Što je alergijski rinitis?

Alergeni važni za izazivanje simptoma u alergijskom rinitisu su inhalacijski, prvenstveno grinje, plijesni i peludi.

Prema prihvaćenoj definiciji, alergijski rinitis je upala nosne sluznice, sa simptomima sekrecije iz nosa, kihanja, svrbeža i nosne kongestije, tijekom dva ili više uzastopnih dana, u trajanju duljem od sat vremena dnevno. Prema trajanju alergijski rinitis dijelimo u povremeni i trajni, a prema težini simptoma u blagi i umjereno teški /teški. Povremeni alergijski rinitis je onaj koji traje manje od 4 dana u tjednu i/ili manje od 4 tjedna godišnje, trajni je onaj koji traje dulje od spomenutog. Blagi oblik ne remeti noćni san, dnevne aktivnosti i akademski ili poslovni uspjeh, dok su u umjerenom i teškom obliku prisutni poremećaji spomenutih parametara većeg ili manjeg stupnja. Alergijski rinitis je bolest na koju utječu mnogi unutarnji (genska predispozicija) i vanjski (alergeni, ali i nealergijski, iritirajući čimbenici). Upala se prvenstveno povezuje s IgE protutijelima, no to je dominantan, ali ne i jedini mehanizam. Alergeni važni za izazivanje simptoma u alergijskom rinitisu su inhalacijski, prvenstveno grinje, plijesni i peludi, dok se prehrambeni alergeni ne smatraju odgovornim za izazivanje isključivo simptoma rinitisa. Postoje mnogi nealergijski podražaji koji dovode do simptoma sličnih alergijskom rinitisu (iritansi, vazomotorne smetnje, hormonalni učinci, acetilsalicilna kiselina, itd.)

Patofiziologija upale u alergijskom rinitisu

S obzirom na jedinstveni dišni put i jednaku građu sluznice nosa, suznog kanala, paranazalnih sluznica i velikih dišnih putova, trahee i bronha, patološki proces više ili manje zahvaća sve spomenute strukture. Tako se, uz rinitis/rinosinuitis često susreće i konjuktivitis, odnosno astma.

Alergijski rinitis nije bolest izolirana samo na nosnu sluznicu. S obzirom na jedinstveni dišni put i jednaku građu sluznice nosa, suznog kanala, paranazalnih sluznica i velikih dišnih putova, traheje i bronha, patološki proces više ili manje zahvaća sve spomenute strukture. Tako se, uz rinitis/rinosinuitis često susreće i konjunktivitis, odnosno astma. Osim toga, upalni medijatori djeluju i na udaljene organe, prvenstveno središnji živčani sustav. Uzrok jedinstvenoj upalnoj reakciji je u građi sluznice i u refleksnim mehanizmima. Patofiziologija upale u alergijskom rinitisu je složena, u bolesti sudjeluju stanični elementi sluznice, te različiti upalni medijatori koji u reakciju uključuju i elemente izvan sluznice, krvne žile, stanice strome i mioepitelne stanice, odnosno neurovegetativni refleksi. U središtu zbivanja, barem u početku, su IgE protutijela, a od stanica mastociti, bazofili i eozinofilne stanice, koje, uslijed premošćivanja receptora IgE protutijelima, degranuliraju te oslobađaju histamin i druge medijatore, krivce za nagle simptome kihanja, sekrecije i svrbeža, te suzenja očiju. Upalna se reakcija dalje razvija i dovodi do privlačenja u sluznicu i drugih stanica, naročito T limfocita i makrofaga. Oni luče druge medijatore i cito/kemokine, proteolitičke enzime. Glavni su dugodjelujući medijatori, prvenstveno leukotrijeni. Neurogeni i refleksni mehanizmi doprinose perzistiranju i širenju simptoma, a upalne stanice jedne druge iniciraju i upala traje. Oko kasnih posljedica na nosnoj sluznici, analognih remodelaciji u bronhima, nema dovoljno vjerodostojnih informacija.

Dijagnoza alergijskog rinitisa

Dijagnozu alergijskog rinitisa nije teško postaviti temeljem tipičnih simptoma sekrecije, svrbeža, kihanja, kongestije nosa, sa ili bez pridruženog konjunktivitisa, naročito ako se simptomi javljaju sezonski. Klinički postavljena dijagnoza je dovoljna da se može započeti liječenje.

Dijagnozu alergijskog rinitisa nije teško postaviti temeljem tipičnih simptoma sekrecije, svrbeža, kihanja, kongestije nosa, sa ili bez pridruženog konjunktivitisa, naročito ako se simptomi javljaju sezonski. Klinički postavljena dijagnoza je dovoljna da se može započeti liječenje. Nije uvijek nužno učiniti daljnju obradu, a ona uključuje ubodni kožni test na ciljane peludne alergene i grinje, te specifična IgE protutijela (sIgE). Ti nalazi su relevantni jedino u slučaju da se poklapaju s kliničkim smetnjama, u suprotnom nemaju dijagnostičko značenje. Čest je i nalaz povišenih vrijednosti eozinofila u nosnoj sluznici. Detaljnija obrada specijaliste alergologa i otorinolaringologa bit će potrebna u slučaju perzistentnog rinitisa, umjereno teških do teških simptoma rinitisa koji remete dnevne aktivnosti ili noćni san, pacijenata s nosnom polipozom ili onih s pridruženim simptomima alergije na hranu ili astme.

Liječenje alergijskog rinitisa

Liječenje alergijskog rinitisa moguće je na više razina. Prvo i osnovno je, tamo gdje i koliko je moguće, poduzeti sve mjere eliminacije. One se tiču i trajnih alergena poput grinja i životinjskih dlaka i povremenih, kao što su peludi, a pacijente valja upozoriti i upoznati ih s njima. Nespecifične mjere obuhvaćaju primjenu fiziološke ili hipertonične otopine u nos, kojom se odstranjuju čestice alergena, vrši higijena nosa i dijelom olakšava nosna kongestija. Te mjere moraju biti trajno primjenjivane u slučaju rinitisa i nadopunjavati specifičnu terapiju. Primjena simptomatske terapije u vidu dekongestiva lokalno ili sistemski može kratkotrajno olakšati simptome, no dulja ili česta primjena dovodi do trajnih posljedica u vidu oštećenja nosne sluznice i njene atrofije. Prva i najraširenija vrsta liječenja je antialergijska farmakoterapija. Više je vrsta lijekova koji dolaze u obzir u liječenju alergijskog rinitisa. Njihova djelotvornost ovisi o dominantnoj vrsti upale prisutnoj u pojedinog pacijenta. Tako se, u blagim do umjereno teškim rinitisima, kao prva linija terapije prepisuju antihistaminici za sistemsku ili lokalnu primjenu, a vrlo su djelotvorni u simptomima uzrokovanim dominantno histaminskom reakcijom - sekreciji, svrbežu, rinoreji. Lokalno se mogu primjenjivati u nos ili oči. Sistemski se primjenjuju jednom dnevno, dok se lokalno moraju primijeniti i češće. Svakako valja dati prednost novijim generacijama antihistaminika (cetirizin, levocetirizin, loratadin, desloratadin), radi značajno manjih nuspojava, dok se antihistaminici prve generacije (difenhidramin) više ne preporučuju. Od lokalnih pripravaka za sluznicu nosa ili očiju na raspolaganju su i kromoni, odnosno ipratropij. Njihova je učinkovitost dobra, ipatropij je ograničen na simptom rinoreje, a zajednički im je relativno kratkotrajan učinak, tako da se moraju primjenjivati i do četiri puta u 24 sata. Za trajni alergijski rinitis s izraženom komponentnom hipersekrecije može se dati montelukast koji djeluje ciljano na kasne medijatore upale, prvenstveno leukotrijene. Najdjelotvornije lijekove, ujedno i prvi terapijski izbor za umjereno teški i teški stupanj alergijskog rinitisa, predstavljaju kortikosteroidi za lokalnu, intranazalnu primjenu (flutikazon, mometazon, betametazon). Preko receptora stanica u nosnoj sluznici djeluju na najširi spektar alergijske upale blokirajući upalne medijatore i citokine, prekidajući tako upalni krug, a lančana reakcija koja se odvija nije ograničena samo na sluznicu nosa. Kortikosteroidi su naročito djelotvorni na kongestiju, koja predstavlja vrlo teško rješivi problem rinitisa i upravo se iz tog razloga u najnovijim smjernicama preporučuju kao prva linija terapije i u blagih oblika trajnog rinitisa, kod kojeg je kongestija dominantan simptom. Nastup djelovanja je u prvim satima nakon primjene (oko 12 sati), a pun učinak na lokalne i kolateralne simptome kortikosteroidi polučuju nakon cca tjedan dana primjene. Sistemska apsorpcija je neznatna, tako da je moguća primjena i u djece, odnosno dugotrajnije liječenje. Djelovanje lokalnih kortikosteroida nije ograničeno samo na simptome rinitisa, već se očituje i na poboljšanje konjunktivitisa, odnosno bronhalne hiperreaktivnosti/astme. Nuspojave lokalne kortikosteroidne terapije su neznatne. Jedina uzročna terapija alergijskog rinitisa je imunoterapija, koja se može primjenjivati subkutano ili sublingualno, odnosno u obliku tablete, a sastoji se u davanju koncentrata specifičnog alergena tijekom više godina. Rezervirana je za određene pacijente koji odgovaraju točno definiranim uvjetima, kada se očekuje zadovoljavajući učinak. U vrlo teškim slučajevima IgE posredovanog alergijskog rinitisa djelotvorna je i terapija monoklonskim anti IgE protutijelima, dok je operativna terapija rezervirana za specifične slučajeve. Slučajevi alergijskog rinitisa u vezi s nosnom polipozom, alergijom na hranu, težim oblicima astme, kao i teški, terapijski refraktorni slučajevi alergijskog rinitisa, predmet su intenzivnih znanstvenih istraživanja i svakim danom ima sve više informacija oko njihova uspješnog liječenja.

Preporuke za farmakoterapiju alergijskog rinitisa (ARIA)

ARIA (Alergic rhinitis and its impact on Asthma) smjernice iz 2008. godine revidirane su 2010. godine prema kliničkim preporukama GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation working group) radne grupe, gdje lijekovi obilježeni (*) predstavljaju prvi izbor terapije temeljem djelotvornosti u usporednim kliničkim studijama

Literatura

Alergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) 2008 Update. Allergy 2008; 63 (suppl.86): 7-91. Allergic rhinitis and its impact on Asthma (ARIA) guidelines: 2010 Revision. J Allergy Clin Immunol 2010: 126:466-76.