Uvod

PsA se može manifestirati različitim oblicima zglobne bolesti: asimetrični periferni oligoartritis, poliartritis s daktilitisom, izolirana zahvaćenost distalnih interfalangealnih zglobova, mutilirajući oblik te asimetrični sakroilliitis i spondilitis.

Psorijatični artritis (PsA) je kronična upalna reumatska bolest koja spada u skupinu spondiloartritisa (SpA), javlja se u 30 % bolesnika sa psorijazom. SpA su grupa upalnih reumatskih bolesti čija je prevalencija u općoj populaciji 0,3 do 1%, s podjednakom učestalošću u muškaraca i žena. Imaju neka zajednička genetička, patogenetska, klinička i radiološka obilježja. SpA imaju različita zglobna i izvan zglobna obilježja te ih novija klasifikacija prema dominantnoj lokalizaciji patofiziološkog procesa dijeli u dvije skupine: pretežno aksijalne sa zahvaćenošću kralježnice i sakroilijakalnih zglobova (tipični predstavnik je ankilozantni spondilitis AS) i pretežno periferne sa zahvaćenošću perifernih zglobova ( glavni predstavnik je psorijatični artritis). Također jedno od karakterističnih obilježja SpA je entezitis za koji se drži da je preteča svih patofizioloških zbivanja. PsA može imati polagan početak s minimalnim simptomima, ali može imati i buran početak s agresivnijim tijekom bolesti. Najčešće se bolest javlja nakon pojave psorijaze i to prosječno nakon 10 godina. Rjeđe prvo nastupa zglobna, a nakon toga kožna bolest (oko 21% bolesnika), dok je u 10-15% bolesnika nastup kožne i zglobne bolesti istovremen.

PsA se može manifestirati različitim oblicima zglobne bolesti: asimetrični periferni oligoartritis, poliartritis s daktilitisom, izolirana zahvaćenost distalnih interfalangealnih zglobova (klasični oblik), mutilirajući oblik te asimetrični sakroilliitis i spondilitis. Tijekom bolesti dominantni oblik zglobne bolesti se može mijenjati i mogu se udružiti pojedini oblici bolesti (npr. spondilits /sacroiliitis s perifernom afekcijom zglobova). Serološka karakteristika je odsustvo reumatoidnog faktora (RF) s toga i naziv seronegativni artritis. Radiološki je bolest obilježena jukstaartikularnim formiranjem nove kosti, odsustvom periartikularne osteopenije i relativno očuvanom širinom zglobnog prostora. Glavni cilj liječenja bolesnika sa PsA je sprječavanje simptoma i znakova bolesti, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, redukcija napredovanja strukturnih oštećenja zgloba i poboljšanje ukupne kvalitete života. Bolesnici sa PsA imaju veći rizik od komorbiditeta koji dodatno kompliciraju njihovo liječenje. Terapijske mogućnosti u liječenju PsA su se zadnjih godina značajno poboljšale najviše zbog mogućnosti primjene bioloških lijekova.

Epidemiologija

Prevalencija PsA u općoj populaciji iznosi 0,3-1%, podjednako u žena i u muškaraca.  Od psorijaze u svijetu boluje 2-3% stanovništva, u Hrvatskoj od psorijaze boluje oko  1,6% stanovništva. PsA se javlja u oko 30% (varira od 6 do 42%) bolesnika s psorijazom. Učestalost bolesti viša je u Europi i u SAD-u nego u Azijskim  zemljama gdje  prevalencija  iznosi manje od 10%. Još  i sad se često PsA ne dijagnosticira u  bolesnika s psorijazom. Godišnja incidencija PsA u bolesnika sa psorijazom iznosi 2-3%. 

Etiopatogeneza

Pretpostavlja se da kombinacija genetske predispozicije i različitih vanjskih čimbenika dovodi do imunosnih poremećaja odgovornih za nastanak kožnih i zglobnih manifestacija PsA.

Točni uzroci nastanka PsA nisu dovoljno poznati. Pretpostavlja se da kombinacija genetske predispozicije i različitih vanjskih čimbenika dovodi do imunosnih poremećaja odgovornih za nastanak kožnih i zglobnih manifestacija PsA. Rizik za nastanak bolesti u srodnika prvog reda (braća/1.rođaka) prema riziku u općoj populaciji je 30 puta viši, znatno je viši od rizika za nastanak psorijaze ili reumatoidnog artritisa. Psorijaza i psorijatični artritis povezani su s genskim čimbenicima, napose s genima tkivne histokompatibilnosti: psorijaza s HLA-C06, PsA s HLA-B08, B27, B38 i B39. Prirođena i stečena imunost pridonose patogenezi PsA. Limfociti T imaju važnu ulogu u psorijazi i PsA. Ključni proupalni citokini u patogenezi PsA su IL-12/23, IL-17A, TNF-alfa.

Različiti okolišni čimbenici među kojima se uglavnom spominju infekcija (teže infekcije koje zahtijevaju primjenu antibiotika, mikrobiom crijeva i upale crijeva) , fizička trauma (biomehaničko opterećenje, zanimanja koja iziskuju nošenje teških tereta), debljina, cijepljenje protiv rubeole, oralne ulceracije, promjena prebivališta mogu biti pokretač za razvoj PsA u bolesnika koji imaju genetsku predispoziciju. Poznati rizični čimbenici povezni sa psorijazom za nastanak PsA su: bolesnici s izraženijim kožnim psorijatičnim promjenama, promjenama u vlasištu, interglutealne i perianalne regije te distrofičnim psorijatičnim promjenama na noktima.

Interakcijom genetskih i vanjskih čimbenika započinje upalni proces najčešće u entezama. Enteze su prije smatrane jednostavnim strukturama koje pričvršćuju tetive, ligamente i zglobnu kapsulu za kost. Danas se zna da su enteze povezane fizički i funkcijski sa sinovijom , burzama, hrskavicom i kostima. U njima se zbiva dinamički odgovor na ponavljano biomehaničko opterećenje, naime iz oštećenih enteza oslobađaju se proupalni citokini kao i iz limfocita i monocita u susjednom sinovijalnom tkivu što rezultira upalom, kasnije erozijom kosti i stvaranjem patoloških formacija.

Klinička slika

Bolna osjetljivost zglobova na palpaciju kod PsA je manja nego u bolesnika s reumatoidnim artritisom tako da može doći do jače deformacije zglobova bez znatnije bolnosti.

Klinička slika PsA je raznolika i prezentira se zglobnim i izvanzglobnim promjenama. PsA može zahvatiti periferne zglobove (periferni artritis) i /ili zglobove kralježnice (aksijalni artritis). Artritis obično počinje između 30. i 50. godine života , ali može početi i u djetinjstvu. Upalna afekcija zglobova javlja se u pet različitih lokalizacija (Moll i Wright 1971.godine):

1. Dominantno zahvaćenje DIP zglobova - klasična psorijatična artropatija, javlja se u manje od 10% slučajeva, često je povezana sa psorijatičnim promjenama na noktima.
2. Asimetrični oligoartritis (zahvaćeno manje od 5 malih zglobova) i /ili velikih zglobova (koljena, gležnjevi) asimetrično, često je povezan s daktilitisom (kobasičasti prst).
3. Simetrični poliartritis javlja se u 15% slučajeva, sličan je reumatoidnom artritisu, RF je negativan.
4. Mutilirajući artritis čije su glavne karakteristike jaka deformacija i destrukcija zglobova zbog osteolize.
5. Spondiloartritis (SpA) koji zahvaća kralježnicu i sakroilijakalne zglobove (SI) asimetrično, javlja se u oko 5% bolesnika, HLA B 27 pozitivitet je u oko 40 % slučajeva.

U većine bolesnika opisuje se oligoartikularna prezentacija bolesti. Navedene zglobne lokalizacije mogu se preklapati ili se klinička slika može mijenjati tijekom praćenja i liječenja. Bolesnici se žale na bol i zakočenost u zahvaćenim zglobovima. U polovice bolesnika zakočenost traje pola sata i više. Ukočenost se javlja nakon dužeg mirovanja i smanjuje se s fizičkom aktivnosti. U kliničkom pregledu bolesnik navodi bolne i otečene zglobove. Bolna osjetljivost zglobova na palpaciju je manja nego u bolesnika s reumatoidnim artritisom tako da može doći do jače deformacije zglobova bez znatnije bolnosti. Zahvaćanje DIP zglobova - klasična psorijatična artropatija, javlaj se u manje od 10% slučajeva, često je povezana sa psorijatičnim promjenama na noktima.

Periartikularne manifestacije jesu tenosinovitis i upala mekog tkiva (entezitis i daktilitis). Entezitis je upala koja se javlja na mjestu hvatišta tetiva i ligamenata za kost. Najčešće lokalizacije su Achilova tetiva, plantarna aponeuroza, hvatišta mišića na zdjeličnim kostima i laktovima. Daktilitis je difuzna oteklina mekog tkiva cijelog prsta (tenosinovitis i artritis), naziva se i kobasičasti prst. Javlja se u 50% bolesnika i često je preteča pojavi destrukcije zgloba.

Psorijatične promjene kože i noktiju: promjene na noktima javljaju se u oko 80-90% bolesnika sa PsA. Zahvaćaju korijen i matriks nokta u obliku točkastih udubina, uljne mrlje, oniholize i hiperkeratoze korijena nokta.

Tjestasti (pitting) edem šaka i stopala je obično asimetričan i prethodi pojavi zglobnih simptoma.

Promjene na  očima u smislu upale oka (konjunktivitis, uveitis). 

Sindrom SAPHO (asimetrični sinovitis, akne, palmoplantarna pustuloza, hiperostoza, osteitis), jedan je od posebnih oblika PsA (entezitis prednje stijenke grudnog koša koja se prezentira simptomima prednje prsne boli, afekcija SI zglobova, HLA-B27 neg,)

Laboratorijska obilježja: ne postoje laboratorijski testovi specifični za psorijatični artritis. Gotovo 50% bolesnika s aktivnim PsA nema povišene vrijednosti SE i CRP –a pa se oni ne mogu smatrati pouzdanim izoliranim pokazateljima aktivne bolesti. Odsustvo reumatoidnog faktora (RF), tj. seronegativnost. Više od 10% bolesnika s nekompliciranom psoriazom ima pozitivan RF u serumu. Može biti prisutna blaga mikrocitna, normocitna anemija kao znak kronične upale.

Slikovne tehnike: Najčešće se koriste klasične radiološke pretrage: magnetska rezonancija, kompjuterizirana tomografija , a sve više se koristi ultrazvuk zbog jednostavnosti i visoke osjetljivosti za periferne pokazatelje bolesti. Dijagnostički ultrazvuk uz uporabu Power Dopllera (PDUZ) je za bolesnika sigurna metoda kojom se može dijagnosticirati supklinički entezitis (osjetljiviji je u otkrivanju entezitisa od kliničkog pregleda).

Dijagnoza

U značajnom postotku bolesnika sa PsA dijagnoza se postavlja kasno i time je odgođeno pravodobno liječenje.

Nema patognomoničnog dijagnostičkog testa kojim bi se potvrdila dijagnoza PsA. CASPAR (Classification of Psoriatic Arthritis) klasifikacijski kriteriji koji se koriste kao dijagnostički kriteriji iako im je primarna svrha razlikovanje PsA od drugih reumatskih bolesti:

1. Psorijaza (aktualna bolest) - 2 boda
2. Anamnestički podatak o prethodnim psorijatičnim promjenama - 1 bod
3. Psorijaza u obitelji (u rođaka prvog i drugog koljena) aktualna ili podaci o ranijim psorijatičnim promjenama - 1 bod
4. Tipične psorijatične promjene na noktima - 1 bod
5. Daktilitis - 1 bod
6. Negativni reumatoidni faktor - 1 bod
7. Radiografija šaka i stopala: nastanak nove kosti jukstartikularno (isključujući osteofite) - 1 bod

Prema ovim kriterijima artritis se može klasificirati kao PsA ako su prisutna najmanje tri boda.

U značajnom postotku bolesnika sa PsA dijagnoza se postavlja kasno i time je odgođeno pravodobno liječenje. U približno 70% bolesnika kožne promjene se javljaju prije zglobnih stoga su liječnici obiteljske medicine i dermatolozi prvi koji bi trebali posumnjati na dijagnozu PsA. 

Liječenje

Farmakološko liječenje PsA

NSAR i lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti su prva linija farmakološkog liječenja bolesnika sa PsA.

EULAR–ove (European League Against Rheumatism) preporuke za liječenje PsA su uglavnom usmjerene na reumatološki aspekt bolesti dok su GRAPPA-ine (Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis) preporuke jednakovrijedno uključile i reumatološke i dermatološke aspekte bolesti (periferni artritis, spondilitis, entezitis, daktilitis, bolest kože i noktiju). Glavni cilj liječenja PsA je sprječavanje simptoma i znakova bolesti, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, redukcija napredovanja strukturnih promjena i poboljšanje ukupne kvalitete života.

Prema EULAR-ovim i GRAPPA preporukama prvi korak u liječenju PsA su nesteroidni antireumatici (NSAR) i inhibitori COX-2. Koriste se u liječenju aksijalne i periferne bolesti, smanjuju bol, dijelom i upalu, ali nemaju učinak na kožne promjene.

Glukokortikoidi (GK) rabe se u lokalnoj primjeni kod monoartikularnog ili oligoartikularnog oblika bolesti. Sistemska primjena GK je učinkovita u perifernom artritisu ali bez učinka na aksijalnu bolest.

Među lijekovima koji mijenjanju tijek reumatske bolesti (BMAR) prema EULAR-ovim preporukama metotreksat se naglašava kao lijek prvog izbora dok prema GRAPPA-inim preporukama liječenje se može započeti bilo kojim BMAR-om (sulfasalazin, leflunomid, ciklosporin A).

NSAR i lijekovi koji mijenjaju tijek bolesti su prva linija farmakološkog liječenja bolesnika sa PsA. Pojedine domene bolesti različito reagiraju na dostupne terapijske opcije. Odabir liječenja je određen najtežom manifestacijom bolesti, odnosno domenom u kojoj je klinička slika najizraženija. U bolesnika u kojih nije postignut adekvatan terapijski odgovor na liječenje konvencionalnim lijekovima primjenjuju se biološki lijekovi i ciljane sintetske molekule. Ovi su lijekovi dokazano učinkoviti u svim domenama bolesti i zaustavljaju radiografsku progresiju bolesti.

Prvi biološki lijekovi za liječenje PsA su inhibitori tumor nekrotizirajućeg faktora (TNF-alfa). Oko 40% bolesnika nije adekvatno odgovorilo na djelovanje inhibitora TNF-alfa što je bio poticaj za traženje daljnjih terapijskih opcija. Novi biološki lijekovi za liječenje PsA su: inhibitor interleukina 12 i 23 (ustekinumab) te inhibitori interleukina 17A (sekukinumab i iksekizumab) i ciljani sintetski lijekovi: apremilast, jakovi (inhibitori Janus kinaze - baricitinib, tofacitinib, upadacitinib).

Nefarmakološko liječenje PsA

Nefarmakološko liječenje PsA obuhvaća edukaciju bolesnika (posebno se preporučuje bihevioralni oblik grupne edukacije vođene od strane fizioterapeuta), terapijske vježbe (vježbe snage, vježbe istezanja i vježbe za opću kondiciju , vježbe za povećanje mobilnosti zglobova, vježbe disanja i posturalne vježbe u bolesnika s pretežno aksijalnim tipom PsA), različiti oblici fizikalne terapije, hidroterapija, balneoterapija i klimatoterapija. Radi poboljšanja dugoročnog ishoda bolesti naglašava se prestanak pušenja, voditi računa o odgovarajućoj balansiranoj prehrani, regulirati tjelesnu težinu, ne pretjerivati u konzumaciji alkohola i redovito se baviti tjelesnom aktivnošću.

Komorbiditeti u psorijatičnom artritisu

U tijeku liječenja neophodno je potrebno praćenje pridruženih bolesti što podrazumijeva kompletan klinički pregled, procjenu kardiovaskularnog rizika, adekvatnu laboratorijsku i radiološku obradu.

Komorbiditeti u psorijatičnom artritisu koji je obično asimetričan i prethodi pojavi zglobnih simptoma.

Promjene na očima u smislu upale oka (konjunktivitis, uveitis).

Navedene pridružene bolesti znatno utječu na zbrinjavanje bolesnika, terapijske opcije, ishod liječenja, kvalitetu života i smrtnost bolesnika. Neophodan je multidisciplinarni pristup bolesniku sa psorijatičnim artritisom da bi se rano prepoznale i liječile pridružene bolesti s ciljem poboljšanja kvalitete života, smanjena aktivnosti osnovne bolesti i poboljšanja ukupnog ishoda liječenja.

Pretilost je prema pojavnosti jedan od vodećih komorbiditeta u PsA. Javlja se u oko 35 % bolesnika, čak više nego li u bolesnika koji boluju samo od psorijaze. Važno je procijeniti masno tkivo temeljem određivanja tjelesne težine, BMI -a (indeks tjelesne mase), pokazateljima visceralne pretilosti (opseg struka ≥ 102 cm kod muškaraca, a ≥ 88 cm kod žena). Pretilost utječe ne samo na aktivnost bolesti nego i na terapijski odgovor najvjerojatnije povećanim stvaranjem protuupalnih citokina u masnom tkivu. Smanjenje tjelesne težine rezultira povećanom pokretljivosti i općenito fizičke aktivnosti, sniženjem kardiovaskularnog rizika, poboljšanjem terapijskog odgovora i u konačnici boljoj dugoročnoj prognozi bolesti.

Metabolički sindrom (MS) i inzulinska rezistencija. Metabolički sindrom je skup metaboličkih poremećaja koji se klinički manifestiraju pretilosti, arterijskom hipertenzijom , hiperglikemijom i dislipidemijom , a usko je povezan s rizikom od razvoja šećerne bolesti, kardiovaskularnih bolesti, steatozom jetre, zloćudnih bolesti i demencijom. Poremećaj je vrlo čest, u Europi svaka četvrta odrasla osoba ima MS. U bolesnika sa PsA-om zabilježena je visoka prevalencija metaboličkog sindroma i inzulinske rezistencije koji su rezultat upalne aktivnosti kože i koštano zglobnog sustava. Povišen je rizik za nastanak šećerne bolesti (70% viši rizik u odnosu na zdravu populaciju ) što se povezuje s pretilošću, smanjenom fizičkom aktivnošću ali i nepovoljnim životnim navikama (pušenje i konzumacija alkohola). Na povećanu učestalost šećerne bolesti u bolesnika sa PsA-om utječe i primjena sistemskih i lokalnih glukokortikoida.

Bolesti srca i krvnih žila jesu najvažniji komorbiditeti u bolesnika sa PsA-om, a uključuju ishemičnu bolest srca, povišeni krvni tlak, poremećaj masnoća, aterosklerozu, bolest perifernih i moždanih krvnih žila. Povezanost psorijaze, psorijatičnog artritisa i kardiovaskularnih bolesti (KV) je složena i nije do kraja razjašnjena. Smatra se da je povišen rizik od KV bolesti rezultat povišene prevalencije uobičajenih KV rizičnih čimbenika i prisutnosti kronične upale. Sustavna kronična upala potiče inzulinsku rezistenciju, disfunkciju endotela i ubrzava aterosklerozu. Na samom početku nastaju kvalitativne promjene na endotelu krvnih žila uzajamnim djelovanjem imunosnih mehanizama i metaboličkih poremećaja. Dolazi do ekspresije adhezijskih molekula na endotelnim stanicama, migracija leukocita na njihovu površinu te prodiranje u dublje slojeve stijenke krvne žile, u intimu. Navedena zbivanja dovode do iritativnih podražaja, lipidnih poremećaja i sustavne upale. Rizik od velikih KV događaja je u bolesnika sa PsA-om viši u onih koji nisu liječili bolest modificirajućim antireumaticima (BMAR). PsA je per se rizik za kardiovaskularne bolesti poput šećerne bolesti. Smjernice za zbrinjavanje KV rizika primjenjuju se i u bolesnika sa PsA-om.

Osteoporozu, sniženu gustoću kosti i povišen rizik za koštane prijelome nalazimo u upalnim reumatskim bolestima pa tako i u PsA-u. Skeletne promjene u bolesnika sa PsA-om su različite, uključuju stvaranje nove kosti u sklopu ankiloze, sindezmofita i periostitisa ali i resorpciju kosti u obliku erozija. Mineralna gustoća kosti (BMD) niža je u bolesnika sa PsA-om nego u zdrave populacije. Faktori rizika za nastanak osteoporoze su: kronična upala proupalni citokini (IL-1, IL-6, i TNF-alfa), terapija glukokortikoidima (GK) i temeljnim lijekom (metotreksat MTX), smanjena fizička aktivnost te bolnost u zglobovima. Kronična upala, proupalni citokini, GK i MTX djeluju tako da potiču osteoklastogenezu i koštanu resorpciju.

Psihički poremećaji (anksioznost i depresija): u bolesnika sa PsA-om, prevalencija depresije iznosi 22,2 %, u bolesnika s psorijazom 9,6%, u općoj populaciji 9%. Prevalencija anksioznosti u bolesnika sa PsA (36,6%) dok je u bolesnika sa psorijazom 24,4%. Zbog upalnih kožnih i zglobnih promjena te posljedično smanjenom funkcionalnom sposobnosti, stalno prisutne boli i umora, znatno je smanjena kvaliteta života u bolesnika sa PsA-om više nego u bolesnika samo sa psorijazom. Zbog simptoma depresije i anksioznosti bolesnici teže prihvaćaju bolest, slabije su suradljivi u liječenju što konačno dovodi do lošijeg ishoda liječenja. Bolesnici sa PsA-om imaju i izražene poremećaje spavanja zbog boli, anksioznosti, entezitisa, povišenja nespecifičnih pokazatelja upalne aktivnosti (CRP i SE). Od velike je važnosti rano prepoznavanje bolesti, usporiti napredovanje bolesti i usmjeriti terapijske napore ka poboljšanu psihičkog zdravlja i kvalitete života.

Tumori i oportunističke infekcije: u više studija koje su ispitivale pojavnost malignih bolesti i oportunističkih infekcija u bolesnika sa PsA-om u usporedbi s bolesnicima bez PsA zabilježena je viša incidencija hematoloških tumora (za solidne tumore i nemelanomske tumore kože to nije dokazano) i oportunističkih infekcija. Zabilježena je viša incidencija svih malignoma (karcinoma dojke, limfoma, solidnih tumora, ostalih hematoloških tumora te nemelanomskih tumora kože) u odnosu na opću populaciju.

Nealkoholna masna bolest jetre: ovim kriterijima artritis se može klasificirati kao PsA ako su prisutna najmanje tri boda. Nealkoholna masna bolest jetre ima visoku prevalenciju u bolesnika sa psorijazom dok su podaci za bolesnike sa PsA oskudni. Visoka pojavnost ove bolesti u bolesnika sa psorijazom posljedično nastaje zbog metaboličkog sindroma, hiperkolesterolemije, hipertrigliceridemije, pretilosti, aktivnosti kožne bolesti i zglobnih promjena. Primjena nesteroidnih antireumatika (NSAR), bolest modificirajućih lijekova, TNF inhibitora može dovesti do porasta jetrenih transaminaza i hepatotoksičnosti. Viša stopa ove bolesti zabilježena je u bolesnika s Psa liječenih metotreksatom nego u bolesnika s reumatoidnim artritisom liječenih metotreksatom. Stoga u bolesnika sa PsA-om redovito treba kontrolirati jetrene testove a biopsiju jetre planirati ovisno o prisutnosti ostalih hepatotoksičnih čimbenika rizika i kumulativnoj dozi metotreksata.

Autoimuna upala oka: bolesnici sa PsA-om često imaju upalne promjene oka koje se manifestiraju najčešće kao upala spojnica oka, uveitisom i keratokonjunktivitisom. Autoimuna bolest oka često prethodi pojavi PsA ili napreduje neovisno o adekvatnom liječenju PsA. Assessment of Poriasis and Psoriatic Arthritis preporuke jednakovrijedno su uključile i reumatološke i dermatološke aspekte bolesti (periferni artritis, spondilitis, entezitis, daktilitis, bolest kože i noktiju).

Fibromialgija PsA je sprječavanje simptoma i znakova bolesti, poboljšanje funkcionalne sposobnosti, redukcija napredovanja strukturnih promjena i poboljšanje ukupne kvalitete života. Velik broj bolesnika sa PsA-om pati od umjerenog do teškog umora koji je posljedica upalne aktivnosti bolesti zglobova i kože, kroničnog tijeka bolesti, poremećaja spavanja, boli koja je prisutna i bez upale te općeg lošeg osjećanja. Prevalencija fibromialgije u bolesnika sa PsA je znatno veća nego u općoj populaciji te se prije početka liječenja preporučuje testiranje na fibromialgiju svih bolesnika sa PsA-om.

Bolesnici sa PsA-om imaju visok rizik od komorbiditeta koji dodatno kompliciraju njihovo liječenje. Smanjena je svijest bolesnika i liječnika obiteljske medicine o pridruženim bolestima , na što treba kontinuirano upozoravati. U tijeku liječenja neophodno je potrebno praćenje pridruženih bolesti što podrazumijeva kompletan klinički pregled, procjenu kardiovaskularnog rizika, adekvatnu laboratorijsku i radiološku obradu.

Umjesto zaključka

Umjesto zaključka slijede važne činjenice koje bi htjela podijeliti s čitateljem:

1. U velikom postotku dijagnoza PsA je postavljena kasno, zakašnjela je primjena terapije i upitan je ishod bolesti.
2. Niska razina svijesti bolesnika koji boluju od psorijaze o mogućoj afekciji koštano- zglobnog sustava, pa ne spominju mišićno-koštane simptome liječniku obiteljske medicine (LOM), dermatologu.
3. U oko 70% bolesnika kožne promjene se javljaju prije od zglobnih stoga su liječnici obiteljske medicine i dermatolozi prvi koji bi trebali posumnjati na dijagnozu PsA.
4. Korisna je edukacija liječnika različitih specijalnosti o bolestima zglobova koje su povezane s bolestima kože.
5. Ubrzati upućivanje bolesnika iz ordinacija LOM-a u reumatološku ambulantu.
6. Suradnja između dermatologa i reumatologa (u smislu dogovornog , direktnog upućivanja bolesnika sa sumnjom na PsA).
7. Redoviti stručni sastanci dermatologa i reumatologa.
8. Važnost edukacije bolesnika o tijeku bolesti, odabiru terapijske opcije, mogućim nuspojavama primijenjenog lijeka, ishodu liječenja.
9. Bolesnici sa PsA-om imaju viši rizik za pridružene bolesti što im treba osvijestiti i naglašavati potrebu redovitih pregleda i pravodobnog obavještavanja liječnika o promjenama u simptomima bolesti.
10. Uloga reumatologa je u što ranijem postavljanju dijagnoze, izboru optimalne terapijske opcije (naravno u suradnji s bolesnikom), praćenju učinka primijenjene terapije, procjeni mogućih nuspojava lijeka (MTX, SLZ, biološki lijekovi), praćenju komorbiditeta koji dodatno kompliciraju liječenje bolesnika i znatno narušavaju kvalitetu života.

Literatura

1. Bijlsma JW, Hachulla E, Editors. Eular textbook on rheumatic diseases. Second edition. London: BMI publishung group Ltd; 2016.
2. Chandran V, Schentag CT, Brockbank JE, et al. Familial aggregation of psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68(5): 664–7
3. Benjamin M, McGonagle D. Th e anatomical basis for disease localisation in seronegative spondyloarthropathy at entheses and related sites. J Anat. 2001;199(Pt 5):503–26.
4. Gladman DD, Farewell V, Buskila D, et al. Reliability of measurements of active and damaged joints in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1990;17(1):62–4
5. Buskila D, Langevitz P, Gladman DD, Urowitz S, Smythe HA. Patients with rheumatoid arthritis are more tender than those with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 1992;19:1115–9.
6. Van der Horst-Bruinsma I, de Vries M, Van den Bosch F. Spondyloarthritis: Treatment. U: Bijlsma JWJ, urednik. EULAR textbook on rheumatic diseases. London: BMJ Group; 2015; 334–5.
7. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA). Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68:1387–94.
8. Salvarani C, Cantini F, Olivieri I, et al. Distal extremity swelling with pitting edema in psoriatic arthritis: evidence of 2 pathological mechanisms. J Rheumatol. 1999;26(8):1831–4.
9. Bandinelli F, Prignano F, Bonciani D, et al. Ultrasound detects occult entheseal involvement in early psoriatic arthritis independently of clinical features and psoriasis severity. Clin Exp Rheumatol. 2013;31(2):219–24
10. Taylor W, Gladman D, Helliwell P, Marchesoni A, Mease P, Mielants H and the CASPAR study group. Classifi cation criteria for psoriatic arthritis. Development of new criteria from a large international study. Arthritis Rheum. 2006;54(8): 2665–73.
11. Poggenborg RP, Østergaard M, Terslev L. Imaging in Psoriatic Arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2015;41(4):593–613.
12. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura AcostaFelquer M, Armstrong AW, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 treatment recommendations for psoriatic arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68(5):1060–71
13. Tutuncu Z, Kavanaugh A. Anti-cytokine Th erapies. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, eds. Kelley and Firestein’s textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017, pp. 999–1019
14. Ritchlin CT, Kavanaugh A, Gladman DD, Mease PJ, Helliwell P, Boehncke WH, et al. Treatment recommendations for psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis. 2009;68 (9):1387–94
15. Lubrano E, Spadaro A, Parsons WJ, Atteno M, Ferrara N. Rehabil itation in psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2009;83:81–2
16. FitzGerald O, Elmamoun M. Psoriatic Arthritis. In: Firestein GS, Budd RC, Gabriel SE, McInnes IB, O’Dell JR, eds. Kelley and Firestein’s textbook of rheumatology. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017, pp. 1285–308.
17. Coates LC, Kavanaugh A, Mease PJ, Soriano ER, Laura AcostaFelquer M, Armstrong AW, et al. Group for Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis 2015 Treatment Recommendations for Psoriatic Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016;68:1060–71.
18. Haddad A, Zisman D. Comorbidities in patients with psoriatic arthritis. Rambam Maimonides Med J. 2017;8:e0004. doi: 10.5041/RMMJ.10279
19. Haddad A, Zisman D. Comorbidities in patients with psoriatic arthritis. Rambam Maimonides Med J. 2017;8:e0004. doi: 10.5041/RMMJ.10279.
20. Ogdie A, Schwartzman S, Husni ME. Recognizing and managing comorbidities in psoriatic arthritis. Curr Opin Rheumatol. 2015(2);27:118–26
21. Ogden C, Carroll MD, Kit B, Flegal K. Prevalence of overweight, obesity, extreme obesity among adults: United States, trends 1960–1962 through 2009–2010. NHANES. 2012;82:1–8
22. Versini M, Jeandel PY, Rosenthal E, Shoenfeld Y. Obesity in autoimmune diseases: not a passive bystander. Autoimmun Rev. 2014;13:981–1000.
23. Haroon M, Rafi q Chaudhry A, FitzGerald O. Higher prevalence of metabolic syndrome in patients with psoriatic arthritis: a comparison with a control group of non-infl ammatory rheumatologic conditions. J Rheumatol. 2016;43;463–4
24. Han C, Robinson DWJ, Hackett MV, et al. Cardiovascular disease and risk factors in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2006; 33:2167– 72.
25. Favarato MH, Mease P, Goncalves CR, Goncalves Saad C, Sampaio-Barros PD, GoldensteinSchainberg C. Hypertension and diabetes signifi cantly enhance the risk of cardiovascular disease in patients with psoriatic arthritis. Clin Exp Rheumatol. 2014. 32:182–7
26. Frediani B, Allegri A, Falsetti P, et al. Bone mineral density in patients with psoriatic arthritis. J Rheumatol. 2001;28:138–43
27. Hofb auer LC, Schoppet M, Christ M, Teichmann J, Lange U. Tumour necrosis factor related apoptosis-inducing ligand and osteoprotegerin serum levels in psoriatic arthritis. Rheumatology (Oxford). 2006;45:1218–22
28. McDonough E, Ayearst R, Eder L, et al. Depression and anxiety in psoriatic disease: prevalence and associated factors. J Rheumatol. 2014;41:887–96.
29. Hellgren K, Smedby KE, Backlin C, et al. Ankylosing spondylitis, psoriatic arthritis, and risk of malignant lymphoma: a cohort study based on nationwide prospectively recorded data from Sweden. Arthritis Rheumatol. 2014;66:1282–90.
30. Zohar A, Cohen AD, Bitterman H, et al. Gastrointestinal comorbidities in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol. 2016;35:2679–84
31. Lima FB, Abalem MF, Ruiz DG, et al. Prevalence of eye disease in Brazilian patients with psoriatic arthritis. Clinics (Sao Paulo). 2012;67:249–53.
32. Brikman S, Furer V, Wollman J, et al. Th e eff ect of the presence of fi bromyalgia on common clinical disease activity indices in patients with psoriatic arthritis: a cross-sectional study. J Rheumatol. 2016;43:1749–54.
33. Campanaro F, Batticciotto A, Zaffaroni A, Cappelli A, Donadini MP, Squizzato A. JAK inhibitors and psoriatic arthritis: A systematic review and meta-analysis. Autoimmun Rev. 2021 Oct;20(10):102902. doi: 10.1016/j.autrev.2021.102902. Epub 2021 Jul 15. PMID: 34274542.