Liječenje esencijalne hipertenzije je empirijsko i u pravilu ga provodi liječnik obiteljske medicine, osim u slučaju već postojećeg oštećenja ciljnih organa (komplicirane hipertenzije), rezistentne ili sekundarne hipertenzije, kada bolesnika treba uputiti nadležnom specijalisti.

Posljedice hipertenzije su oštećenja vitalnih organa: srca (koronarna bolest, hipertrofija lijeve klijetke, hipertenzivna kardiomiopatija, zatajivanje srca), mozga (ishemični ili hemoragični moždani udar, hipertenzivna encefalopatija, smanjenje kognitivnih funkcija, demencija), bubrega (kronična bubrežna bolest, zatajivanje bubrega), vida (hipertenzivna retinopatija), aorte (aneurizma, disekcija) i perifernih arterija (klaudikacija, gangrena). S uzročnog stanovišta oko 90% bolesnika ima primarnu ili esencijalnu hipertenziju, a oko 10% sekundarnu hipertenziju. Esencijalna hipertenzija je bolest per se, sa složenom etiologijom i patogenezom, koja uključuje nasljednu sklonost te brojne stečene čimbenike, uglavnom loše životne navike. Sekundarna hipertenzija je posljedica druge osnovne bolesti, najčešće bubrežne ili endokrine, stoga ju je moguće liječiti etiološki. Liječenje esencijalne hipertenzije je empirijsko i u pravilu ga provodi liječnik obiteljske medicine, osim u slučaju već postojećeg oštećenja ciljnih organa (komplicirane hipertenzije), rezistentne ili sekundarne hipertenzije, kada bolesnika treba uputiti nadležnom specijalisti.

Smjernice za dijagnostiku i liječenje hipertenzije

Zahvaljujući brojnim čvrstim dokazima o koristima liječenja (smanjenju pobola i smrtnosti hipertoničara) te otkriću i razvoju velikog broja vrlo djelotvornih, sigurnih i dobro podnošljivih lijekova, danas se hipertenziju mora i može učinkovito liječiti. S obzirom na veliku javnozdravstvenu važnost i širinu ovog područja te brojnost i raznovrsnost lijekova, u dobroj svakodnevnoj praksi pomažu nam smjernice za dijagnostiku i liječenje hipertenzije. Smjernice integriraju sveukupno dosadašnje znanje, iskustvo i dokaze, daju neophodnu definiciju i klasifikaciju hipertenzije te nude jasne preporuke za ispravne dijagnostičke i terapijske postupke.

Opći principi liječenja hipertenzije

Liječenje hipertenzije treba uvijek započeti promjenama loših životnih navika: prestankom pušenja, smanjenjem prekomjerne tjelesne težine, povećanjem tjelesne aktivnosti, smanjenjem unosa soli i alkohola, zdravom prehranom bogatom voćem i povrćem, a siromašnom masnoćama životinjskog podrijetla. U ovim mjerama bolesnik treba imati podršku i čvrsto u njima ustrajavati. Naime, loše životne navike mogu djelomično ili potpuno poništiti učinak lijekova te nepovoljno utjecati na ishode liječenja. Početak propisivanja lijekova ovisi o ukupnom kardiovaskularnom riziku svakog hipertoničara. Ovaj rizik predstavlja vjerojatnost većeg kardiovaskularnog događaja u blizoj budućnosti (srčanog ili moždanog udara u idućih 10 godina), a može biti umjereno povišen (10-15%), srednje visok (15-20%), visok (20-30%) ili vrlo visok (>30%). Pored stupnja hipertenzije (1, 2 ili 3), bolesnikov rizik određen je i prisutnošću drugih čimbenika rizika, metaboličkog sindroma ili dijabetesa te već postojećeg supkliničkog ili manifestnog oštećenja ciljnih organa (kardiovaskularne i/ili bubrežne bolesti). Tablica za procjenu rizika dostupna je u europskim smjernicama za hipertenziju na www.escardio.org. U hipertoničara s visokim ili vrlo visokim rizikom, farmakološko liječenje treba započeti odmah, a u dijabetičara, kardiovaskularnih i bubrežnih bolesnika već kod tzv. visoko normalnog tlaka (130-139/85-89 mmHg).

Osnovni cilj liječenja hipertenzije

U svih hipertroničara tlak treba sniziti i održavati ispod 140/90 mmHg, a u dijabetičara, kardiovaskularnih i bubrežnih bolesnika, zbog visokog ili vrlo visokog rizika, ciljni tlak je postavljen strože, ispod 130/80 mmHg.

Osnovni cilj liječenja hipertenzije je smanjenje kardiovaskularnog rizika, odnosno prevencija bolesnikovog pobola i smrtnosti. Stoga je potrebno liječiti ne samo povišen tlak, već i sve druge pridružene čimbenike rizika. U svih hipertroničara tlak treba sniziti i održavati ispod 140/90 mmHg, a u dijabetičara, kardiovaskularnih i bubrežnih bolesnika, zbog visokog ili vrlo visokog rizika, ciljni tlak je postavljen strože, ispod 130/80 mmHg. Liječenje je važno započeti prije nastanka oštećenja ciljnih organa. U bolesnika s hipertenzijom blažeg stupnja (stupanj 1) i nižim rizikom, započinje se s jednim lijekom, a kod viših vrijednosti tlaka (stupanj 2 ili 3) i visokog rizika može se odmah započeti s dva lijeka, u odvojenoj ili fiksnoj kombinaciji, što povećava suradljivost.

Ispravan izbor prvog lijeka ili kombinacije

Pet skupina antihipertenziva (diuretici, beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora) smanjuju pobol i smrtnost hipertoničara, a liječenje hipertenzije može se započeti bilo kojim lijekom iz navedenih pet skupina, odnosno njihovom kombinacijom.

Osnovno terapijsko djelovanje svi antihipertenzivi ostvaruju samim snižavanjem povišenog tlaka. Brojna klinička istraživanja jasno su dokazala da pet skupina antihipertenziva (diuretici, beta-blokatori, blokatori kalcijskih kanala, ACE inhibitori, blokatori angiotenzinskih receptora) smanjuju pobol i smrtnost hipertoničara. Stoga se liječenje hipertenzije potencijalno može započeti bilo kojim lijekom iz navedenih pet skupina, odnosno njihovom kombinacijom.

Ispravan izbor prvog lijeka ili kombinacije treba temeljiti na:

1. prethodnom povoljnom ili nepovoljnom iskustvu s lijekom iz neke od skupina;
2. mogućem povoljnom djelovanju nekog lijeka na ukupni kardiovaskularni rizik bolesnika (prateće čimbenika rizika i stanja, odnosno sve individualne osobine);
3. postojanju supkliničkog oštećenja ciljnih organa, kardiovaskularne i/ili bubrežne bolesti, odnosno dijabetesa;
4. pratećim stanjima i bolestima na koje neki lijek može nepovoljno djelovati;
5. mogućim negativnim interakcijama s drugim neophodnim lijekovima;
6. cijeni.

Cijenu liječenja ne bi nikad trebalo stavljati ispred djelotvornosti, sigurnosti i podnošljivosti lijeka, odnosno zaštite koju pruža bolesniku. Treba propisivati samo antihipertenzive koji se uzimaju jedanput na dan, čime se postiže postojan 24-satni učinak i bolja suradljivost bolesnika, neophodna za uspjeh liječenja. Kontrole tlaka potrebno je na ispravan način vršiti u ordinaciji i kod kuće, a u određenim slučajevima (napr. rezistentnoj hipertenziji) i kontinuiranim 24-satnim mjerenjem.

Prednosti određenih skupina antihipertenziva u posebnim stanjima

U brojnim randomiziranim kliničkim studijama određene skupine antihipertenziva pokazale su ne samo direktni antihipertenzivni učinak, nego i specifični organoprotektivni učinak, posredovan višestrukim povoljnim mehanizmima, neovisnim o djelovanju na sam tlak. Na osnovu ovakvih dokaza u korist određene skupine, utvrđenih u usporedbi s placebom ili komparacijom dvaju različitih lijekova, europske smjernice daju prednost nekim skupinama antihipertenziva u bolesnika sa supkliničkim oštećenjem ciljnih organa, različitim kliničkim događajima ili stanjima (Tablica 1).

Tablica 1. Prednosti određenih skupina antihipertenziva ovisno o postojanju supkliničkog oštećenja ciljnih organa, različitih kliničkih događaja ili stanja (prema ref. 2)

SUPKLINIČKO OŠTEĆENJE ORGANA
Hipertrofija lijeve klijetke	ACE-I, BKK, ARB
Asimptomatska ateroskleroza (UZ karotida)	BKK, ACE-I
Mikroalbuminurija	ACE-I, ARB
Bubrežna disfunkcija	ACE-I, ARB
KLINIČKI DOGAĐAJI
Raniji moždani udar	Bilo koji antihipertenziv
Raniji infarkt miokarda	BB, ACE-I, ARB
Angina pektoris	BB, BKK
Zatajivanje srca	D, BB, ACE-I, ARB, AA
Atrijska fibrilacija -         rekurentna -         permanentna	ARB, ACE-I BB, BKK (nedihidropiridini)*
Terminalna bubrežna bolest / proteinurija	ACE-I, ARB, D (Henleove petlje)
Periferna arterijska bolest	BKK
ODREĐENA STANJA
Izolirana sistolička hipertenzija	D (tijazidi), BKK
Metabolički sindrom	ACE-I, ARB, BKK
Dijabetes	ACE-I, ARB
Trudnoća	BKK, metildopa, BB
Crna rasa	D, BKK

 Legenda: ACE-I - ACE inhibitori, BKK - blokatori kalcijskih kanala, ARB - blokatori angiotenzinskih receptora, BB - beta-blokatori, D - diuretici, AA - antagonisti aldosterona.

*Kombinacija BB i nedihidropiridinskih BKK je kontraindicirana

Tablica 2. Optimalne indikacije za određenu skupinu antihipertenziva (prema ref. 2)

Tijazidski diuretici	Beta-blokatori	Blokatori kalcija (dihidropiridini)	Blokatori kalcija (verapamil/diltiazem)
Izolirana sistolička hipertenzija Zatajivanje srca Hipertenzija u crnaca	Angina pektoris Preboljeli infarkt miokarda Zatajivanje srca Tahiaritmije Glaukom Trudnoća	Izolirana sistolička hipertenzija Angina pektoris Hipertrofija lijeve klijetke Karotidna/koronarna ateroskleroza Trudnoća Hipertenzija u crnaca	Angina pektoris Karotidna ateroskleroza Supraventrikularna tahikardija
ACE inhibitori Zatajivanje srca Disfunkcija lijeve klijetke Preboljeli infarkt miokarda Dijabetička nefropatija Nedijabetička nefropatija Hipertrofija lijeve klijetke Karotidna ateroskleroza Proteinurija/mikroalbuminurija Atrijska fibrilacija Metabolički sindrom	Blokatori angiotenzinskih receptora Zatajivanje srca Preboljeli infarkt miokarda Dijabetička nefropatija Proteinurija/mikroalbuminurija Hipertrofija lijeve klijetke Atrijska fibrilacija Metabolički sindrom Kašalj na ACE inhibitor	Antagonisti aldosterona Zatajivanje srca Preboljeli infarkt miokarda	Diuretici Henleove petlje Terminalna bubrežna bolest Zatajivanje srca

Inhibitori konvertaze angiotenzina (ACE inhibitori)

Hiperaktivnost RAAS-a u hipertenziji igra važnu ulogu u oštećenju ciljnih organa, Samo 10% ukupne aktivnosti ovog sustava nalazi se u plazmi i odgovorno je za kratkoročne hemodinamske učinke angiotenzina II i aldosterona (vazokonstrikciju, retenciju natrija i hipervolemiju). Preostalih 90% RAAS-a nalazi se u tkivima ciljnih organa, gdje izaziva dugotrajne nepovoljne učinke: proliferaciju, fibrozu, aterosklerozu, apoptozu. Ovi procesi odgovorni su za velike kliničke događaje, pobol i smrtnost hipertoničara. ACE inhibitori koče pretvorbu angiotenzina I u angiotenzin II i tako smanjuju aktivnost RAAS-a. Zbog snižene koncentracije angiotenzina II i aldosterona dolazi do vazodilatacije i smanjenja intravaskularnog volumena. Antihipertenzivnom učinku ACE inhibitora doprinosi istodobna inhibicija kininaze II, enzima koji razgrađuje bradikinin. Porast bradikinina potiče lučenje prostaglandina s vazodilatacijskim djelovanjem. ACE inhibitori su dugo poznati i široko primjenjivani antihipertenzivi, provjereni u velikom broju kliničkih istraživanja. Iako se može govoriti o učinku skupine, najvrijedniji su ACE inhibitori s visokom lipofilnosti i tkivnim afinitetom, jer osim antihipertenzivnog, u ciljnim organima ostvaruju antiaterogene i organoprotektivne učinke (ramipril - Prilen^®, Pliva). Zbog dokazanog antihipertenzivnog i organoprotektivnog djelovanja, ACE inhibitori su danas prvi lijek izbora u mnogim stanjima (Tablica 2). Nuspojave su rijetke, a dvije specifične, kašalj i angioneurotski edem, povezuju se s djelovanjem na sustav bradikinina. Kašalj se javlja u oko 10 do 15% liječenih, nešto češće u žena. Radi se o bezopasnoj nuspojavi, koja obično prolazi nekoliko dana po prekidu lijeka. Kontraindikacije za ACE inhibitore su rijetke (Tablica 3), a zbog mogućeg teratogenog djelovanja na plod, treba ih izbjegavati u žena generativne dobi, u slučaju planirane ili moguće trudnoće. Zbog višestrukih povoljnih učinaka i metaboličke neutralnosti, ACE inhibitori su danas vrlo popularni i široko propisivani lijekovi, često u fiksnim kombinacijama s drugim antihipertenzivima (ramipril/hidroklorotijazid, Prilen Plus^®, Pliva).

Tablica 3. Kontraindikacije za osnovne skupine antihipertenziva (prema ref. 2)

	SIGURNE	MOGUĆE
Tijazidski diuretici	Giht	Metabolički sindrom Intolerancija glukoze Trudnoća
Beta-blokatori	Astma AV blok (stupanj 2 i 3)	Periferna arterijska bolest Metabolički sindrom Intolerancija glukoze KOPB
Blokatori kalcija (dihidropiridini)		Zatajivanje srca
Blokatori kalcija (nedihidropiridini)	AV blok (stupanj 2 i 3) Zatajivanje srca
ACE inhibitori	Trudnoća Angioneurotski edem Hiperkalijemija Bilateralna stenoza renalnih arterija
Blokatori angiotenzinskih receptora	Trudnoća Hiperkalijemija Bilateralna stenoza renalnih arterija
Antagonisti aldosterona	Zatajivanje bubrega Hiperkalijemija

Zaključak

Arterijsku hipertenziju moramo i možemo učinkovito liječiti, čime spriječavamo oštećenje ciljnih organa te postižemo smanjenje pobola i smrtnosti bolesnika. Optimalan izbor i doziranje lijekova treba činiti u skladu sa smjernicama, uzimajući u obzir sve osobine bolesnika (holistički pristup).

Cjelovit tekst članka:

Liječenje arterijske hipertenzije u ordinaciji obiteljske medicine (Glasnik - PLIVA učilište 2011. godine) (pdf)

1. Zaputović L. Optimalno liječenje hipertenzije. Medix. 2006;1:81-4.
2. Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2007;28:1462-536.
3. Jelaković B, Kuzmanić D, Miličić D, et al. Guidelines for diagnostics and treatment of arterial hypertension. Practical recommendations of the Croatian Working Group for Hypertension. Consideration on the ESH-ESC 2007 guidelines. Liječ Vjesn. 2008;130:115-32.
4. Mancia G, Laurent S, Agabiti-Roseic E, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertension. 2009;27: 2121-58.
5. Volpe M, Tocci G. 2007 ESH/ESC Guidelines for the management of hypertension, from theory to practice: global cardiovascular risk concept. J Hypertens Suppl. 2009;27:S3-11.
6. Reiner Ž, Jelaković B. Less salt - more health: possibilities of prevention in Croatia. Acta Med Croatica. 2010;64:79-81.
7. Reilly RF, Peixoto AJ, Desir GV. The evidence-based use of thiazide diuretics in hypertension and nephrolithiasis. Clin J Am Soc Nephrol. 2010;5:1893-903.
8. Ram CV. Beta-blockers in hypertension. Am J Cardiol. 2010;106:1819-25.
9. Chen N, Zhou M, Yang M, et al. Calcium channel blockers versus other classes of drugs for hypertension. Cochrane Database Syst Rev. 2010;8:CD003654.
10. Gullapalli N, Bloch MJ, Basile J. Renin-angiotensin-aldosterone system blockade in high-risk hypertensive patients: current approaches and future trends. Ther Adv Cardiovasc Dis. 2010;4:359-73.
11. Ruilope LM, Segura J. ARBs and ACEis together in the treatment of hypertension and its complications? Current practical recommendations. Expert Opin Pharmacother. 2010;11:2619-23.
12. Hackam DG, Khan NA, Hemmelgarn BR, et al. The 2010 Canadian Hypertension Education Program recommendations for the management of hypertension: part 2 - therapy. Can J Cardiol. 2010;26:249-58.