Uvod

Plućna arterijska hipertenzija (PAH) rijetka je bolest različite etiologije. Upravo prema etiologiji klasificirana je u pet glavnih kategorija:
1) idiopatska (IPAH);
2) familijarna (FPAH);
3) inducirana lijekovima ili toksinima;
4) PAH povezan s čimbenicima rizika ili drugim pridruženim stanjima (APAH) kao što su sustavne bolesti veziva, kongenitalni sustavno-plućni spojevi, HIV infekcija, portalna hipertenzija i
5) pezistentna plućna hipertenzija novorođenčadi (PPHN).

Plućna arterijska hipertenzija u bolesnika sa sistemskom sklerozom

Obzirom na mogućnost lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata transtorakalnom ehokardiografijom, zlatni standard u dijagnostici plućne hipertenzije ostaje kateterizacija desnog srca.

Unutar distribucije PAH-e prema dostupnim epidemiološkim podatcima (French registry data) najveći je udio četvrte skupine bolesnika (APAH) s 42%, unutar čega PAH u sistemskim bolestima čini 15%. Najčešće se radi o bolesnicima sa sistemskom sklerozom (SSc). Ne smije se zanemariti uloga antifosfolipidnog sindroma u nastanku plućne hipertenzije, te se ovaj sindrom mora anamnestički i in vitro imunološkom obradom isključiti kod svih bolesnika sa sustavnim bolestima veziva i simptomima dispneje.

Prevalencija PAH u SSc iznosi, prema različitim epidemiološkim podatcima, 7-12%, a uzrokuje gotovo 30% smrti vezanih uz sistemsku sklerozu. Ukoliko se ne liječi, povezana je s prosječnim preživljenjem od svega godinu dana.

Probir bolesnika sa SSc na PAH efektivan je način pravovremene dijagnostike plućne arterijske hipertenzije vezane uz sustavnu sklerozu. Uobičajeno se pri tome koristimo transtorakalnom ehokardiografijom, kao neinvazivnom metodom probira pri čemu mjerimo sistolički tlak u desnom ventriklu kao aproksimaciju plućnog arterijskog sistoličkog tlaka. Obzirom na mogućnost lažno pozitivnih i lažno negativnih rezultata ovom metodom, zlatni standard u dijagnostici PAH ostaje kateterizacija desnog srca.

U tijeku je DETECT studija koja evaluira različite neinvazivne metode u skriningu PAH-e. Biomarkeri, kao što je N-terminalni pro-brain natriuretski peptid (NT-proBNP) zajedno uz različite neinvazivne metode kao što su difuzijski kapacitet (DLCO) i elektrokardiografija mogli bi biti korisni u probiru bolesnika kojima se indicira ehokardiografija. Studija predstavlja važan iskorak u definiranju novih dijagnostičkih alata u ranoj detekciji PAH-e vezane uz SSc.

Terapijska intervencija

Kod bolesnika s pozitivnim testom vazoreaktivnosti (12%) liječenje se započinje primjenom kalcijskih blokatora i to derivata dihidropiridina (npr. amlodipin, Vilpin, Pliva) ili derivata benzotiazepina (npr. diltiazem, Diltiazem Pliva).

Važnost rane terapijske intervencije naglašena je u novim smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog respiratornog društva (ESC/ERS smjernice) izrađene po principima medicine temeljene na dokazima. Uz opće mjere, u nekim slučajevima korisni su blokatori kalcijskih kanala, dok specifično liječenje uključuje tri skupine lijekova: prostanoide, antagoniste endotelinskih receptora i inhibitore fosfodiesteraze 5 (PDE 5 inhibitore).

Prije odluke o specifičnom liječenju provodi se hemodinamska procjena (test vazoreaktivnosti) kateterizacijom desnog srca pri čemu se primjenjuju adenozin, intravenski epoprostenol, ili inhalacijski dušični oksid.

Kod bolesnika s pozitivnim testom vazoreaktivnosti (12%) liječenje se započinje primjenom kalcijskih blokatora i to derivata dihidropiridina (npr. amlodipin, Vilpin, Pliva) ili derivata benzotiazepina (npr. diltiazem, Diltiazem Pliva). U slučaju negativnog testa vazoreaktivnosti odmah se započinje specifična terapija inhibitorima fosfodiesteraze 5, antagonistima receptora endotelina ili prostanoidima. U slučaju neodgovarajućeg učinka jednog lijeka, preporuča se kombinacija lijekova iz navedene tri skupine. Neki bolesnici su refrakterni na sve farmakoterapijske mjere. U tom slučaju, transplantacija pluća ili formiranje desno-lijevog šanta atrijskom septostomijom mogu biti metode izbora.

Literatura

1. Mukerjee D, et al. Ann Rheum Dis 2003; 62: 1088-93
2. Tyndall AJ, et al. Arthritis Rheum 2005; 52:3792-800.
3. Vachiery JL and Coghlan G. Eur resp Rev 2009; 18: 162-9.
4. Galie N, et al. Eur Heart J 2009; 30:2493-537.
5. Launay D, et al. Rheumatology (Oxford) 2010; 49:490-500.
6. Kim NH. Eur resp Rev 2010; 19:68-71.
7. McLaughlin VV, et al. J Am Coll Cardiol 2009; 53: 1573-619.
8. 10 th International Pulmonary Hypertension Forum, Abstracts, International Congress Centre Munich (ICM), March 2011.