U pronalaženju uzroka bilo kojem od nespecifičnih simptoma, s kojima se često susreće liječnik praktičar u prvom kontaktu s bolesnikom, postoji niz poteškoća. Prvo, najčešće postoji veći broj mogućih uzroka, uz manjak specifičnih dijagnostičkih metoda i potrebu najpoštednijeg, najučinkovitijeg i najadekvatnijeg dijagnostičkog postupka, koji je uz to, po mogućnosti, većim dijelom moguće izvesti i u ordinaciji primarnog liječnika. Da bi se što je moguće više mogli zadovoljiti svi ti pretpostavljeni zahtjevi, nužno je imati unaprijed razrađen plan, ili algoritam, koji se aktivira pri susretu s bolesnikom. Kašalj nastao naglo ili onaj koji se razvija u do tada zdravog djeteta tijekom nekoliko dana, najčešće ne predstavlja problem. Dijagnostički problem predstavlja kronični kašalj. Pod tim se pojmom u djece podrazumijeva trajanje kašlja neprekidno više od 3-4 tjedna. Premda ni dugotrajni kašalj najčešće ne predstavlja ozbiljnu bolest, teško ga je liječiti, a u isto vrijeme je teško i uvjeriti roditelje da se ne radi o nečemu što zahtijeva rješavanje pod svaku cijenu u brzom roku.

Što za roditelje znači kašalj?

Ispitivanja kojima se željelo dobiti objektivan uvid u to što za roditelje/skrbnike znači kronični kašalj, koristila su metodu audio snimanja tijekom noći i pokazala da, premda je pojam 'kašalj' dobro definiran, njegova težina i učestalost nipošto nije. One ovise isključivo o stupnju uznemiravanja roditelja ili učitelja koji ga registriraju. Tako postoje studije koje su objektivnim metodama mjerile kašalj i pronašle da, npr., zdrava djeca u dobi od 10 godina imaju prosječno 10 epizoda kašlja (pa sve do 34 epizode) tijekom 24 sata, uglavnom danju. Taj se broj povećava u tijeku infekcija dišnog sustava, koje se u toj dobi javljaju i 5-8 puta godišnje, u trajanju od oko 7 dana, a u mlađe djece i znatno češće, što iznosi i do 50, pa i više dana godišnje, u kojima dijete kašlje. Upitnici koje su ispunjavali roditelji i u kojima su bilježeni njihovi subjektivni doživljaji kašlja, donose rezultate prema kojima i do 10% djece predškolske i rane školske dobi ima "kroničan kašalj" u neko vrijeme ranog djetinjstva. S time u vezi se donekle i kroničan kašalj može smatrati bezazlenim simptomom koji u pravilu ima povoljnu prognozu spontanog prestanka u inače zdrave djece, no naravno da je cilj svakog liječnika isključiti ona stanja koja kao uzrok kašlja imaju ozbiljnu plućnu ili neku drugu sistemsku bolest.

Patofiziologija kašlja

Kašalj je proizvod kompleksnog zbivanja kojem je cilj izbacivanje stranih čestica ili sluzi iz dišnog sustava. Za odgovarajući efekt potrebna je dobra koordinacija četiri faze kašlja (faza iritacije, faza inspirija, faza kompresije, faza ekspulzije), a uključuje i intaktne živčano-mišićne puteve. Je li konačni cilj, izbacivanje iritansa iz dišnih puteva učinkovito, ovisi o uzrocima, odnosno o kompetentnosti različitih elemenata, kao što su npr. stijenka traheje i bronha, te neuromuskularni dijelovi grudnog koša. Podražaj na kašalj primarno dolazi iz bronhalnog stabla, odnosno sa sluznice dišnih puteva, gdje se receptori za kašalj nalaze u sluznici ždrijela, grkljana, traheje, glavnih i segmentnih bronha, sve do malih bronhiola. Distalnije, kao i u alveolama, ti receptori su vrlo rijetki, što objašnjava zašto se i kod nekih opsežnih pneumonija ili atelektaza ne javlja kašalj kao simptom bolesti. Osjetljivost receptora za kašalj je varijabilna, podložna vanjskim oštećenjima, a trajanje pojačane osjetljivosti (kao nakon nekih infekcija), može biti i više tjedana/mjeseci, nakon čega dolazi do spontanog oporavka. Ono nije povezano s pojačanom bronhalnom hiperreaktivnošću, parametrom također podložnom varijacijama u neke djece sa simptomima kroničnog kašlja, ovisnom o vanjskim oštećenjima, kod kojeg također uslijedi spontani oporavak, a u diferencijalnoj dijagnozi čini poteškoće s obzirom da navodi na dijagnozu astme. Izvan same dišne cijevi receptori za kašalj su prisutni u vanjskom zvukovodu, pleuri, perikardu i u dijafragmi. Sve to treba imati na umu kada se razmatra diferencijalna dijagnoza uzroka kašlja.

Akutni kašalj

Najčešći uzrok pojavi kašlja različite kvalitete u do tada zdravog djeteta je infekcija dišnog sustava na bilo kojoj razini, od nosa i paranazalnih sinusa, do pluća, i to uzrokovana nekim od respiratornih virusa, rjeđe bakterijom ili atipičnim uzročnicima, sa ili bez pridruženih općih ili fokalnih znakova infektivne bolesti, kao što su temperatura, sekrecija iz nosa, konjuktivitis, tahipneja, dispneja... Trajanje takve infekcije je ograničeno, specifična terapija nije potrebna, a dovoljne su simptomatske mjere, eventualno lijekovi. U tim slučajevima je najvažnije umiriti roditelje i ohrabriti njihovo strpljenje da dočekaju spontani oporavak. Stanja na koja moramo misliti pri akutnom nastupu kašlja jesu svakako ona u kojima je potrebna specifična terapija, bolnička opservacija ili posebne terapijske mjere. Tu svakako spada sumnja na bakterijsku pneumoniju, pertusis, infekcije mikoplazmom, klamidijom ili RS virusom. Pri diferenciranju nekog od spomenutih uzročnika pomaže dob djeteta, anamneza, tip kašlja, pridruženi opći ili specifični simptomi i laboratorijski pokazatelji. Čest je uzrok i virusnom infekcijom uzrokovana egzacerbacija astme, kada je potrebno povisiti antiastmatske lijekove. Osim specifičnih infektivnih uzroka kašlja ne treba zaboraviti niti mogućnost aspiracije stranog tijela, naročito ako se radi o starijem dojenčetu ili djetetu do 3. godine života. U tom slučaju najčešće anamneza ukazuje na mogućnost aspiracije, no i ako je negativna u tom smislu, ne treba je smesti s uma, pogotovo u slučaju karakterističnog bitonalnog kašlja. Kašalj može uzrokovati i strano tijelo ezofagusa, no tada su pridruženi i drugi simptomi (disfagija, bol pri gutanju...) Dolazi u obzir i iritacija dišnog puta nekim inhalacijskim agensom. I, s obzirom da kašalj ne mora uvijek uzrokovati primarno zbivanje u dišnom putu, valja misliti na mogući pleuritis, insuficijenciju srca ili podražaj dišnog puta izazvan pritiskom izvana, uslijed povećanih medijastinalnih struktura, limfnih čvorova ili neoplazme.

Diferencijalna dijagnoza kroničnog kašlja

Uzroci koji dolaze u obzir kod kašlja, dakle onog koji traje više od tri tjedna, mogu se raščlaniti na više različitih načina. Prvo, treba uopće utvrditi radi li se o kroničnom ili recidivirajućem kašlju. Imajući na umu da kod malog djeteta broj lakših virusnih infekcija dišnih puteva godišnje može doseći i brojku od 12, s time da se grupiraju u hladnijim mjesecima u godini, javljaju nakon polaska u kolektiv ili školu, i ponavljaju u kratkim intervalima, zapravo se kod recidivirajućih akutnih infekcija može steći dojam kroničnog kašlja koji može trajati mjesecima. Upravo je recidivirajući kašalj i najčešći slučaj dugotrajnog kašlja kod mnoge djece predškolske dobi. U tim slučajevima je, za potvrdu dijagnoze, osim kliničkog pregleda, te po potrebi laboratorijskih pretraga koje ne pokazuju značajno odstupanje od normale, važno dobiti anamnestički podatak o periodu, makar samo od nekoliko dana, koji protiče bez kašlja. Nadalje, infekcije prolongiranog tijeka nakon kojih je potreban višetjedni (ponekad i višemjesečni) oporavak sluznice dišnog sustava, za vrijeme kojeg je kašalj neprestano prisutan, jesu pertusis, infekcije mikoplazmom, klamidijom, te infekcije RS virusom i adenovirusom.

Kašalj kod astme

Teško je samo po postojanju kašlja suditi o eventualnoj dijagnozi astme (tzv. cough-variant asthma, termin koji se još uvijek ponegdje rabi, no koji ne potkrepljuju novija istraživanja na polju astme, može dovesti do hiperdijagnosticiranja astme), no u svakom slučaju pojava zaduhe, tipičnog wheezinga, suhog kašlja noću ili kašlja nakon napora, a naročito uz pozitivnu obiteljsku anamnezu i /ili prisutne i druge znakove atopijske bolesti, govori u prilog tog drugog najčešćeg razloga trajnog kašlja.

Kašalj kod upale gornjih dišnih putova

Ono što se nekada nazivalo "sinobronhalni sindrom" ili engl. "postnasal drip syndrome", danas je opsolentan naziv, pod time se skrivaju različite, točno definirane bolesti, no u svakom slučaju povezuje zbivanje u donjem dišnom putu, s nekim uzročnim ili paralelnim zbivanjem u gornjem dišnom putu. Kašalj u male djece je najčešće uzrokovan upravo tim sindromom postnazalnog dripa ili slijevanjem sekreta iz povećanih adenoidnih vegetacija koje su žarište trajne upale, koji podražuje receptore u ždrijelu, larinksu ili bronhijima. Često je taj kašalj produktivan i obilan, javlja se nakon ustajanja ili po lijeganju, uz nerijetko potpuno prohodan nos i neometano disanje na nos, što često navodi na razmišljanje o uzroku lociranom u distalnim dijelovima dišnog puta. Kod starije djece taj sindrom može uzrokovati upala paranazalnih sinusas produljenim (kroničnim?) tijekom. Zajednički nazivnik upali sluznice sinusa i bronha je svakako alergijska upala, kao i diskinezija cilija kod koje je cijeli respiratorni epitel zahvaćen abnormalnosti koja rezultira trajnim kašljem i trajnom sekrecijom iz nosa.

Uloga GERB-a u nastanku kašlja

Oko uloge gastroezofagealnog refluksa u podražaju dišnog puta s posljedičnim kašljem se još uvijek dvoji, premda je, prema nekim autorima, to jedan od najčešćih uzroka kroničnog kašlja i hiperreaktinosti bronha u male djece, koji nastaje dijelom direktnim aspiracijama, no određenim dijelom i putem vagalnog refleksa iz ezofagusa.

Izloženost inhalativnim noksama

Izloženost inhalativnim noksama, kao npr. pasivnom pušenju, ima značajnu ulogu u nadražaju dišnog puta i trajnom kašlju. Taj je uzrok naročito izražen u socioekonomski depriviranim sredinama, gdje ulogu igra stupanj vlage u stanu i zagađenost zraka, prvenstveno duhanskim dimom. Prema nekim ispitivanjima, do 50 % djece ispod 11 godina ima kašalj koji zadovoljava kriterij kroničnog kašlja u slučaju da oba roditelja puše u kući.

Ostali mogući uzroci kroničnog kašlja

Daljnje dijagnostičko razmatranje kroničnog kašlja rukovodi se pridruženim simptomima, vrsti kašlja i iskašljaja, dobi u kojoj se javlja. Tako je potrebno uzeti u obzir mogućnost prirođenih anomalija dišnog sustava, srčanu bolest, postojanje bronhiektazija, poremećaj motiliteta cilija, defekte imunološke funkcije, razvoj autoimunog procesa na plućima i postojanje gastroezofagealnog refluksa. Rjeđi uzroci koji ne bi smjeli promaknuti jesu i liječenje određenim lijekovima, npr. blokatorima beta adrenergičkih receptora i ACE inhibitorima, vjerojatno temeljem pojačanjem bronhalne reaktivnosti. I konačno, kašalj se može javiti kao psihogeni simptom, izoliran ili u sklopu nekih neuroloških bolesti (npr. Gilles de Tourette sindrom). Tu su obilježja kašlja, koji se javlja samo u budnom stanju, uz izostanak drugih objektivnih znakova bolesti, kao i nereagiranje na terapiju, vodič ka dijagnozi.

Plan ciljane dijagnostike kod kroničnog kašlja

Kod svakog djeteta koje kašlje neophodno je eliminirati pušenje iz njegove neposredne okoline.

Prvo pitanje na koje moramo odgovoriti kad imamo pacijenta koji kašlje je li dijete trenutno ili potencijalno ugroženo i potrebuje li intenzivni nadzor i terapiju u stacionarnoj ustanovi. Kad tu potrebu otklonimo, donosimo odluku o dijagnostičkom postupku u slučajevima koji klinički nisu jasni. Ponovno, nameće se pitanje je li dijagnostika hitna, kao npr. kad anamnestički podaci ukazuju na mogućnost aspiracije stranog tijela, ili ona može biti postupna i dozvoljava dane, pa i tjedne do postavljanja dijagnoze. Anamneza je svakako prvi korak, a uključuje obiteljsko opterećenje, dob nastanka kašlja, postnatalne okolnosti, karakteristike kašlja i iskašljaja, okolnosti pod kojima se kašalj javlja, pridružene simptome, pojavu cijanoze, ev. druge bolesti, uzimanje lijekova. Slijedi temeljit klinički pregled s posebnim osvrtom na status pluća i srca.

Minimalne dijagnostičke mjere

Minimalne dijagnostičke mjere s prvim terapijskim pokušajima uključuju određivanje parametara upale i rendgenogram pluća, kao i procjenu statusa gornjih dišnih putova, uključujući adenoidne vegetacije i paranazalne sinuse. Slijedi određivanje hiperreaktibilnosti bronha, idealno spirometrijskim mjerenjima, sa/bez testa provokacije medikamentozno ili fizikalnim opterećenjem, odnosno testom spazmolize. Za prvu ruku se može koristiti i mjerač vršnog protoka kojim se određuje vršni protok (PEF - engl., peak expiratory flow) prije i 4 minute nakon 6-minutnog trčanja u slobodnom prostoru ili prije i nakon primjene Ventolina (salbutamola). U slučaju pozitivnog nalaza hiperreaktivnosti bronha, koji može biti i prolazan, s praktičnog stajališta se može pokušati inhalacijska terapija bronhodilatatorom i steroidom tijekom dva tjedna. To najčešće dovodi do terapijskog efekta, a za postavljanje dijagnoze astme je potrebno provesti daljnju dijagnostičku obradu, jer postoji niz elemenata koji se preklapaju, odnosno pričekati razvoj simptoma nakon prestanka anstiastmatskog liječenja. Na isti način je moguće postupiti i kod sumnje na sindrom postnazalnog dripa, ordiniranjem antibiotske ili antialergijske terapije. Niti u tom slučaju često ne nalazimo znakove infekcije, kao ni povišene upalne parametre. Osim spomenutog, kod svakog djeteta koje kašlje je neophodno učiniti eliminaciju pušenja iz njegove neposredne okoline. U većini slučajeva ove dijagnostičko-terapijske mjere dovedu do znatnog poboljšanja ili prestanka kašlja, a u suprotnom se pristupa se daljnjim dijagnostičkim postupcima.

Proširena dijagnostička neinvazivna obrada

Proširena dijagnostička neinvazivna obrada cilja na rjeđe uzroke, a obuhvaća procjenu imunološkog statusa (ciklička neutropenije, defekti humoralne imunosti), tuberkulinski test, određivanje klorida u znoju (po potrebi i višekratno), bakteriološku i citološku dijagnostiku iskašljaja, kompletnu spirometrijsku obradu koja uključuje i test bronhospazmolize i pletizmogafiju, ultasonografiju sinusa. U slučaju da niti te dijagnostičke mjere ne dovedu do dijagnoze, pristupa se intenzivnim dijagnostičkim postupcima.Tu spadaju sve one dijagnostičke metode koje tragaju za morfološkim ili funkcionalnim poremećajima bronhalnog stabla, kao 24-satna pH-metrija, scintigrafija, procjena akta gutanja, bronhoskopija, CT pluća, bronhoalveolarna lavaža, biopsija sluznice dišnog puta ili pluća.

Terapija kašlja

Roditelji dovode dijete k liječniku radi kašlja, naročito ako osim toga nema drugih poremećaja općeg stanja i znakova bolesti, ne toliko da se utvrdi uzrok, već da se prepiše neko sredstvo da kašalj prestane. Nakon temeljite anamneze i jednostavnijih dijagnostičkih koraka najčešće se brzo dođe do uzroka kašlju i tada se poduzima kauzalna terapija. No, u međuvremenu, ili pri akutnom kašlju važno je poduzeti simptomatske mjere kojima je cilj smirivanje podražaja na sluznici dišnog puta, a one uključuju tople obloge na prsa, tople kupke, ovlaživanje zraka ili inhalacije vodene pare, uz ev. vazokonstriktorne kapi za nos. Za održavanje dovoljne hidriranosti važno je uzimati obilno tekućine, a kod stvaranja sekreta dolazi u obzir i fizikalna terapija u vidu položajne ili perkusijske drenaže, dok se kod veće djece preporuča trening autogene drenaže (metoda disanja kojima dijete pokreće nakupljeni sekret i iskašljava). Spomenute mjere su u većini slučajeva dovoljne za smirivanje kašlja, no ipak se, što nije slučaj samo u Hrvatskoj, previše i nekritički poseže za medikamentoznim sredstvima u vidu antitusika i ekspektoransa. Zapravo su indikacije za propisivanje antitusika u djece vrlo rijetke. Najčešće je to akutna infekcija dišnih puteva sa suhim, neproduktivnim kašljem koji ometa svakodnevne aktivnosti i noćni odmor. U tom slučaju je indicirano tijekom nekoliko dana kašalj tretirati antitusikom, što se, naravno, ne odnosi na dojenčad, kod koje preparati na bazi opijata mogu dovesti do prestanka disanja. Za razliku od antitusika koji polučuju dobar učinak, to nije slučaj s ekspektoransima. Njihovo djelovanje nije u kliničkim studijama potvrđeno, a kao bolji ili jednako dobar ekspektorans se pokazala dovoljna hidracija. Stoga, njihovo je propisivanje u najvećem broj pacijenata suvišno, premda kod nekih može donijeti izvjesno poboljšanje. U slučajevima bolesti s kroničnim produktivnim kašljem, kao npr. kod cistične fibroze, bronhiektazija i poremećaja motiliteta cilija, primjenjuje se inhalacijska terapija rhDNAzom ili hipertoničnom otopinom NaCl (do 5%, prema nekima i do 12%), no naglasak je na mjerama fizioterapije pomoću respiratornih pomagala, perkusiji (uz pomoć druge osobe) i položajnoj drenaži ili, kod veće djece i adolescenata, na tehnikama disanja i autogene drenaže.

Literatura

1. Seidenberg J.: Husten im Kindesalter; Monatsschr Kinderheilk (1993) 141: 893-906
2. Faniran AO, Peat JK, Woolcock AJ. Measuring persistent cough in children in epidemiological studies:developement of a questionnaire and assessment of prevalence in two countries. Chest 1999; 115:434-9
3. Brooke AM, Lambert PC, Burton PR, et al. Recurrent cough: natural history and significance in infancy and early childhood. Pediatr Pulmonol 1998; 26:256-61
4. Cloutier MM, Loughlin GM. Chronic cough in childen: a manifestation of airway hyperreactivity. Pediatrics 1981; 67: 6-11
5. Chang AB, Phelan PD, Sawyer SM, et al. Airway hyperresponsiveness and cough-receptor sensitivity in children with recurrent cough. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 1935-9
6. Jongste JC, Shields MD. Cough 2: Chronic cough in children. Thorax 2003; 58: 998-1003