Suradnja obiteljskog liječnika i kardiologa u praćenju bolesnika sa zatajivanjem srca

Zatajivanje srca predstavlja veliki globalni zdravstveni problem te je u razvijenim zemljama svijeta glavni uzrok bolničkih hospitalizacija kao i glavni uzrok mortaliteta u općoj populaciji (1). Dijagnoza srčanog zatajivanja zahtijeva postojanje tipičnih simptoma uz dokaz o prisutnosti strukturalnog ili funkcionalnog poremećaja rada srca (2). Zbog svega navedenog, postavljanje dijagnoze i liječenje srčanog zatajivanja veliki su izazov za cijelu medicinsku struku te je potrebna dobra suradnja između obiteljskog liječnika, kardiologa i pacijenta kako bi se postigli što bolji rezultati u liječenju.

Dijagnostička obrada zatajivanja srca u primarnoj skrbi

Određivanje vrijednosti natriuretskog peptida (engl. brain natriuretic peptide, BNP) kao i njegovog N-terminalnog fragmenta (NT-pro BNP) je od velike koristi budući da vrijednosti ispod onih koje se smatraju dijagnostički bitnima (BNP<35 pg/mL i NT-pro BNP <125 pg/mL) imaju veliku negativnu prediktivnu vrijednost (0,94-0,98).

Iako ne postoji patognomonični simptom koji bi ukazivao na zatajivanje srca, pojava zaduhe, ortopneje, paroksizmalne noćne dispneje, intolerancije fizičkog napora te tjestastih edema potkoljenica predstavlja tipične simptome. Manje specifični znakovi uključuju pojavu kašlja (osobito noću, u ležećem položaju), slabost, depresiju, pojavu palpitacija, omaglice, gubitak apetita te pojavu nadutosti.

Iznimno je važno prepoznati pacijente koji su pod povećanim rizikom od razvoja neželjenih kardiovaskularnih događaja čemu važnost pridaje i Europsko kardiološko društvo ističući u novim smjernicama objavljenim 2017. godine važnost pravovremene dijagnostike i liječenja još u asimptomatskoj fazi bolesti kako bi se postigli bolji rezultati liječenja te smanjio kardiovaskularni morbiditet i mortalitet.

Kod pacijenta s kliničkom sumnjom na postojanje srčanog zatajivanja kao uzroka navedenih tegoba, posebice ukoliko njegovo stanje ne zahtijeva žurnu bolničku obradu i liječenje, preporuča se dijagnostičku obradu započeti na razini primarne zdravstvene skrbi. Određivanje vrijednosti natriuretskog peptida (engl. brain natriuretic peptide, BNP) kao i njegovog N-terminalnog fragmenta (NT-pro BNP) je od velike koristi budući da vrijednosti ispod onih koje se smatraju dijagnostički bitnima (BNP<35 pg/mL i NT-pro BNP <125 pg/mL) imaju veliku negativnu prediktivnu vrijednost (0,94-0,98) (3). U EKG zapisu se također često otkrivaju abnormalnosti povezane sa srčanim radom (aritmije, među kojima je najčešća fibrilacija atrija, učestale ekstrasistole, znakovi hipetrofije i/ili ishemije, smetnje provođenja i sl.). Uredan EKG zapis ima veliku osjetljivost u isključivanju dijagnoze srčanog zatajivanja (89%) (4).

Specijalistička obrada bolesnika sa zatajivanjem srca

UZV srca predstavlja najvažniju široko dostupnu neinvazivnu pretragu koja služi za potvrdu dijagnoze kod bolesnika s povišenm vrijednostima natriuretskih peptida.

Ukoliko se kod pacijenata s kliničkom sumnjom na postojanje srčanog zatajivanja zabilježe povišene vrijednosti natriuretskih peptida, preporuka je pacijenta uputiti na daljnju specijalističku obradu odnosno UZV srca kojim će se navedena dijagnoza i potvrditi. Stoga, UZV srca predstavlja najvažniju široko dostupnu neinvazivnu pretragu koja služi za potvrdu dijagnoze. S druge strane, UZV srca nije indiciran kod pacijenata s urednim vrijednostima natriuretskih peptida, posebice ukoliko uz to postoji i uredan EKG zapis, već bi u tom slučaju trebalo razmišljati o drugim patološkim stanjima kao uzroku pacijentovih tegoba. Za napomenuti je i da RTG srca i pluća ima ograničenu korist u postavljanju dijagnoze kroničnog srčanog zatajivanja i služi prije svega za isključenje drugih stanja koja bi mogla biti uzrokom pojave zaduhe kod pacijenta. Značajna disfunkcija lijevog ventrikula može biti prisutna i bez pojave kardiomegalije na standardnim radiološkim snimkama (5). Kod upućivanja pacijenta na daljnju specijalističku obradu poželjno je priložiti detaljan uvid u povijest bolesti pacijenta kao i rezultate učinjenih dijagnostičkih pretraga kako bi se spriječilo njihovo nepotrebno ponavljanje, ali i omogućilo brže postavljanje točne dijagnoze.

Nemali broj pacijenata se svakodnevno prezentira u kliničkoj slici akutne kardijalne dekompenzacije (de novo ili akutizacija kroničnog srčanog zatajivanja) koja može biti potaknuta raznim čimbenicima među kojima prednjači ishemijska bolest srca. Takvi pacijenti zahtijevaju bolničko liječenje koje se često provodi u jedinicama intenzivne koronarne skrbi uz pomno praćenje i nadzor. Liječnici obiteljske medicine bi nakon izlaska pacijenta iz bolnice trebali imati uvid u cjelokupno medicinsko liječenje za vrijeme hospitalizacije kao i preporuku od specijalista kardiologa o daljnjem praćenju i terapijskom planu.

Liječenje bolesnika sa zatajivanjem srca – plan i praćenje

Budući da je za postizanje ciljne doze navedenih lijekova nekada potrebno i više tjedana, od iznimne je važnosti dobra suradnja specijalista kardiologa i obiteljskog liječnika koji će pacijenta zajedno pratiti kroz duži period liječenja.

Ukoliko se postavi dijagnoza srčanog zatajivanja potrebno je uvesti optimalnu medikamentoznu terapiju (bilo da je liječenje započeto u bolnici ili ambulantno) te zajedno s pacijentom napraviti plan daljnjeg liječenja i praćenja. Osobitu korist od propisivanja medikamentozne terapije imaju pacijenti sa srčanim zatajivanjem uz reduciranu ejekcijsku frakciju lijevog ventrikula budući da su brojne randomizirane studije pokazale kliničku korist u smislu smanjenja ukupnog kardiovaskularnog morbiditeta i mortaliteta (6, 7). Pojedini lijekovi poput beta blokatora i ACE inhibitora koji predstavljaju temelj modernog liječenja srčanog zatajivanja zahtijevaju polaganu up-titraciju do ciljnih doza. Budući da je za postizanje ciljne doze navedenih lijekova nekada potrebno i više tjedana, od iznimne je važnosti dobra suradnja specijalista kardiologa i obiteljskog liječnika koji će pacijenta zajedno pratiti kroz duži period liječenja.

Kako prepoznati simptome kongestije?

Tijekom svakog pregleda treba se napraviti procjena kliničkog stanja s posebnim osvrtom na postojanje kongestije. U slučaju postojanja simptoma unatoč propisanoj terapiji potrebno je razmotriti uvođenje nove terapije. Tako primjerice, ukoliko su simptomi prisutni unatoč maksimalnoj podnošljivoj dozi ACEi i beta blokatora preporuka je uvođenje antagonista mineralokortikoidnih receptora. Uloga diuretske terapije je postizanje i održavanje euvolemije s najnižom učinkovitom dozom. Diuretici Henleove petlje (furosemid, torasemid) su potentni diuretici koji imaju izraženiji učinak i kraće djelovanje u odnosu na diuretike iz drugih skupina poput tiazida i mogu se koristiti sinergistički za postizanje diureze kod rezistentnih edema.

Uloga obiteljskog liječnika u kontroli rizičnih faktora

Arterijska hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, prekomjerna konzumacija alkohola, sedetarni stil života te pretilost samo su neki od rizičnih faktora na koje se može utjecati edukacijom, redovitim kontrolama te uvođenjem medikamentozne terapije.

Uloga obiteljskog liječnika je veoma bitna i zbog kontrole rizičnih faktora koji mogu pogoršati kardijalni status bolesnika. Arterijska hipertenzija, šećerna bolest, pušenje, prekomjerna konzumacija alkohola, sedetarni stil života te pretilost samo su neki od rizičnih faktora na koje se može utjecati edukacijom, redovitim kontrolama te uvođenjem medikamentozne terapije u slučaju izostanka učinka preventivnih mjera.

Nažalost, u nekim situacijama se unatoč svim poduzetim mjerama na razini primarne zdravstvene zaštite (konzervativno liječenje uz promjenu životnih navika) ne postižu zadovoljavajući rezultati. U takvim situacijama je pacijenta potrebno uputiti kardiologu na razini sekundarne ili tercijarne zdravstvene zaštite radi provođenja daljnje dijagnostike i liječenja.

Zaključak

Obiteljski liječnik i kardiolog važni su sudionici tima koji sudjeluju u dijagnostici i liječenju kroničnog srčanog zatajivanja. Uloga liječnika obiteljske medicine je prepoznati bolesnike sa simptomima kao i one koji su pod povećanim rizikom od razvoja srčanog zatajivanja te učiniti incijalnu dijagnostičku obradu. Pacijenti s ehosonografski potvrđenom dijagnozom zahtijevaju redovito praćenje koje se preporuča provoditi ambulantno uz redoviti nadzor izabranoga liječnika. Obiteljski liječnik treba biti educiran kako prepoznati znakove pogoršanja osnovne bolesti i pravodobno reagirati bilo modifikacijom terapije ili upućivanjem kardiologu kada kliničko stanje pacijenta to zahtijeva. Osnivanjem posebnih timova po uzoru na neke razvijene europske zemlje koji bi uključivali liječnike obiteljske medicine, stručno educirane medicinske sestre te specijaliste kardiologije koji bi surađivali u liječenju bolesnika sa srčanim zatajivanjem postigli bi se još bolji rezultati u liječenju te je to svakako cilj kojemu treba težiti u bližoj budućnosti.

Literatura

1. Bleumink GS, Knetsch AM, Sturkenboom MCJM i sur. Quantifying the heart failure epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and prognosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J England 2004;25:1614–19.
2. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD i sur. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012. Eur Heart J 2012;33:1787–847.
3. Zaphiriou A, Robb S, Murray-Thomas T i sur. The diagnostic accuracy of plasma BNP and NTproBNP in patients referred from primary care with suspected heart failure: results of the UK natriuretic peptide study. Eur J Heart Fail 2005;7:537–41.
4. Mant J, Doust J, Roalfe A i sur. Systematic review and individual patient data meta-analysis of diagnosis of heart failure, with modelling of implications of different diagnostic strategies in primary care. Health Technol Assess 2009;13:1–207.
5. Thomas JT, Kelly RF, Thomas SJ i sur. Utility of history, physical examination, electrocardiogram, and chest radiograph for differentiating normal from decreased systolic function in patients with heart failure Am J Med 2002;112:437–45.
6. Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. JAMA 1995;273:1450–6.
7. Packer M, Coats AJ, Fowler MB i sur. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651–8.