Definicija

Pojam urinarne inkontinencije obuhvaća svako nevoljno istjecanje urina iz mokraćnog mjehura.

Osnovnom podjelom se ovo stanje može razvrstati u 3 skupine:

1. Stresna urinarna inkontinencija – pojava nevoljnog istjecanja urina bez nagona prilikom povećanja intraabdominalnog tlaka (smijanje, kašljanje, podizanje tereta, vježbanje) i uzrokovana je nedovoljnom funkcijom sfinkterskih mehanizama ili poremećajem anatomske strukture dna zdjelice
2. Urgentna urinarna inkontinencija – u ovoj skupini nevoljnom istjecanju urina prethodi neodgodiva potreba za mokrenjem i uzrokovana je prekomjerno izraženom aktivnosti mokraćnog mjehura
3. Miješana urinarna inkontinencija – stanje u kojem se isprepliću elementi stresne i urgentne inkontinencije

Postoji i pojam „paradoksne, prelijevajuće (overflow) inkontinencije“ koja se prezentira kao nevoljno istjecanje urina, ali ovo stanje u svojoj podlozi ima urinarnu retenciju. Upravo paradoksno, nemogućnost mokrenja i prekomjerna distenzija mjehura se pretvori u nekontrolirano istjecanje urina. Ali samo onog viška koji nikako ne može stati u mjehur, poput viška vode koja prelazi preko ruba brane. Ova vrsta inkontinencije se liječi rješavanjem uzroka opstrukcije i nije predmet rasprave u ovom tekstu.

Stalno nevoljno istjecanje urina se javlja kod pojave fistula (između mjehura i vagine ili uretera i vagine) ili kod ektopično postavljenih ureteralnih ušća. Liječenje ovih stanja je kirurško i također neće biti spominjani u daljnjem tekstu, ali je bitno posumnjati na njih i na vrijeme dijagnosticirati.

Etiologija i epidemiologija

Samo trećina bolesnika koji imaju poteškoće s urinarnom inkontinencijom potraži stručnu pomoć, a najčešći razlog je osjećaj sramote i polagano privikavanje na navedeno stanje.

Urinarna inkontinencija je učestalija pojava kod žena. Procjenjuje se da je 13 milijuna stanovnika u SAD-u inkontinentno, od toga 11 milijuna žena. Prevalencija urinarne inkontinencije kod muškaraca iznosi 3 do 10 % a povećava se s dobi. Za razliku od žena, kod kojih dominira stres inkontinencnija, kod muškaraca je dominantna urgentna inkontinencija (40 do 80 %). Životna dob je jako bitan faktor i težina simptoma raste s dobi pacijenta. Kod žena je jako bitan broj vaginalnih poroda, tjelesna masa, menopauza i pozitivna obiteljska anamneza.

Postoje prolazna stanja inkontinencije koja su uzrokovana infekcijama, nuspojavama pojedinih lijekova, psihičkim poremećajem ili povećanim unosom tekućine.

Kronična inkontinencija je povezana s promjenama struktura dna zdjelice, slabosti sfinktera, neurološkim oštećenjima, karcinomima zdjeličnih organa i komplikacijama nakon zdjeličnih operacija.

Dijagnostika

Dijagnostika bolesnika s urinarnom inkontinencijom je jako specifična i zahtijeva više vremena i pažnje. Stoga su pojedini urolozi usko specijalizirani i bave se isključivo urodinamikom i liječenjem ovakvih bolesnika.

Nužna je detaljna anamneza i fizikalni pregled. Treba saznati koju kroničnu terapiju bolesnik uzima i sve dosadašnje bolesti, operacije te uzeti ginekološku anamnezu kod žena. Postoje i specijalizirani upitnici kojima se objektivno može prikazati intenzitet tegoba. Svaki bolesnik treba kod kuće par dana voditi dnevnik mokrenja i unesene tekućine. Objektivna količina urina koji se nevoljno izmokri se može objektivno prikazati mjerenjem mase uložaka tijekom dana.

Početak dijagnostike su osnovne laboratorijske analize krvi i urina kojima se može dokazati eventualna uroinfekcija ili dijabetes kao uzrok. Rutinski svima treba barem orijentacijski uraditi UZV urotrakta s određivanjem rezidualnog postmikcijskog urina. Specifična pretraga je mikciometrija koja je jednostavna i lako se može ponoviti. Urodinamska obrada zahtijeva određeno znanje i iskustvo i pomoću nje se može odrediti o kojoj vrsti inkontinencije se radi (stres, urgentna ili miješana) i preporučiti eventualna terapija. Ponekad je nužno uraditi cistoskopiju kako bi se isključio karcinom mjehura kao mogući uzrok inkontinencije. U sklopu obrade ponekad se bolesnicima preporuči MSCT urotrakta radi isključivanja pojedinih anatomskih malformacija kao uzroka inkontinencije.

Konzervativno liječenje

Prvi korak u liječenju urinarne inkontinencije su konzervativne metode jer su najjednostavnije i imaju najmanje komplikacija ali zahtijevaju suradnju bolesnika i određene promjene u stilu života.

Konzervativno liječenje se sastoji od promjene životnog stila, nekog od oblika treninga i fizikalne terapije.

Nužno je ustanoviti postoji li u podlozi neka od bolesti koja uzrokuje inkontinenciju, osobito stanja koja uzrokuju poliuriju i nikturiju (šećerna bolest tipa 2, kardijalna dekompenzacija, multipla skleroza, preboljeli moždani udar, kognitivni poremećaj, prolaps uterusa). Obavezno treba pregledati terapiju koju bolesnik uzima jer diuretici, benzodiazepini, α-blokatori (kod žena) ili sistemski estrogeni u postmenopauzi mogu pogoršati simptome inkontinencije. Promjena životnog stila se sastoji od prestanka pretjerane hidracije pred spavanje, prestanak pušenja i smanjenje unosa kofeina. Može se pokušati s planiranjem mokrenja pred odlazak izvan kuće i vježbama za mišiće dna zdjelice. U urološkim ambulantama je sve češće dostupna magnetna inervacija kao pomoć pri jačanju mišića dna zdjelice i PTNS (posterior tibial nerve stimulation) koja se koristi kod urgentnih inkontinencija.

Posljednji korak u sklopu konzervativnih mjera za pomoć pri inkontinenciji je korištenje jednokratnih higijenskih uložaka.

Medikamentozno liječenje

Bolesnici su najskloniji korištenju peroralne terapije. U upotrebi se najčešće koriste oralni antimuskarinici (antikolinergici) ili oralni β3-agonisti adrenergičnih receptora (simpatomimetici).

Antimuskarinici

Antimuskarinici su trenutno najčešće propisivana terapija za liječenje inkontinencije. Djeluju blokiranjem muskarinskih receptora u stijenci mokraćnog mjehura. Antimuskarinici su kontraindicirani u pacijenata s glaukomom uskog kuta. Antimuskarinike treba propisivati s oprezom kod osoba s urinarnom retencijom, a najčešća prijavljena nuspojava i razlog prekida uzimanja terapije su suhoća usta i konstipacija.

Oksibutinin - prvi antimuskarinik koji se koristio za liječenje prekomjerno aktivnog mokraćnog mjehura. Kod njega je dosta česta pojava suhoće usta radi neselektivnosti za M2 receptore

Propiverin  - antimuskarinik koji se češće koristi za pedijatrijsku populaciju.

Solifenacin – trenutno najčešće propisivani antimuskarinik. Ima dobru učinkovitost i toleranciju.

Desfesoterodin – jedan od novijih antimuskarinika. Ima manji utjecaj na CNS i pogodniji je za propisivanje kod starije populacije.

Beta3-agonist

Mirabegron je selektivni agonist beta 3-receptora i njihova stimulacija potiče relaksaciju detruzora. Uz njegovu primjenu nema nuspojava koje se javljaju kod upotrebe antimuskarinika i može se koristiti kod bolesnika s glaukomom uskog kuta.

Kirurško liječenje

Kirurške metode liječenja se uglavnom koriste nakon što se konzervativnim i medikamentoznim pristupom ne postigne adekvatan terapijski učinak, a jako je bitan dobar odabir metode za svakog pojedinog pacijenta.

Uretralni sling

Metoda koja se najčešće koristi kod žena sa stres inkontinencijom. Kod muškaraca se koristi prilikom inkontinencije nakon radikalne prostatektomije. U osnovi, to je „traka“ neresorptivnog materijala koji se postavi ispod uretre i fiksira transopturatornim ili retropubičnim pristupom. Mehanizam djelovanja je podizanje vrata mjehura i sprečavanje nevoljnog oticanja urina. Nužno je pažljivo i točno postavljanje jer se ne može naknadno korigirati položaj i jačina napetosti slinga.

Umjetni sfinkter

Najčešće se koristi kod inkontinencije nakon radikalne prostatektomije. Uređaj se postavi ispod vrata mjehura i omogućuje kontrolirano otvaranje i zatvaranje protoka urina iz mjehura. Napretkom tehnologije dostupni su sve kvalitetniji i dugotrajniji modeli s manjom učestalosti komplikacija.

Tkivni ekspanderi (bulking agents)

Minimalno invazivna metoda kojom se submukozno injicira neko od sredstava prilikom čega se povećava uretralni otpor i smanjuje inkontinencija. Postoji široki spektar prirodnih i umjetnih sredstava koji se koriste u ovu svrhu. Prednosti metode su jednostavnost apliciranja i niska stopa komplikacija. Jedna od mana je nužnost ponavljanja zahvata nakon određenog vremena. Koristi se najčešće kod žena sa stres inkontinencijom i ima minimalnu korist kod muškaraca nakon radikalne prostatektomije.

Intravezikalna aplikacija botulinum toxina

Još jedna minimalno invazivna metoda koja se koristi kod urgentnih inkontinencija. Učinak se postiže smanjenjem aktivnosti mišića detruzora. Učinak nije dugotrajan (do godinu dana) ali postupak se može ponavljati bez slabljenja učinka. Kao i sve ostale kirurške metode može izazvati retenciju urina i uroinfekt. I ova metoda je učinkovitija kod žena nego kod muškaraca.

Zaključak

Urinarna inkontinencija je simptom radi kojeg sve veći broj bolesnika (posebno žena) dolazi na pregled u urološku ambulantu. To je stanje koje ograničava svakodnevne aktivnosti i posljedično jako narušava kvalitetu života. Do nedavno je jako mali broj bolesnika uopće iznosio taj problem i to se prihvaćalo kao nepromjenjivo stanje do kojega dolazi starenjem. Bolesnici s ovim tegobama se naviknu koristiti uloške i ne izlaziti iz sigurnosti vlastitog doma i to mi postane način života. Napretkom dijagnostike, farmakoterapije i kirurških metoda liječenja, sve veći broj bolesnika postiže zadovoljavajući terapijski učinak i time se povećava kolektivna svijest o tome da ipak postoji rješenje. Nužno je potaknuti što veći broj bolesnika da potraže pomoć prvo od svoga obiteljskog liječnika koji će potom po potrebi uputiti bolesnika na pregled urologu radi a rješavanja problema s inkontinencijom. Uspješnim liječenjem se postiže da bolesnik ponovno može biti uključen u svakodnevni društveni život bez straha i ograničenja.

Literatura

1. Abrams P, Cardozo L, Fall M i sur. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society. Neurourol Urodyn 2002;21:167–78.Fultz NH, Herzog AR. Epidemiology of urinary symptoms in the geriatric population. Urol Clin North Am 1996;23:1–10
2. Bakula, M., Kuliš, T., Nađ Škegro i sur. Urinarna inkontinencija kod muškaraca i smjernice za liječenje. Medicus 2015;24(1):7-12.
3. Bates CP, Bradley WE, Glen ES, et al: First report on the standardization of terminology of lower urinary tract function. Produced by the International Continence Society. Br J Urol 1975; 48:39-42.
4. Caetano AS, Tavares MCGCF, Lopes MHBM. Urinary incontinence and physical activity practice. Rev Bras Med Esporte 2007;13:270–4.
5. NICE Guideline. Urinary incontinence and pelvic organ prolapse in women: management. London; 2019, br. 123. 
6. Bukhard FC, Lucas MG, Berghmans LC i sur. EAU Guidelines on Urinary Incontinence. 2016.
7. Abrams P., Cardozo L., Khoury S & Wein A, eds. Incontinence, 5th Edition. 2013 
8. SPC Tovedeso, desfesoterodin. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/358/Tovedeso.html
9. SPC Urotrim, solifenacin. Dostupno na: http://www.plivamed.net/vademecum/proizvod/257/Urotrim.html