Najčešće su preinvazivne lezije vrata maternice, zatim stidnice te rodnice.

U središtu pažnje je već više od 30 godina prisutnost HPV u pokrovnom epitelu stidnice, rodnice i vrata maternice, integracija virusne jezgre u stanični genom i pokretanje neoplastičke transformacije od blage pa sve do intraepitelnih lezija visokog stupnja, koje u određenog broja žena kreću u zloćudnu preobrazbu narušavajući u cijelosti ženino zdravlje ukoliko takve promjene ne prepoznamo na vrijeme. Što se tiče zastupljenosti, onako kako ih susrećemo u svakodnevnoj polikliničkoj praksi, najčešće su preinvazivne lezije vrata maternice, zatim stidnice te rodnice. Od postupaka traženja i postupaka verifikacije ističemo citološku dijagnostiku klasičnom metodom po Papanicolaou-u, te tekućinsku citologiju koja je rezervirana za nejasne citološke nalaze, posebno one iz skupina ASC (atypical squamous cells, atipične stanice pločastog epitela) i AGC (atypical glandular cells, atipične stanice žljezdanog epitela).

Kada usmjeriti ženu na kolposkopiju?

Žene s citološkim abnormalnostima usmjeravamo na kolposkopiju vrata maternice

Temeljem uvida u novije podatke (1) svake tri godine bi se citološki moralo obraditi (PAPA test) 582.215 žena starijih od 20 godina. Očekujući 7% žena citološkim abnormalnostima vrata maternice, to je 40.755 žena u tri godine ili 13. 580 godišnje kojime je potrebna kolposkopija. Žene s citološkim abnormalnostima (2) usmjeravamo na kolposkopiju vrata maternice (3), daleko rjeđe rodnice, mada kod citoloških abnormalnosti u V dijelu razmaza (vaginalni svod, stražnji forniks) citolog alarmira da se kolposkopski istraži i svod rodnice. Vulvarne citološke abnormalnosti pokušavamo razjasniti vulvoskopijom. Postupci verifikacije na vratu maternice uključuju ekskohleaciju cervikalnog kanala (endocervical curerttage anglosaksonskih autora) i ciljanu probnu eksciziju s kolposkopski opisanih mjesta, a ukoliko je kolposkopski nalaz nezadovoljavajući tada nije na odmet izvršiti tzv. kvadrantnu biopsiju, naravno sve ovisi o iskustvu kolposkopičara i mogućnosti konzultacije s iskusnijima. Nakon takve obrade slijedi patohistološka analiza dobivenih uzoraka (4).

Kako se liječe preinvazivne lezije na vratu maternice?

Definitivni ablacijski zahvati su rezervirani za klinički tretman, tako da za preinvazivne lezije na vratu maternice raspolažemo sljedećim zahvatima: konizacija skalpelom, amputacija skalpelom, rekonizacija, dijatermijska ekscizija porcije- LETZ (Loop Excision of the Transformation Zone, odstranjenje zone transformacije dijatermijskom petljom), modifikacije ako tijekom LETZ jače krvari, rekonizacija LETZ postupkom. Za svaki zahvat je potrebno raspraviti i postaviti indikaciju na stručnom kolegiju koji prethodi operacijskom programu. Nakon tri mjeseca po izvršenom zahvatu slijede kasnije redovite citološke, kolposkopske i kontrole HPV testiranja (5).

Koji su postupci kod trudnica?

Definitivno rješavanja cervikalnih atipija, kada je isključen invazivni rak, ostavljamo za razdoblje nakon završetka babinja.

Za trudnice su rezervirani postupci praćenja, citodijagnostika, kolposkopija i HPV testiranje (paziti na endocerviks!), a samo ukoliko je prosudba iskusnog kolposkopičara takva da se na porciji trudnice radi o slaninanstim ili hladetinastim masama suspektnim na invazivni rak, vrši probna ekscizija, patohistološka analiza bioptičkih uzoraka i usmjeravanje terapije po prispjeću PHD nalaza. Definitivno rješavanja cervikalnih atipija, kada je isključen invazivni rak, ostavljamo za razdoblje nakon završetka babinja: citodijagnostika, kolposkopija, ako treba biospija, ako treba konizacija skalpelom, ili ako treba, LETZ konizacija. Patohistološka dijagnostika vulvarnih atipija zahtijev minuciozan pristup, radi se o izrazito dobro prokrvljenom području, nije jednostavno diferencirati skvamoznu vulvarnu hiperplaziju od vulvarne intraepitelne lezije. Ukoliko ne udara u oči ulcerirana površina koja upućuje na malignom, preporučljivo je uzeti citološki obrisak, pri čemu su poteškoće u tome kako s makroskopski i vulvoskopski suspektnih polja dobiti dosta materijala za citološku analizu, označiti na stakalcima s kojih su regija uzete kao i na dijagramu vulve, tako da se u kasnijem tijeku obrade lakše snaći. Po prispjeću citološkog razmaza s vulve pristupa se vulvoskopiji, Collinsovu testu, odlučivanju da li biopsije ili ne, odnosno da li konzultacija s dermatovenerologom i u kojem opsegu, s obzirom da nam je dermatovenerologija u ovim stanjima komplementarna.

Neoplastične intraepitalnih lezija vulve

Simptomatologija je prema iskustvima iz polikliničke prakse u smislu pruritusa različitog intenziteta, suhoće introitusa, keratoza blažeg intenziteta i dispareunije uz posljedičnu psihosksualnu dezintegraciju.

Problematika neoplastičkih intraepitelnih lezija vulve je u tome što ih u zadnjih desetak godina sve više susrećemo i u spolno aktivnoj populaciji, simptomatologija je prema iskustvima iz polikliničke prakse u smislu pruritusa različitog intenziteta, suhoće introitusa, keratoza blažeg intenziteta i dispareunije uz posljedičnu psihosksualnu dezintegraciju. U dijagnostici i liječenju potrebni su maksimalno poštedni ali učinkoviti pristupi, zahvati manji od vulvektomije simpkeks, ali veći od ciljane biopsije. Dakle na sve tri lokacije dijagnostika mora biti maksimalno poštedna. S obzirom na izuzetnu prokrvljenost i osjetljivost opisivanih područja preporučljivo je svaku biopsiju vršiti u kratkotrajnoj lokalnoj ili čak i i.v. anesteziji, a na mjesta biopsije postaviti hemostatske šavi uz antiseptičku i epitelizirajuću mast ili kremu.

Temeljno opažanje iz svakodnevne polikliničke prakse

A) Ulaskom u praksu novih specijalističkih naraštaja dolazi kroz stanovito vrijeme i do porasta broja žena s abnormalnim citološkim razmazima u prvom redu vrata maternice, daleko rjeđe stidnice i rodnice, ali je svima njima potrebna kolposkopska eksploracija u svrhu daljnjeg postupka

B) S obzirom da je svima njima strah od raka vrata maternice utisnut pojavom prve citološke abnormalnosti, makar ona bila CIN I (doduše ne znamo definitivnu tkivnu podlogu) , spremne su na poštivanje postupnika, ali i neodojivo se vežu za 'praktikuša' kojemu se povjeravaju za biopsiju, konizaciju i naknadne citološke kontrole

C) Na to se nadovezuje traumatizacija zbog narušene psihoseksualnosti o čemu bi trebalo više razgovarati, te radne sposobnosti i osjećaja socijalne reintegracije

D) Na taj način stječu povjerenje u ustanovu i liječnika i preporučuju druge žene u 'svoju ustanovu'

E) Time se stječe pravo da se na temelju praktičkog iskustva i postignutih rezultata uključi u MZSS postupnike prevencijskih djelatnosti 4

F) Jasni su financijski pokazatelji isplativosti prevencijskih djelatnosti u usporedbi sa skupoćom liječenja uznapredovale bolesti invazivnog raka vrata maternice, rodnice i stidnice

Zaključak

Temeljem svega navedenog stvara se realna osnova za uhodavanje jedinice za preinvazivne lezije vrata maternice, stidnice i rodnice pri kliničkim odjelima, u kojima se osim klasičnog medicinskog rada ugroženu populaciju može kroz slijed strukturiranih programa obrazovati o mjestu i značenju HPV infekcije u nastanku intraepitelnih lezija stidnice, rodnice i vrata maternice. U današnjem stanju struke prihvaćamo da je > od 99 % slučajeva raka vrata maternice uzrokovano onkogenim HPV tipovima. Infekcija se može otkriti molekularnim tehnikama ili citološkim pregledima odljuštenih stanica. Perzistentna infekcija je pojedinačni najbolji predskazatelj rizika za nastanak raka vrata maternice. Najvažnije je da žene i njihove liječnike upozoravamo na uobičajeno benignu prirodu HPV infekcije. Ova činjenica mora biti na prvom mjestu kod svakog informiranja (6).

Literatura

1. Šamija, Šobat, Babić, Čorušić. Ginekološka onkologija. Medicinska naklada; Zagreb, 2005.
2. Ovanin Rakić A, Pajtler M, Stanković T, Audy-Jurković S, Ljubojević N, Grubišić G, Kuvačić I, Klasifikacija citoloških nalaza vrata maternice "Zagreb 2002" - modifikacija klasifikacija "Zagreb 1990" i "NCI Bethesda system 2001? Gynaecol Perinatol 2003; 12 (4): 148- 153.
3. Walker P, Dexeus S, De Palo G,? Barrasso R, Campion M, Girardi F, Jakob C, Roy M International Terminology of Colposcopy: An Updated Report From the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2003,101;1: 175- 7
4. Wright W, Kurman R, Ferenczy A: Precancerous Lesions of the Cervix u: Blaustein s Textbook of Pathology,2002; 225, V. ed
5. Ljubojević N, Babić S, Audy-Jurković S, Ovanin-Rakić A, Jukić S, Babić D, Grubišić G, Radaković G, Ljubojević-Grgec D. Improved National Croatioan Diagnostic and Therapeutic Guidelines for Premalignant Lesions of the Uterine Cervix with Some Cost- Benefit Aspects. Coll Antropol 2001; 25(2): 467- 474.
6. Monsonego J, Bosch X, Coursaget P, Cox JT, et al. Cervical cancer control, priorities and new directions. Int J Cancer 2004; (108). 329- 333.