Karcinom stidnice

Prognoza karcinoma stidnice u trudnoći je ista kao i prognoza tog tumora u negravidnih žena iste životne dobi i ovisi o stadiju bolesti.

Invazivni karcinom stidnice javlja se u 5 - 7 / 100 000 trudnoća. Najčešće se javlja u trudnica niskog socioekonomskog statusa. Prosječna dob pojavljivanja je 30 - 35 godina. Liječenja karcinoma stidnice u trudnoći ovisi o trajanju gestacije. Ako se bolest otkrije u prvom ili drugom trimestru trudnoće liječi se po istim načelima kao i u negravidnih žena. To uključuje vulvektomiju i ingvinofemoralnu limfadenektomiju. Eventualna terapija zračenjem se odgađa za puerperij. Trudnoća se dovršava carskim rezom nakon navršenih 37 tjedana gestacije.
Kad se karcinom stidnice otkrije u trećem trimestru trudnoće poželjno je učiniti široku eksciziju tumora, a definitivno kirurško liječenje ( ingvinofemoralna limfadenektomija ) odgoditi za period babinja. I u ovom slučaju trudnoću je poželjno dovršiti carskim rezom, makar ima autora koji opisuju i normalan vaginalni porođaj nakon široke ekscizije tumora stidnice.
Kako je karcinom stidnice bolest žena niskog socioekonomskog statusa s lošom ili nikakvom prenatalnom skrbi, bolest se najčešće otkrije tijekom ili neposredno nakon porođaja. U tom slučaju bolesnicu treba operirati nakon prvog tjedna babinja.
U više navrata izvještavano je o urednim trudnoćama u žena koje su prethodno radikalno operirane zbog karcinoma stidnice. Opisani su i uredni vaginalni porođaji u tih trudnica, međutim odluku o načinu dovršenja porođaja donosi opstetričar temeljem procjene poslijeoperacijske vaginalne stenoze ili fibrozne stenoze stidnice.
Prognoza karcinoma stidnice u trudnoći je ista kao i prognoza tog tumora u negravidnih žena iste životne dobi i ovisi o stadiju bolesti.

Karcinom rodnice

Primarni pločasti karcinom rodnice u trudnoći je ekstremno rijedak. Opisano je svega dvadesetak slučajeva.

Karcinom rodnice porijekla pločastih stanica (carcinoma planocellulare) je bolest starijih žena i obično se javlja nakon pedesete godine života. Primarni pločasti karcinom rodnice u trudnoći je ekstremno rijedak. Opisano je svega dvadesetak slučajeva. Prognoza ovih bolesnica je loša. Ako je tumor smješten u proksimalnoj polovini rodnice liječi se po istim načelima kao i karcinom vrata maternice. Ako je karcinom zauzeo i distalnu polovicu rodnice terapija izbora je zračenje.
Nešto češće je opisivan adenokarcinom (clear cell adenocarcinoma) rodnice u trudnoći i to u trudnica čije su majke u trudnoći uzimale dietilstilbestrol. Preživljavanje i prognoza ovih bolesnica ne razlikuje se od prognoze netrudnih žena koje su oboljele od adenokarcinoma rodnice. Ako se bolest otkrije u I ili II trimestru, trudnoća se prekida a nakon toga učini radikalna histerektomija (Rutledge III) i zdjelična limfadenektomija. Ukoliko je bolest zahvatila i distalnu polovinu rodnice tada se učini i vaginektomija.
U trudnoći je opisan i botrioidni sarkom rodnice. Ako je gestacija mlađa od 22 tjedna trudnoća se prekida, a nakon toga slijedi radikalna operacija.

Karcinom vrata maternice

Zanimljivo je spomenuti da značajan broj pacijentica (oko 20 %) ima po porođaju uredan citološki i kolposkopski nalaz. To se objašnjava spontanom regresijom (CIN I) ili gubitkom epitela zbog traume nastale tijekom porođaja (CIN II i III).

Danas je posve poznata etiopatogeneza karcinoma cerviksa. Trajna infekcija visokopatogenim sojevima humanog papiloma virusa (HPV) je glavni etiološki čimbenik nastanka raka vrata maternice. Infekcija HPV-om je najčešće prolazna, međutim trajna infekcija cervikalnog epitela visokopatogenim sojem ovog virusa može dovesti do displastičkih promjena epitela koje nazivamo preinvazivne lezije vrata maternice ili cervikalna intraepitelijalna neoplazija (CIN).

Pojavnost ovih lezija u trudnoći je relativno česta jer je incidencija ovih promjena najčešća u dobi  od 25 - 35 godina, dakle u dobi kad se većina žena odlučuje za trudnoću.

Dijagnozu CIN-e postavljamo temeljem:
-  pregleda u spekulima

-  PAPA obriska

-  kolposkopije

-  ciljane biopsije

Ovdje je važno istaknuti da kolposkopski pregled mora obaviti iskusni kolposkopičar kako bi se uočile i najdiskretnije promjene cervikalnog epitela. Klinasta biopsija suspektnih mjesta radi se hladnim nožem, najbolje u operacijskoj dvorani. Ekskohleacija endocerviksa u trudnoći nije potrebna jer je zbog everzije skvamokolumna granica uvijek vidljiva. Osim toga manipulacijom instrumenta u endocervikalnom kanalu može se izazvati krvarenje ili pak ruptura plodovih ovoja.

Dijagnostički postupak CIN-a mora se brižljivo provesti kako bi se isključio invazivni karcinom. CIN nije kontraidikacija za dovršenje trudnoće vaginalnim putem.

Histološki dokazana CIN-a liječi se poslije porođaja. Naime dva mjeseca po porodu uzme se kontrolni PAPA obrisak i učini kolposkopski pregled. Zanimljivo je spomenuti da značajan broj pacijentica (oko 20 %) ima po porođaju uredan citološki i kolposkopski nalaz. To se objašnjava spontanom regresijom (CIN I) ili gubitkom epitela zbog traume nastale tijekom porođaja (CIN II i III).

Ako po porodu citološki i kolposkopski i dalje imamo CIN II ili CIN III isti se liječe jednom od ablativnih metoda (LEETZ ili konizacija hladnim nožem).

Obzirom da je vršak incidencije karcinoma cerviksa oko 45. godine života, razumljivo je da je cervikalni karcinom najčešća genitalna zloćudna bolest koja se javlja u trudnoći. Incidencija je 40 - 100 / 100 000 trudnoća.

Dijagnostički i terapijski postupak ovisi i stadiju bolesti i gestacijskoj dobi.

Mikroinvazivni karcinom cerviksa (FIGO stadij IA) općenito uzevši ima dobru prognozu i ta činjenica otvara brojna pitanja:

- Treba li biti agresivan u liječenju ove bolesti u trudnoći ?

- Ima li opravdanja za prekid trudnoće ?

- Ima li mjesta konizaciji kao metodi liječenja ?

FIGO je 1994. godine usvojio novi staging karcinoma vrata maternice i uveo naziv mikroinvazivni karcinom (stadij bolesti IA). Taj stadij bolesti podijeljen je na:
     - stadij IA1 gdje dubina invazije u stromu < 3 mm

- stadij IA2 gdje je invazija u stromu >3 ali < 5 mm.

Iako se razlika u dubini invazije čini naizgled malom postoji značajna razlika u riziku metastaziranja pa prema tome i u preživljavanju ovih bolesnica.

Dok je za stadij bolesti IA1 rizik metastaziranja oko 1% u stadiju bolesti IA2 taj rizik je 7-10 %. Razlika nije mala pa stoga i način liječenje bolesti ovisi o dubini invazije.

Dijagnozu postavljamo temeljem:
- kliničkog pregleda

- PAPA obriska

- kolposkopije

- klinaste biopsije

Liječenje mikroinvazivnog karcinoma vrata maternice

Danas znamo da je preživljavanje žena liječenih zbog invazivnog karcinoma vrata maternice u trudnoći jednako preživljavanju negravidnih žena istog stadija i iste dobi.

Liječenje mikroinvazivnog karcinoma vrata maternice ovisi o dubini invazije u stromu i trajanju gestacije. Način liječenja i eventualni rizici moraju se detaljno obrazložiti trudnici.

Za stadij bolesti IA1 dovoljna je klinasta biopsija. Ukoliko su rubovi preparata na patohistološkom pregledu slobodni i invazija u stromu manja od 3mm trudnica se naručuje na kontrolni PAPA obrisak nakon 2 mjeseca. Ukoliko je citološki obrisak uredan dovoljne su redovite opstetričke kontrole. Ukoliko nema opstetričkih indikacija porođaj se može voditi vaginalnim putem. Dva mjeseca po porodu potrebito je ponoviti PAPA obrisak.

Ukoliko je na bioptičkom materijalu dubina invazije >3 a < 5 mm liječenje se provodi ovisno o gestacijskoj dobi. Ukoliko je dijagnoza postavljena u prvom trimestru trudnoće trudnici se objasne rizici i predloži prekid trudnoće, a potom kirurško liječenje ( radikalna histerektomija Rutledge II + zdjelična limfadenektomija ). Ova operacija može se učiniti i laparovaginalnim putem (laparoskopska limfadenektomija + radikalna vaginalna histerektomija). Ako je dijagnoza karcinoma cerviksa stadija IA2 postavljena u trećem trimestru trudnoće tada se pričeka zrelost novorođenčeta ( > 36 tjedana gestacije), trudnoća dovrši carskim rezom a potom učini radikalna histerektomija (Rutledge II) i zdjelična limfadenektomija. Tijekom operacije učini se i transpozicija jajnika u bolesnica mlađih od 4o godina. Jajnik se izmjesti izvan zdjelice (iznad lineae terminalis ) kako ne bi bio ozračen poslije operacije ukoliko se u odstranjenim limfnim čvorovima nađe presadnica.

Odluku o načinu liječenja najteže je donijeti ako je bolest otkrivena u drugom trimestru trudnoće (14 - 22 tjedna gestacije). U tom slučaju imamo tri mogućnosti :

- prekinuti trudnoću i potom ( 7 - 10 dana) učiniti radikalnu operaciju

- učiniti radikalnu operaciju s gravidnim uterusom

- čekati zrelost novorođenčeta  (> 34 tjedna ), trudnoću dovršiti carskim rezom i u istom aktu učiniti radikalnu histerektomiju i zdjeličnu limfadenektomiju.

Prije odluke o izboru liječenja trudnici se moraju objasniti rizici i eventualne komplikacije za svaki od predloženih pristupa. U načelu odluku donosi trudnica.

Danas je liječenje MIC-a zračenjem posve napušteno jer se radi o mlađim ženama kojima je važno sačuvati seksualnu funkciju. Naime zračenje uzrokuje stenozu  i suhoću rodnice što kod mlađih žena može dovesti do psihoseksualne disfunkcije.

Pri liječenju jasno invazivnog karcinoma (stadij IB i više) ponašamo se ovisno o stadiju bolesti i trajanju trudnoće. Napušteno je vjerovanje da trudnoća ubrzava rast cervikalnog karcinoma te da tijekom porođaja stanice karcinoma masovno ulaze u cirkulaciju i tako povećavaju broj presadnica. Danas znamo da je preživljavanje žena liječenih zbog invazivnog karcinoma vrata maternice u trudnoći jednako preživljavanju negravidnih žena istog stadija i iste dobi.

U načelu za stadije bolesti IB i IIA  do 18. tjedna gestacije odlučujemo se za radikalnu histerektomiju gravidnog uterusa i zdjeličnu limfadenektomiju. Komplikacije radikalnog kirurškog liječenja nisu češće u odnosu na iste operacije u netrudnih žena, ako se radi savjesno uz uvažavanje kirurških načela. Za trudnoće s navršena 24. tjedna gestacije preporuča se odgoditi operaciju do najmanje 32 tjedna trudnoće, porođaj dovršiti carskim rezom i u istom aktu učiniti radikalnu histerektomiju i zdjeličnu limfadenektomiju. Za  trudnoće kasnog drugog trimestra (18 - 23 tjedna) trudnici se mora temeljito obrazložiti narav bolesti, rizici i mogućnosti liječenja te predložiti joj četiri moguća izbora:

 - radikalna operacija s gravidnim uterusom ( tehnički moguće)

 - prekid trudnoće pa radikalna operacija

 - nastavak trudnoće do najranije gestacije kada se očekuje porod djeteta sposobnog za život a potom radikalna operacija

 - liječenje zračenjem a potom operacija

Odluku donosi trudnica uz konzultacije s porodničarom i ginekologom-onkologom.

Liječenje zračenjem

Zadnjih par godina ima izvještaja o korištenju kemoterapije u kontroli tumorskog rasta u trudnica u kojih je bolest otkrivena u II trimestru gestacije i koje su se odlučile za nastavak trudnoće do zrelosti ploda. Nije zabilježeno bilo kakvo oštećenje plodova.

Liječenje zračenjem je jednako učinkovito kao i primarno kirurško liječenje. U I i II trimestru liječenje zračenjem provodi se zračenjem zdjelice. Pobačaj uslijedi obično nakon doze od 40 Gy (20 - 23 seanse transkutanog zračenja). Po završetku perkutanog zračenja liječenje se nastavlja intrakavitarnom aplikacijom radioaktivnih izvora (cezij ili iridij) u dozi od 40 - 50 Gy. Ako pobačaj ne uslijedi ni nakon završetka perkutanog zračenja (50 Gy) tada se učini modificirana radikalna histerektomija bez zdjelične limfadenektomije, jer se u gravidni uterus ne mogu na zadovoljavajući način aplicirati radioaktivni izvori. Limfadenektomija nije potrebna jer je doza od 50 Gy dovoljna za radiosterilizaciju predmnijevanih lifatičkih puteva širenja bolesti.

Zadnjih par godina ima izvještaja o korištenju kemoterapije u kontroli tumorskog rasta u trudnica u kojih je bolest otkrivena u II trimestru gestacije i koje su se odlučile za nastavak trudnoće do zrelosti ploda. Nije zabilježeno bilo kakvo oštećenje plodova.

Karcinom endometrija

Karcinom endometrija je ekstremno rijedak u trudnoći. U literaturi je objavljeno tridesetak slučajeva. Neki autori su mišljenja da je i ovaj broj prevelik i da je dijagnoza karcinoma endometrija postavljena krivo tj. radilo se o Arias-Stella reakciji endometrija. Karcinom endometrija u trudnoći obično se dijagnosticira kiretažmom zbog retiniranog ili spontanog pobačaja. Obično se javlja fokalno, dobro je diferenciran i ne invadira ili tek početno invadira miometrij. Liječi se kao i karcinom endometrija izvan trudnoće.

Tumori jajnika

Adneksalne tumore nalazimu u 2-3 / 1000 trudnoća. Najčešće se radi o funkcionalnim cistama jajnika i benignim ovarijskim tumorima. Pojavnost različitih tumora jajnika u trudnoći prikazana je tablicom 1.

Tablica 1. Učestalost pojedinih tumora jajnika u trudnoći.

Teratomi 35 %
Cistadenomi (mucinozni i serozni) 35 %
Paraovarijske ciste 15 %
Funkcionalne ciste jajnika 10 %
Zloćudni tumori jajnika 3 %
Endometrioza 1 %
Ostalo 1 %

Dijagnozu adneksalnog tumora u trudnoći postavljamo temeljem kliničkog i UZV pregleda. Većina funkcionalnih i paraovarijskih cista otkrivenih u trudnoći su dimenzija manjih od 6 cm, obično nisu zapreka normalnom vaginalnom porođaju pa kirurška eksploracija nije potrebna. Odluku o kirurškoj eksploraciji donosimo temeljem kliničkog i UZV praćenja trudnice. Postupnik kliničkog ponašanja u trudnica s adneksalnim tumorom prikazan je shemom 1.

Shema 1. Klinički postupnik u trudnice s adneksalnim tumorom

Jednostrana cistična tvorba <10 cm	Jednostrana/obostrana cistična tvorba < 5 cm sa solidnim papilarnim rastom
Praćenje do 18. tjedna	Praćenje do 18. tjedna
Iste dimenzije ili veće	Iste dimenzije ili veće
Kirurška eksploracija	Kirurška  eksploracija

Iskustveno je pokazano da je kirurško odstranjenje cističnog tumora koji raste najbolje učiniti oko 18 tjedna trudnoće jer spontani pobačaj je u toj gestacijskoj dobi relativno rijedak. Naravno ukoliko je UZV slika adneksalnog tumora kompleksna i suspektna na malignom tada se za laparotomiju odlučujemo ranije.
Ovdje je važno ukazati na dva adneksalna tumora specifično vezana uz trudnoću. To su luteom u trudnoći i teka-luteinska cista

Luteom u trudnoći je obično manjih dimencija od par milimetara do 2 -3 cm. Međutim opisani su luteomi trudnoće i do 20 cm. u promjeru. Graćeni su od brojnih dobro ograničenih čvorova i u 30 % slučajeva su obostrani. Četvrtina ovih trudnica u plazmi ima povišene vrijednosti testosterona koji u tih trudnica uzrokuje virilizaciju. Štoviše oko 2/3 ženske novorođenčadi maskuliniziranih majki pokazuje znakove virilizacije. U trudnoći se obično otkriju luteomi > 5 cm u promjeru. Ukoliko brzo rastu indicirana je laparotomija ili laparoskopija (ovisno o trajanju gestacije). Ako sumnjamo na luteom dovoljno je učiniti biopsiju radi patohistološke potvrde jer luteom po porodu spontano regredira.

Teka - luteinske ciste u trudnoći nastaju zbog stimulacije teka stanica jajnika ekstremno visokim razinama korionskog gonadotropina (gestacijska trofoblastička bolest, višeplodna trudnoća). Ove su ciste obično multilokularne tanke stijenke i tankih septa. Ako nema komplikacija (torzija) nema indikacije za kirurško liječenje jer ciste poslije porođaja spontano nestaju.

Karcinom jajnika

Obzirom na dob pojavljivanja najčešće zloćudne novotvorine u trudnoći su porijekla zametnog epitela (disgerminom, embrionalni karcinom, nezreli teratom i sinus endodermal tumor). Ovi tumori se obično otkriju u I i II trimestru trudnoće.

Karcinom jajnika je rijedak u trudnoći i prema mnogim autorima pojavnost je 7 - 12 / 100 000 trudnoća. Dijagnoza karcinoma jajnika u trudnoći obično se postavlja tijekom laparotomije koju učinimo zbog adneksalnog tumora u trudnice. Ukoliko se potvrdi dijagnoza zloćudne novotvorine jajnika u trudnoći zadaća ginekologa je učiniti korektan "staging" uvažavajući sve FIGO smjernice.
Prema brojnim studijama najčešći zloćudni tumori jajnika u trudnoći su:
- zloćudni tumori porijekla spolnih stanica
- atipični epitelni proliferativni tumori (AEP) jajnika ( borderline ovarian tumors )
- zloćudni epitelni tumori jajnika (cistadenokarcinomi)
- tumori jajnika porijekla specijalizirane ovarijske strome
Obzirom na dob pojavljivanja najčešće zloćudne novotvorine u trudnoći su porijekla zametnog epitela (disgerminom, embrionalni karcinom, nezreli teratom i sinus endodermal tumor). Ovi tumori se obično otkriju u I i II trimestru trudnoće. Neki od njih ekstremno brzo rastu. Najčešće se otkriju u stadiju bolesti IA. Ovi tumori se primarno šire limfatičkim putem u zdjelične i paraaortalne limfne čvorove. Kako se radiografske pretrage zdjelice i abdomena u trudnoći ne rade, stanje limfnih čvorova ne znamo prije operacije. Dvojbeno je može li se navlastito u II trimestru trudnoće (veliki uterus) učiniti korektan staging bolesti. Osim toga dugotrajnom manipulacijom uterusa tijekom operacije povećava se broj spontanih pobačaja ili prijevremenih porođaja. Obzirom da se ovi tumori najčešće (> 80 %) ograničeni na jedan jajnik danas je općenito prihvaćen stav da se u prvoj operaciji učini jednostrana adneksektomija, pričeka fetalna zrelost a po porodu učini kompletan "staging". Kompletna operacija se može učiniti u istom aktu ako se porođaj dovrši carskim rezom ili u babinju ako je porođaj dovršen vaginalnim putem. Kompletna operacija uključuje :
- uzimanje ispirka zdjelišta
- biopsija kontralateralnog jajnika
- zdjelična i paraaortalna limfadenektomija
- omentektomija
- uzimanje brojnih biopsija peritoneuma
Ovdje je važno istaknuti da histerektomija i kontralateralna adnesektomija (ukoliko je biopsija jajnika negativna) ne pridonose ukupno boljem preživljavanju ovih bolesnica. Stoga ne treba odstranjivati maternicu i preostali jajnik ako u njemu nema tumorskog tkiva jer tako čuvamo fertilnu sposobnost. Ovo je vrlo važno jer su neki od ovih tumora (disgerminom) vrlo osjetljivi na kemoterapeutike sa vrlo visokom stopom izlječenja, što omogućuje ženi da ima još djece.
Atipični epitelni proliferativni tumori jajnika kao i jasno invazivni karcinom jajnika u trudnoći se obično otkriju u stadiju bolesti I. Dijagnostički i terapijski postupak za AEP tumore je sličan kao i za zloćudne novotvorine porijekla spolnih stanica, ali se pravilnim stagingom i patohistološkom pretragom mora isključiti mikropapilarni serozni karcinom i utvrditi narav eventualnih peritonejskih implantata.
Liječenje invazivnog epitelnog karcinoma jajnika je ponešto drugačije i u drugoj operaciji zahtjeva radikalan kirurški pristup koji uključuje i histerektomiju i kontralateralnu adneksektomiju. Izuzetak je dobro diferencirani cistadenokarcinomi stadija IA ukoliko je staging bio korektan. Tada uz izvjesnu dozu rizika i uz želju bolesnice se može sačuvati preostali jajnik i uterus.

Literatura

1. Ljubojević N. Ćorušić A. Dijagnostika, liječenje i prognoza zloćudnih novotvorina stidnice. U: Ćorušić A, Babić D, Šamija M i Šobat H. 1 izd. Medicinska naklada, Zagreb, 2005.
2. DiSaia PJ, Creasman WT; Preinvasive Disease of the Vagina and Vulva and Related Disorders, In; DiSaia PJ, Creasman WT; eds; 6. ed. Mosby, Inc.St. Louis,2002: 35-52
3. Flannelly G. Preinvasive Diseases of the Cervix, Vagina and Vulva, In; Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G eds; Gynecologic Cancer, Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia:79-92
4. Bahador A, Lowe MP, Cheng PCJ, Roman LD. Gynecologic Cancer in Pregnancy, In. ; Gershenson DM, McGuire WP, Gore M, Quinn MA, Thomas G eds; Gynecologic Cancer, Elsevier Churchill Livingstone, Philadelphia: 921-30
5. DiSaia PJ, Creasman WT; Cancer in Pregnancy, In; DiSaia PJ, Creasman WT; eds; 6. ed. Mosby, Inc.St. Louis,2002: 439-472
6. Ljubojević N, Babić S; Preinvazivne lezije vrata maternice, U; Ćorušić A, Babić D, Šamija M i Šobat H. 1 izd. Medicinska naklada, Zagreb, 2005.
7. Ćorušić A. Dijagnostika, liječenje i prognoza karcinoma vrata maternice, , U; Ćorušić A, Babić D, Šamija M i Šobat H. 1 izd. Medicinska naklada, Zagreb, 2005.
8. Allen HH, Nisker JA. Eds; Cancer in Pregnancy: Therapeutic Guidelines;Mt Kisco,NY,Futura Publishing;1986:16-39
9. Creasman WT,Rutledge F, Fletcher G; Carcinoma of the cervix associated with pregnancy; Obstet Gynecol.1970;36:495-502
10. Greer BE et al. Fetal and maternal considerations of the management of stage IB cervical cancer during pregnancy. Gynecol. Oncol. 1989;34:61-70
11. Sivanesaratnam V, Jayalaskhmi P, Loo C.Surgical management of early invasive canacer of the cervix associated with pregnancy. Gynecol Oncol.1993;48:68-79
12. Hoffman MS et al. Adenocarcinoma of the endometrium and endometriod adenocarcinoma of the ovary associated with pregnancy. Gynecol Oncol 1989;32:82-87
13. Karlen JR,Sternberg LB,Abbott JN. Carcinoma of the endometrium coexisting with pregnancy. Obstet Gynecol 1972;40:334-340
14. Ćorušić A. Dijagnostika, liječenje i prognoza zloćudnih tumora jajnika. U; ; Ćorušić A, Babić D, Šamija M i Šobat H. 1 izd. Medicinska naklada, Zagreb, 2005.
15. Kohler MF. The adnexal mass in pregnancy. Pstgrad Obstet Gynecol 1994; 1:1-12
16. Schwartz RP et al. Endodermal sinus tumor in pregnancy. Report of case and review in literature. Gynecol Oncol 1983;15:434-51
17. Elit L, Bocking MD, Kenyon C,Natale R. An endodermal sinus tumor diagnosed in pregnancy; case report and review of literature. Gynecol Oncol 1999;72:123-127
18. Elledge RM et al. Estrogen receptor, progesterone receptor and HER-2/neu protein in breast canacer from pregnant patients. Cancer 1993;71:2499-2507
19. Higgins S,Haffty B. Pregnancy and lactation after breast-conserving therapy for early stage breast cancer. Cancer.1994;73:2175-2182
20. Petrek JA. Breast cancer during pregnancy. Cancer 1994;74:518-527
21. Ribeiro GG, Palmer MK. Breast carcinoma associated with pregnancy: A clinicians dilema. Br Med J 1977;2:1524-1530
22. Van der Vange N, Van Donegan JA. Breast canacer and Pregnancy. Eur J Surg Oncol 1991;17:1-13