Jačina boli je ovisna o:

1. subjektivnom stanju bolesnika (prag boli, podnošljivost za bol)

2. porijeklu boli

nociceptivna (visceralna ili somatska) - neurogena sa ili bez simpatičke sastavnice - "psihogena" - zbog emocionalnih, društvenih ili duhovnih razloga

3. dotadašnjoj terapiji boli

- terapija mora biti:

• kontinuirana, u predviđeni sat - nikako ne "po potrebi"
• djelomično preventivna, primijenjena već kod manjih jačina boli, kako se ne bi jača bol razvila. Važna je i prevencija razvitka učinka značajnog olakšanja boli, ugode koja može biti jedan od disponirajućih čimbenika u nastanku psihološke ovisnosti

4. primjeni trostupanjske ljestvice SZO

- prva stepenica: početi s paracetamolom, acetilsalicilnom kiselinom, nesteroidnim antireumaticima i psihofizičko opuštanje

- druga stepenica: ako nema uspjeha ne dodavati drugi istovrsni analgetik nego prijeći na drugu stepenicu: kodein ili tramadol ili morfinsulfat uz lijekove za prevenciju opstipacije - sena, laktuloza, mučnine - metoklopramidi psihičke napetosti - lorezepam, oksazepam (Praxiten). Postupno dizati dozu po 25-50% svaki ili svaki drugi dan kod blaže ili srednje boli, a kod jake i 100%. Večernja doza može biti veća od dnevnih.

- treća stepenica: sa pripravcima kontinuiranog otpuštanja lijeka: tramadol retard, MST continus (djeluju 12 sati), fentanil flaster (vrhunac djelovanja nakon 24 sata, djeluje 48 ili 72 sata), opet postepeno povisivati dozu. - vrhunac djelovanja opioida postiže se za 60 min. per os ili per rect; ., za 30 min.sc. ili im i 10 min. iv. - suzbijanje iznenadnog napada boli ("breakthrough pain"): 5-15% ukupne dnevne doze svaki sat per os, svakih pola sata sc. ili im. ili svakih 15 min iv. do željenog učinka. Ako je potrebno više od dvije ovakve doze treba povećati dnevnu dozu (dotadašnja dnevna doza + sve "breakthrough" doze) i dati je jednokratno ili podijeljeno u dvije doze, ovisno o preparatu. Ponovna "breakthrough" doza se preračunava polazeći od nove i titrira se svaki sat. Razlog je povećanju doze, u pravilu napredovanje patologije, a ne farmakološka tolerancija. Ako je potrebna redukcija doze - ne naglo radi pojave fizičkog sindroma apstinencije. Smanjivati treba za 50% svaka 2-3 dana. Paziti na izlučivanje mokraće, sa slabijim izlučivanjem prorijediti i smanjiti doze, naročito ako je očito da je smrt blizu.

5. putu primjene lijeka

- na usta bezuvjetno prednost, rektalno ista doza u mg - flasteri - još, prema mišljenju SZO, ima problema (resorpcija ovisna o brojnim varijablama u koži) i skupi su - ako parenteralno onda subkutano radije nego intravenozno, kontinuirano prednost pred bolusom (daje se svaka 3-4 sata). Doze su praktički jednake za sc., iv. i im. primjenu. Ne preporučuje se im. primjena. - doza per os/per rectum je 2-3 puta veća od sc., iv., im. doze (morfin 15 mg oralno/rektalno - 5mg parenteralno. metadon 10 mg oralno/rektalno - 5 mg parenteralno)

6. rotaciji medikamenata

oralna/rektalna doza u mg: 1. 150 2. 100 3. 10 4. 15

Analgetik:

1. meperidin (petidin)

2. kodein

3. metadon

4. morfin parenteralna doza u mg: 1. 50 2. 60 3. 5 4. 5 25 mikro grama fentanila u naljepku odgovara oko 50 - 70mg/24 h morfina - početi sa 50 -75 % ekvianalgetske doze morfina! - početi sa 10 - 25% ekvianalgetske doze metadona!

7. kombinacijama ovisno o porijeklu boli

Dodatna sredstva mogu se uključiti na svakom stupnju trostupanjske ljestvice! - neurogena bol - izrazito postepeno uvoditi specifični analgetik i ne očekivati momentani efekt - on može nastupiti za koji dan ili za tjedan-dva.

• triciklički antidepresivi (za stalno pekuću bol):
• amitriptilin (ne kod kardijalnih aritmija - početi s večernjom dozom 10-25 mg, povisivati svakih 4-7 dana), nortriptilin (manje kardiotoksičan i sedativan, manje antikolinergičnih nuspojava, zato bolji kod starijih bolesnika)
• desipramin (kao i nortriptilin)
• antiepileptici (za atake uporne probadajuće boli)
• karbamazepin 100 mg, povećavati 100-200 mg svakih 4-7 dana
• gabapentin 100 mg, povećavati svaka 1-3 dana do 1800 mg

 

- koštana bol (stalna, jača u pokretu):

• opioidi
• nesteroidni antireumatici
• kortikosteroidi
• bisfosfonati (alendronat, pamidronat)
• zračenje ili radiofarmaka
• ortopedske intervencije, udlage

 

- bol zbog opstrukcije crijeva

• opioidi
• kortikosteroidi (deksametason 2-20 + mg/dnevno)
• nesteroidni antireumatici
• antikolinergika - hyoscini-butilbromid (Buscol)

 

8. nuspojavama opijata

• česte: opstipacija - najupornija
• suha usta
• mučnina/povraćanje
• sedacija
• znojenje

• rijetke: loši snovi i halucinacije
• disforia/delirij
• mioklonus/epi napadi
• svrbež/urtikaria i bronhospazam (mogu biti alergični i traže zamjenu opioda!) retencija mokraće
• respiratorna depresija (vrlo rijetka kod peroralnog liječenja ako se doza postepeno povisuje!)

Suzbijanje nuspojava - primjena zajedno s opioidom

- liječenje opstipacije: teško, treba djelovati preventivno - metoklopramid, laktuloza, sena, bisakodil

- liječenje mučnine/povraćanja: tolerancija nastupa za nekoliko dana metoklopramid 10 mg svakih 6 sati (uzima se prije opioida) haloperidol 1 mg svakih 6 sati (uzima se prije opioida).

- liječenje sedacije: treba je razlikovati od iscrpljenja zbog bolova, tolerancija se razvija za nekoliko dana. Ako ne - promijeniti preparat ili put primjene.

- liječenje deliriuma: konfuzija, halucinacije, nemir, miokloni trzajevi, epi atake - razlog je najčešće predoziranje, postepeno umanjenje izlučivanja urina zbog dehidracije ili naglo kod sepse. Terapija: promjena doze ili lijeka, rehidracija, liječenje sepse.

- liječenje respiratorne depresije: Bol je snažan podražaj za disanje, poremećenje svijesti prethodi respiratornoj depresiji. Treba reducirati dozu opioida (naročito ako je predhodio neuralni blok ili epiduralna analgezija). Ako su vitalni znakovi nestabilni - respiracija manja od 6/min - treba dati nalokson 0,4 mg u 10 ccm sterilne vode. Daje se 0,1- 0,2 mg iv. svake 1-2 min dok se bolesnik ne razbudi. Budući da je naloksonsko poluvrijeme raspadanja kratko, treba bolesnika monitorirati i dalje svakih nekoliko minuta zbog opasnosti povratka omamljenosti. Ako se ona vraća treba dozu ponoviti, dok pogoršanja ne prestanu.

9. osobinama pripravka

ne preporučuju se:

- meperidin (petidin) zbog toksičkih metabolita i kratkoće djelovanja (2 sata)

- pentazocin, butorfanol - miješani agoniste - antagoniste, koji mogu izazvati sindrom apstinencije i imaju jako psihotomimetsko djelovanje.

Kompilacija: Anica Jušić, Višnja Majerić-Kogler i Marijana Persoli-Gudelj: prema EPEC Education for Physicians on End-of life Care, Trainers Guide, Module 4, Pain Management Preneseno uz dozvolu Hrvatske udruge prijatelja hospicija.