jezik (doba Austrougarske), u nas je prevladavalo i sada prevladava učenje po njemačkim i austrijskim psihijatrima pa je bila prihvaćena klasifikacija Emila Kraepelina, koji uvodi naziv manično-depresivna psihoza. Međutim, žalosna je činjenica, da je stopa obolijevanja od depresije daleko češća danas nego je bila u vrijeme početka statistika o psihijatrijskom pobolu, iako danas raspolažemo s brojnim metodama liječenja tog poremećaja. Predviđanja Svjetske zdravstvene organizacije su da će se učestalost depresije u svijetu i dalje povećavati. Ustanovljeno je da je depresija 1990. godine po učestalosti svih bolesti bila na četvrtom mjestu, a prema utemeljenim podacima očekuje se da će 2020. godine biti na drugom mjestu, a za osobe ženskog spola možda i na prvom. Teško je reći koji su razlozi za takav porast broja depresivnih osoba, ali je nedvojbeno da su načini življenja, međuljudski odnosi i komunikacija bitni čimbenici za taj porast. Čovjek je danas daleko više osamljen, komunikacije su oslabljene, i ne samo oslabljene, već i "izokrenute", nekonvencionalne. Nekad je čovjek komunicirao s čovjekom, osoba s osobom, bili su u interakciji, a danas čovjek, ako i komunicira, komunicira sa strojem koji se naziva kompjutor, mp3, mobitel (SMS) i slično. Danas sve češće susrećemo osobe s virtualnim komunikacijama, "ljubavima" bez osobnog kontakta i slično.

Ljudska komunikacija

Ljudska komunikacija treba biti interaktivna, čovjek u svojoj komunikaciji treba imati aktivnog sugovornika, sugovornika koji će se s njim složiti i podržati ga ili ga korigirati pa i ne složiti se s njim, a često treba imati i "rame za plakanje", treba s nekim dijeliti sućut, veselje, brigu, treba imati ljude koji će ga slušati, i osobu koju će slušati, osobu koju će voljeti i koja će ga voljeti, dijeliti s njim njegovu bol i/ili veselje. Čovjek je društveno biće, bio je to generacijama, a posljednje dvije generacije su prenaglo izmijenile način življenja, a genotip teško tako naglo može biti mijenjan ili sasvim promijenjen i u fenotipu nema ni dovoljno vremena ni kapaciteta za tako nagle dehumanizirajuće promjene. Vjerojatno je to samo jedan od razloga povećanja depresije u današnje doba. Brojni su i drugi razlozi koje donosi suvremeni način življenja. Manje je pjesme i "narodnog veselja", a više pasivne glazbe preko radija, filma i slično. Ljudi se transgeneracijski mogu mijenjati, mogu se prilagođivati i prilagoditi, ali promjene življenja i komuniciranja su danas prenagle da bi ih jedna generacija mogla bez trauma asimilirati, a te traume su vrlo vjerojatno bitni razlog porasta incidencije i prevalencije depresije.

Epidemiološki podaci

Prevalencija depresije u svijetu raste iz godine u godinu. Epidemiološki podaci potvrđuju da je učestalost depresivnih bolesnika u različitim zemljama različita, što bi se također moglo tumačiti i različitim socijoekonomskim, kulturnim, političkim i drugim čimbenicima, pri čemu nikako ne smijemo zanemariti duhovnu dimenziju, jer vjera je vrlo značajni čimbenik u odnosu za iznalaženje smisla života i prevenciju suicida. Depresija je oko dva puta češća u žena nego u muškaraca. Ta se bolest voli vraćati što znači kada se jedna depresivna epizoda zaliječi, bolesnik ima veliku šansu da će se, ako se i dalje ne liječi, bolest vratiti. Ponekad pojavi depresivne epizode prethodi provokativni čimbenik poput rastave braka, smrti člana obitelji, gubitka posla, spontanog pobačaja ili teške somatske bolesti, no česti su počeci epizoda bez prepoznatljivoga precipitirajućeg čimbenika (neposrednog povoda). Depresivne epizode se kod osobe, koja oboli od prve epizode vraćaju čak u oko 80% slučajeva. Taj je epidemiološki podatak vrlo bitan u izradi terapijskog algoritma. Naime, nakon izlječenja prve depresivne epizode treba nastaviti s medikamentoznim liječenjem radi preveniranja nove depresivne epizode. Pojava recidiva depresije je u tom slučaju daleko rjeđa nego u bolesnika koji nakon zalječenja prve epizode prestaju s liječenjem. Smatra se da tijekom svog života svaka peta do osma osoba oboli od depresije. U iznošenju epidemioloških podataka vezanih za depresiju svakako treba istaknuti da je depresija poremećaj s najvišom stopom suicida, broj izvršenih suicida kod depresivnih osoba unatoč raspoloživosti relativno velikog broja učinkovitih antidepresiva kreće se do 20% oboljelih.

Socijalno-ekonomski aspekti depresije

Depresija, osim što je teška i mukotrpna bolest i za oboljeloga i za članove njegove obitelji, ona je i skupa bolest. Broj dana apsentizma (dani kada osoba radi bolesti izostaje s posla) i prezentizma (slabiji uradak oboljeloga kada u bolesnom stanju radi) kod depresivnih osoba je vrlo velik. Čest je apsentizam i kod članova obitelji, jer je voljni dinamizam depresivnih osoba izrazito reduciran pa izbjegavaju čak i samostalan odlazak liječniku i zato trebaju pratnju člana obitelji.

Etiopatogeneza

Danas se smatra da je depresija kao i brojni drugi psihički poremećaji i genetski uvjetovana, no mehanizmi naslijeđa nisu još detaljnije proučeni. Glavnim biokemijskim uzrokom depresije smatra se poremećaj biogenih amina, prije svega serotonina, noradrenalina pa i dopamina, a u novije se vrijeme sve više posvećuje pozornost i drugim neurotransmiterima i njihovim receptorima. Dugo vremena je dominirala serotoninska hipoteza, koja dobrim dijelom vrijedi još i sada. Sa sigurnošću se danas zna da smanjenje serotonina u mozgu dovodi do depresije, a koji će simptomi depresije prevladavati, dobrim dijelom ovisi o tome na kojem je mjestu u mozgu došlo do smanjenja serotonina (2,3,4). Stara je spoznaja da nedostatak sekrecije triptofana (supstancije odgovorne za stvaranje serotonina) dovodi do depresije, ali i činjenica da je triptofan prirodni lijek u liječenju depresije. Danas se zna da serotonin ne može prolaziti moždano-krvnu barijeru pa tako i činjenicu da se serotonin stvara u najmanje dvije lokacije: u stanicama sluznice tankog crijeva i u serotoninskim neuronima CNS-a. Za sintezu serotonina potreban je triptofan, koji prolazi moždano krvnu barijeru i djelovanjem specifičnog selektivnog enzima triptofanhidroksilaze nastaje serotonin.Serotoninski neuroni se u mozgu nalaze u području nukleus rafe, a ascendentni završeci su najgušći u hipokampusu, moždanoj kori, amigdala i bazalnim ganglijima. Koliko je danas poznato, serotonin ima najmanje 7 receptora preko kojih djeluje na brojne vrlo važne funkcije organizma, pa se između ostaloga zna da poremećaj njihove funkcije dovodi do shizofrenije, depresije, anksioznost, a posebno je važno istaknuti da se povezuje i s pojedinim simptomima kao na pr. agresivnost, pažnju, impulzivnost i demenciju. Poznato je također da serotonergični neuroni pokazuju regulatornu funkciju na noradrenergične i dopaminergične aktivnosti svojim toničkim i inhibitornim djelovanjem. Prema starijim teorijama za etiologiju depresije je na drugom mjestu po važnosti noradrenergični sustav. Noradrenalin je jedan od kateholamina, koji kao i dopamin ima važnu ulogu u nastanku depresije. Naime, hidroksilacijom tirozina uz pomoć enzima tirozin-hidroksilazenastaje nastaje kateholamin, koji se daljnjim biosintetskim putem pretvara u dopamin, koji se pomoću transportnog sistema prenosi u presinaptičke vezikule pomoću enzimadopamin-beta-hidroksilaze. Dopamin je prekursor za sintezu noradrenalina što se odvija unutar presinaptičkih vezikula noradrenergičnih neurona. Zna se da disfunkcija noradrenergičnog sustava u nekim dijelovima mozga (kao npr. u hipokampusu i locus ceruleusu) dovodi do ponašanja prema modelu naučene bespomoćnosti, a što je fenomen tipičan za depresiju. Smanjenje koncentracije noradrenalina u pojedinim dijelovima mozga dovodi do polimorfnih somatskih tegoba karakterističnih za depresiju poput anergije i gubitka libida. Noradrenalin ima važnu ulogu i u regulaciji životne energije i interesa te u stvaranju cilju usmjerenog ponašanja. Funkcija dopamina mnogo je više poznata u nastanku shizofrenije, no ne može se negirati i njegova važnost u depresiji. Dopamin ima bitnu ulogu u regulaciji emocija, u hedonističkom raspoloženju, ekstrovertiranosti, kontroli cilju usmjerenih akcija i psihomotorike, a što su sve obilježja depresije. U etiologiji depresije može biti važna i neravnoteža u funkciji kolinergičnih struktura. Poznato je da kolinergična hiperaktivnost dovodi do poremećaja strukture spavanja, posebice skraćenja REM latencije i učestalosti noćnih buđenja, što su česti simptomi depresivnih bolesnika. Ove su spoznaje za sada uglavnom ograničene i sigurno je da ima još niz nepoznanica koje onemogućuju odgovarajuće liječenje. Činjenica je na primjer da se serotonin smatra vjerojatno "glavnim krivcem", ali je isto tako odnedavno poznato da su neki oblici depresije povezani i s hiperaktivnosti 5 HT2 receptora i istodobno hipoaktivnosti 5 HT1 receptora. Dakle, može biti važan i nerazmjer pojedinih subkategorija unutar serotoninskog sustava. U posljednje se vrijeme velika pozornost posvećuje izučavanju disbalansa receptorskih sustava, smetnjama koncentracije cikličkog AMP-a, ali i povezanosti depresije s imunološkim poremećajima. Imunološki se poremećaji povezuju i s nekim drugim psihičkim poremećajima kao npr. s posttraumatskim stresnim poremećajem. I u depresivnih bolesnika i u bolesnika s PTSP-om dolazi do promjene citokina, proteinskih tvari koje reguliraju prijenos signala među stanicama i imunološki odgovor na provokativnu situaciju. Poznate su dvije vrste citokina: proinflamatorni i antiinflamatorni. Smatra se da porast proinflamatornih citokina dovodi do fenomena sickness behaviour, a koji je sindrom tipičan za depresiju. Taj se sindrom može izazvati i eksperimentalno davanjem specifičnih citokinina. Neka recentna istraživanja na području imunoloških promjena depresivnih bolesnika otvaraju mogućnost razumijevanja depresije kao psihoneuroimunološke bolesti, a time i širenje indikacije antidepresiva u jačanje imunoloških sustava. Danas se zna da je depresija i neurodegenerativna bolest, ali još uvijek nije jasno da li je neurodegeneracija primarna ili posljedična. Ove biološke spoznaje uvelike su pridonijele pronalasku brojnih antidepresivnih lijekova koji nam danas omogućuju liječenje depresivnih bolesnika, no u liječenju nikad nije dovoljan samo dobar lijek već uz lijek i brojne druge terapijske metode kao psihoterapijske, socioterapijske i posebno one koje poboljšavaju savez bolesnika i terapeuta i uspostavljaju bolju suradljivost i redovitost uzimanja lijeka, jer uz neredovito uzimanje lijeka (nepostojanje komplajensa ni adherentnosti) ni najbolji lijek ne može biti učinkovit. U etiologiji nastanka depresije nikako ne smijemo zanemariti ni genetske čimbenike (koji su danas potvrđeni i biologijski i epidemiološkim istraživanjima) ni bihevioralne, ali ni teške životne situacije i bolna iskustva posebice u dječjoj i adolescentnoj dobi.

Dijagnoza

Dijagnoza velikoga depresivnog poremećaja postavlja se na osnovu kliničke slike, zastupljenosti simptoma, izraženosti simptoma, vremena trajanja simptoma i socijalnog (dis)funkcioniranja, isključivanja mogućnosti da je stanje uvjetovano poremećajem funkcije štitnjače, da je posljedica uzimanja nekih lijekova i slično.

Predavanje održano na tečaju trajne edukacije: 10 vodećih bolesti u Hrvatskoj