Uvod

Prema podacima HZZO-a iz 2020. godine dijabetes je u Republici Hrvatskoj dijagnosticiran u 310.212 odraslih osoba, a procjenjuje se da oko 40% bolesnika ne zna za bolest pa je ukupan broj oboljelih veći od 500.000 osoba.

Šećerna bolest (DM) je jedna od najčešćih kroničnih nezaraznih bolesti koja poprima epidemijske razmjere zbog promjene načina života – koja uključuje uvećan unos visokokalorične brze hrane uz sjedilački način života, posljedične debljine te starenjem populacije, a posebno zabrinjava pojavnost dijabetesa u sve mlađoj dobi.

Svjetske procjene govore o 463 milijuna osoba u dobi od 20 do 79 godina s DM-om, a polovica osoba nema postavljenu dijagnozu te se ne liječi. Oko 4 milijuna osoba umire godišnje od DM-a, a svaka druga osoba mlađa je od 60 godina. Troškovi liječenja na svjetskoj razini iznose 759 milijardi američkih dolara godišnje.

U Europi od šećerne bolesti boluje 59 milijuna osoba u dobi od 20 do 79 godina, a troškovi liječenja iznose 161 milijardi američkih dolara godišnje. Unatoč tome, 465.900 osoba umire godišnje od njezinih posljedica.

Prema podacima HZZO iz 2020. godine dijabetes je u Republici Hrvatskoj (RH) dijagnosticiran u 310.212 odraslih osoba, a procjenjuje se da oko 40% bolesnika ne zna za bolest pa je ukupan broj oboljelih veći od 500.000 osoba. Broj oboljelih u RH povećao se za oko 140.000 osoba u zadnjih 10 godina.

Šećerna bolest je četvrti vodeći uzrok smrti u svijetu i vrlo važan rizični čimbenik u razvoju kardiovaskularnih bolesti, funkcionalne nesposobnosti te invaliditeta zbog njenih komplikacija. Komplikacije značajno utječu na kvalitetu života bolesnika, a posebice utječu i na ukupne troškove liječenja dijabetesa. Broj komplikacija dijabetesa povećava se s dužinom trajanja šećerne bolesti, dobi bolesnika i lošom regulacijiom glikemije. Komplikacije dijelimo na mikrovaskularne: dijabetičku retinopatiju, nefropatiju i neuropatiju te makrovaskularne: moždani udar, infarkt miokarda, koronarnu arterijsku bolest i perifernu arterijsku bolest.

Dijabetes melitus je jedan od najvažnijih poznatih čimbenika rizika uz hipertenziju, dislipidemiju i pušenje, na koje se može utjecati preventivnim i terapijskim mjerama, a oko 90% svih oboljelih ima šećernu bolest tipa 2 (DMT2).

Dijabetička neuropatija

Dijabetička neuropatija je oštećenje autonomnog i perifernog živčanog sustava kao posljedica šećerne bolesti. Živci mogu biti oštećeni smanjenim protokom krvi u malim krvnim žilama i visokom razinom šećera u krvi.

Dijabetička neuropatija je oštećenje autonomnog i perifernog živčanog sustava kao posljedica šećerne bolesti. Živci mogu biti oštećeni smanjenim protokom krvi u malim krvnim žilama i visokom razinom šećera u krvi.

Podjela dijabetičkih neuropatija je sljedeća:

1. Distalna senzomotorna dijabetička polineuropatija (DPN)

2. Fokalne i multifokalne neuropatije

- a) proksimalna dijabetička neuropatija

- b) kompresivne neuropatije – karpalni sy,  kubitalni sy, oštećenje n. peroneusa

- c) neuropatije moždanih živaca

- d) trunkalna radikuloneuropatija

3. Autonomna neuropatija

1) distalna senzomotorna dijabetička polineuropatija (DPN) je najčešća komplikacija dijabetesa o kojoj će kasnije biti podrobnije riječ.

2a) proksimalma dijabetička neuropatija je rijetka komplikacija u osoba s DMT 2 koja se javlja naglo u dobi iznad 50 godina. uz motornu slabost najčešće mišića natkoljenica ili nadlaktica uz jaku neuropatsku bol. Bolesnici se otežano kreću osobito uz stepenice, otežano ustaju iz sjedećeg položaja. Vidljiv je izrazit gubitak tjelesne težine – više od 10-tak kg u početku nastanka bolesti zbog gubitka mišićne mase, patnje zbog bolova koji skraćuju san na tek nekoliko sati. Za ovaj oblik neuropatije vrlo je važna hitna dijagnoza i liječenje.

2b) kompresivne neuropatije su češće u dijabetičara nego u nedijabetičara.

- karpalni sindrom je kronična kompresija n. medijanusa u zapešću a javlja se u 16% dijabetičara te je iza DPN najčešća neuropatija. Javljaju se trnci i bolnost u prva 3 prsta šake sa širenjem uz podlakticu. Smetnje su izrazitije po noći uz hipotrofiju mišića šake i mišićnu slabost šake.

- kubitalni sindrom – kronična kompresija n. ulnarisa u području lakta koja nastaje zbog učestalih mikrotrauma i očituje se trncima u 4. i 5. prstu šake te slabljenjem snage mišića.

- neuropatija n. peroneusa – nastaje zbog vanjskog pritiska na živac i očituje se visećim stopalom i peronealnim hodom.

2c) neuropatije moždanih živaca – zahvaćaju živce n oculomotorius i n abducens a bolesnici javljaju dvoslike.

2d) trunkalna neuropatija se javlja kao jaka bolnost tipa žarenja, stezanja ili sijevanja naglog početka u području prsišta i trbušne stijenke, nepravilnog oblika. Bol je jača noću, smeta i dodir plahte ili odjeće, a rijetka je mišićna slabost.

3) autonomna neuropatija - autonomni živčani sustav ima svoje dvije sastavnice simpatički i parasimpatički, za održavanje ravnoteže svih visceralnih funkcija u tijelu. Autonomna neuropatija je prisutna u oko 8 % novootkrivenih bolesnika s DMT1 te više od 50 % bolesnika s DMT2 nakon 10 g. bolesti, a klinička slika ovisi o zahvaćenom organu. Najčešći simptomi autonomne neuropatije su:

- srce: intolerancija napora, nijemi infarkti srca, aritmije, ortostatska hipotenzija zbog čega bolesnici mogu često prehodati tihe infarkte srca bez da ih prepoznaju

- poremećaj termoregulacije: pojačano znojenje – bolesnici javljaju jako znojenje po noći zbog čega se moraju dizati, presvlačiti, sušiti kosu što im remeti san i regulaciju glikemije ili imaju suhu kožu koja može dovesti do ozljede kože potkoljenica ili stopala što je ulazna rana za razvoj dijabetičkog stopala te posljedične amputacije

- probavni sustav: poremećaji peristaltike, gastropareza, gastritis, GERB, proljevi, zatvori, a kao posljedica dijabetičke autonomne neuropatije probavnog sustava mogu se javiti i metabolički poremećaji - anemija, poremećaj resorpcije vitamina B, folne kiseline, vitamina D, kalcija, magnezija, fosfora uz poremećaj metabolizma masti. Posljedični manjak vitamina D izaziva smetnje sluha za više frekvencije kod DM-a uz retinopatiju, smetnje spavanja, glavobolju i šum u ušima. Manjak vitamina D je usko povezan s osteoporozom, debljinom i povećanim rizikom za razvoj DMT2.

- mokraćni sustav: poremećaj tonusa mokraćnog mjehura - bezbolna dilatacija s otežanim mokrenjem što može biti baza za rezidualni urin i učestale uroinfekcije kojima su podložni dijabetičari ili učestalo mokrenje posebice nokturija što remeti san bolesnika

- erektilna disfunkcija: smanjenje libida

- trofički poremećaji: edemi, pogotovo stopala koji pogoduju razvoju bezbolnih natisaka s poremećajem statike stopala koji su osnova za razvoj rana i posljedičnih amputacija

Distalna simetrična senzomotorna polineuropatija

Oboljeli od dijabetesa imaju oko 25 puta veći rizik za amputaciju, a oko 70% amputacija u svijetu se događa u dijabetičara. Procjenjuje se je da se oko 85% svih amputacija zbog dijabetesa moglo spriječiti, a ulkus stopala prethodi u 85% amputacija.

Najčešća komplikacija dijabetesa je distalna simetrična senzomotorna polineuropatija (DPN) o kojoj će dalje biti riječ. Javlja se dužinom trajanja dijabetesa a važno je napomenuti da se može javiti u fazi intolerancije glukoze u 10 do18% bolesnika, posebice u pretilih bolesnika koji upravo zbog DPN-a zatraže pomoć liječnika. Nakon 25. godine šećerne bolesti 50 − 80% bolesnika ima DPN.

Distalna simetrična senzomotorna polineuropatija (DPN) ima kroničan i progresivan tijek. To je bolest progresivnog oštećenja, gubitka i atrofije živčanih vlakana, a prvo budu zahvaćeni vrhovi prstiju (distribucija rukavica i čarapa). Zahvaćenost velikih vlakana dovodi do usporavanja živčane vodljivosti i smanjenja ili gubitka osjeta opipa, pritiska, razlikovanja dviju točaka i vibracija, što u teškim slučajevima može dovesti do senzorne ataksije s posljedičnim padovima. Također doprinosi razvoju dijabetičkog stopala s posljedičnim amputacijama na više načina: senzorni oblik je obilježen slabljenjem osjeta dodira, boli, temperature, slabi se obrambena funkcija stopala. Toplinski ili mehanički podražaji mogu oštetiti strukture mekih tkiva i prije no bolesnici prepoznaju podražaj. Kod autonomne neuropatije prvo se javlja pojačano znojenje, a zatim pogoršanjem DPN-a koža postaje suha i sklona stvaranju rana. Kod motornog oblika javlja se hipotrofija malih mišića stopala te slabi mišićna snaga, s posljedičnom promjenom statike stopala i neravnomjernom raspodjelom opterećenja tabana i stvaranjem natisaka.

Oboljeli od dijabetesa imaju oko 25 puta veći rizik za amputaciju, a oko 70% amputacija u svijetu se događa u dijabetičara. Svakih 30 sekundi negdje u svijetu amputira se dio noge zbog dijabetesa. Procjenjuje se je da se oko 85% svih amputacija zbog dijabetesa moglo spriječiti, a ulkus stopala prethodi u 85% amputacija.

Stoga je kod oštećenja perifernih živaca važna prevencija trofičkih promjena kože, difuzne atrofije i ankiloze zglobova s posljedičnim deformitetom i razvojem tzv. Charcotovog stopala. Ponekad je potreban i kirurški zahvat. Pri tome je važno spomenuti sve troškove liječenja rana, amputacija i kasnije rehabilitacije, a osobito treba spomenuti smanjenje radne sposobnosti, psihosocijalnih kontakata i kvalitete života bolesnika.

Razlikujemo dvije vrste distalne simetrične senzomotorne polineuropatije: bezbolni DPN i bolni DPN koje se javljaju tijekom dijabetesa. Polineuropatije se mogu javiti postupno tako da može biti prisutna jedna pa druga, a mogu se javiti i istodobno, u kombinaciji, ovisno o glukoregulaciji i stadiju oštećenja živca. Važno je napomenuti da jei oštećenje živaca reverzibilno u početnoj fazi, dok su u uznapredovalim fazama živci nepovratno oštećeni. Terapijski cilj je spriječiti nepovratno oštećenje živaca, pri čemu su ključni koraci rana dijagnoza i prikladno liječenje.

Postoje morfološke razlike između bolesnika s boli i bez nje. Navodi se disregulacija natrijevih kanala u dorzalnim ganglijima neurona, povećana spontana aktivnost i neurogena upala. Hiperglikemija može promijeniti svojstva kalijevih kanala i na taj način ekscitabilnost živčanih vlakana. Konstantna hiperglikemija mijenja funkciju neurona, glijalnih stanica i malih krvnih žila putem oskidativnog stresa na proteinima, lipidima i nukleinskim kiselinama. Povišene su također razine spinalnih prostanglandina E2, povećana je senzitizacija spinotalamičkog trakta i pojačana aktivnost α-2-δ-1 kalcijevih kanala.

U bezbolnoj neuropatiji javljaju se tzv. negativni simptomi - neugodne smetnje poput hladnoće, mravinjanja, utrnuća, obamrlosti ili odrvenjelosti. Najjača je u mirovanju i po noći kada remeti san bolesnika. Također se simetrično, obostrano javlja oštećenje osjeta: dodira, boli, topline, hladnoće, vibracije, a rjeđe položaja. Klinički nalazimo negativne znakove somatosenzoričkog sustava: anestezija, hipoestezija, analgezija, palanestezija, hipoalgezija, hipotermija, palhipoestezija, rjeđe oštećena propriocepcija. Granice senzibiliteta su kružne na udovima. Posljedično slabe vlastiti refleksi i dolazi do gubitka refleksa. Najprije iščeznu refleks m. tricepsa sure pa m. quadricepsa femoralisa s posljedičnom slabošću malih mišića stopala, potkoljenica i šaka.

Druga je tzv. bolna dijabetička polineuropatija koja se javlja u stopalima i potkoljenicama poput žarenja, pečenja, sijevajuće boli, oštre probadajuće boli i bolnih grčeva. Smetnje su izrazitije u mirovanju, češće po noći, a javljaju se spontano ili su provocirane najblažim dodirom, npr. dodir plahte - alodinija, odnosno bol koja se izaziva laganim dodirom te hiperalgezija – pojačan osjet boli uzrokovan nekim vanjskim bolnim podražajem. Hiperalgezija je pretjerani bolni odgovor izazvan uobičajenim bolnim podražajem, a alodinija bol koju izaziva podražaj koji inače ne izaziva bol. To su karakteristike neuropatske boli koja je uzrokovana promjenom funkcije živčanog tkiva, a čije liječenje ima samo ograničen uspjeh za razliku od nociceptivne boli kojoj je uzrok oštećenje tkiva. Taj oblik neuropatije remeti san bolesnika, umanjuje radnu energiju i narušava cjelokupnu kvalitetu života zbog boli i patnje bolesnika, a zbog kronično loše regulirane glikemije i neispavanosti javlja se posljedična tjeskoba i depresija. Time se zatvara krug kronične neuropatske boli, poremećaja spavanja, tjeskobe i depresije bolesnika. Liječenje stoga mora biti multidisciplinarno.

Kao što je ranije rečeno potrebna je prevencija tj. što ranije i bolje liječenje da ne dođe do nepovratnog oštećenja živaca.

Dijagnoza i liječenje dijabetičke polineuropatije

Osnova liječenja svih vrsta dijabetičkih neuropatija posebice najčešće distalne simetrične senzomotorne polineuropatije je što bolja regulacija glukoze u krvi pri čemu je poželjno održavati razinu HbA1C od 6,0 − 6,5%.

Dijagnoza DPN-a zasniva se na anamnezi i kliničkom pregledu te dijagnostičkim postupcima. U neurološkom pregledu koriste se alati za ispitivanje vlastitih refleksa te ispitivanje osjeta – 10 g monofilament, vibracija 128 Hz glazbenom viljuškom, osjet toplo-hladno te pozicijski test. Elektroneurografskom obradom procjenjuje se funkcija debelih mijeliniziranih vlakana – usporenje motornih i senzornih brzina provodljivosti što pokazuje distribuciju i stupanj demijelinizacije a visina amplituda i izgled evociranih neuralnih i mišićnih odgovora aksonalnu leziju. Kvantitativno senzorno testiranje analizira funkciju tankih vlakana što je osobito važno u bolnoj DPN.

Za određivanje bolne dijabetičke neuropatije koristi se Neuropathic Pain Questionnaire, Nijemci su razvili Pain DETECT upitnik. Također se koristi LANSS – The Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs, a Francuzi su razvili Douleur Neuropathique en 4 question – DN4 od kojih su neki prevedeni i na hrvatski jezik, a najčešće se u svakodnevnoj kliničkoj praksi koristi Visual Analogue Scale – VAS ljestvica 0 − 10, gdje je 0 bez boli a 10 najjača bol.

Osnova liječenja svih vrsta dijabetičkih neuropatija posebice najčešće distalne simetrične senzomotorne polineuropatije je što bolja regulacija glukoze u krvi pri čemu je poželjno održavati razinu HbA1C od 6,0 − 6,5% tijekom trajanja liječenja tj. godina življenja sa šećernom bolešću. To je ujedno i najveći izazov obzirom na današnji stresni i žurni način života. Važno je upozoriti bolesnike na način prehrane, jer ponekad naoko mala sitnica, pogreška može izazvati lošu glukoregulaciju. Zato se kod nas tijekom boravka u Dnevnoj bolnici naše Klinike bolesnici savjetuju u svezi zdrave prehrane uz ograničenje konzumacije alkohola. Dozvoljena je dnevno čaša vina uz ručak. Također je važno stalno upozoravati na svakodnevno kretanje, osobito hodanje, što pridonosi boljoj regulaciji glikemije. Treba poticati održavanje stalne tjelesne težine, a čime se održavaju i mišići. Osim toga važno je napomenuti dobru regulaciju hipertenzije i hiperlipidemije koje značajno pridonose razvoju mikro i makro vaskularnih komplikacija. Ono što naši bolesnici također nerado čuju je važnost prestanka pušenja jer nažalost mnogi bolesnici ne prestanu pušiti unatoč zahvatima i amputacijama nogu. Također valja spomenuti kvalitetan san koji je često poremećen zbog učestale nokturije, bolova, žarenja i pečenja što se javlja poglavito noću. Bolesnici su često neispavani, umorni pogotovo uz neprepoznate smetnje spavanja tzv. sleep apnea koja je češća u dijabetičara. Važno je napomenuti da su dijabetičari i oko 30% depresivniji od ostale populacije zbog zabrinutosti za svoje zdravlje npr. zbog sljepoće, dijalize s posljedičnom transplantacijom ili amputacije nogu. Također osobe s šećernom bolešću prohodaju male sitne moždane udare nakon čega se javljaju smetnje kognicije tj. zaboravljivost s posljedičnom psihičkim usporavanjem i razvojem demencije. Važna je edukacija bolesnika o prevenciji da bi se spriječio razvoj komplikacija. Zbog svega navedenom važna je dobra suradnja bolesnika, liječnika opće prakse i svih drugih liječnika specijalista u sprečavanju komplikacija šećerne bolesti.

Liječenje dijabetičke polineuropatije

Liječenje dijabetičke polineuropatije je vrlo kompleksno. Potreban je multidisciplinaran pristup.

Liječenje dijabetičke polineuropatije posebice bolne koja je u svojoj osnovi neuropatska bol je vrlo kompleksno, teško i nezadovoljavajuće za bolesnika. Kod bolne neuropatije važno je smanjenje boli uz što manje nuspojava uzimanja specifičnih lijekova. Potreban je multidisciplinaran pristup. Potrebno je farmakološko, psihološko i fizikalno liječenje te je ponekad potrebno liječenje i u Ambulantama za bol.

Godine 2010. izdane su EFNS (European Federation of Neurological Societies) smjernice za liječenje neuropatske boli, a kod nas u Republici Hrvatskoj su izdane smjernice za liječenje dijabetičke polineuropatije još 2011. pod vodstvom prof. dr. sc. Vanje Bašić Kes. 2015. godine su izdane smjernice NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group of the IASP -International Assocional for the Study of Pain) a zadnje su izdane smjernice Njemačkog neurološkog društva iz 2020.g.

Farmakološko liječenje

Bolni DPN je nužno liječiti medikamentima, a cilj je smanjiti bol minimalno za 30%, poboljšati san, kvalitetu života, socijalnu aktivnost i radnu sposobnost bolesnika.

Bolni DPN je nužno liječiti medikamentima, a cilj je smanjiti bol minimalno za 30%, poboljšati san, kvalitetu života, socijalnu aktivnost i radnu sposobnost bolesnika. Liječenje neuropatske boli je izazov jer neki bolesnici loše reagiraju na lijek uz dosta nuspojava.

Kao lijek prvog izbora preporučaju se po smjernicama antiepileptici gabapentin i pregabalin koji se vežu na α₂δ podjedinicu presinaptičkih kalcijskih kanala osjetljivih na napon s posljedičnom inhibicijom otpuštanja presinaptičkih prijenosa. Gapapentin se preporuča u dozi 1200-1800 mg postupno s uvođenjem noćne doze uz pozornost radi moguće renalne insuficijencije uz periferne edeme, te pospanost, vrtoglavice, nestabilnost i zanašanje i ataksiju. Pregabalin u dozi 300-600 mg dnevno izaziva manje ranije navedenih nuspojava pogotovo u starijih bolesnika, osobito kod istovremene primjene sedativa i antidepresiva.

Preporučaju se i triciklički antidepresivi (TCA) –  najčešće amitriptilin koju uravnotežuje inhibiciju ponovnog unosa monoamina u početnoj dozi 10-25 mg navečer do maksimalno 100-150 mg. Nuspojave su suha usta, zatvor, pojačano znojenje, vrtoglavica, omaglica, a kontraindicirani su u starijim s kardiovaskularnim bolestima- aritmije, srčani blok, hipotenzija, tahikardija te je potebno prije uvođenja učiniti EKG.

Još jedna je mogućnost terapije novija, treća generacija tzv. inhibitora ponovne pohrane serotonina – noradrenalina (SSNRI) u živčane završetke silaznih inhibitornih puteva. U tu skupinu spadaju duloksetin i venlafaksin. Duloksetin se primjenjuje u početnoj dozi od 30-60, najviše 120 mg dnevno, a kontraindicirani su kod glaukoma. Preporuča se oprez kod renalne bolesti, hepatalne insuficijencije i alkoholizma. Nuspojave se mučnina i povraćanje. Venlafaksine se primjenjuje u dozi 37,5 − 225 mg dnevno ovisno o renalnom ili hepatalnom oštećenju. Noviji antidepresivi su sigurniji od TCA zbog srčanih bolesti, bolje se podnose popravljaju raspoloženje, nesanicu uz prisutnu depresiju.

Kao lijekovi drugog izbora preporučuju se opioidi – tramadol i oksikodon. Tramadol je agonist µ-opioidnog receptora i inhibitor ponovnog unosa monoamina, primjenjuje se u akutnoj boli u dozi 200-400 mg dnevno, a može se dati per os ili im ili iv. Početna doza je 25 mg te se može povisiti do 400 mg dnevno. Oksikodon je također agonist µ-opioidnog receptora a primjenjuje se u prosječnoj dozi 10-60 mg dnevno. Najčešće nuspojave opioida su zatvor, sedacija, mučnina i povraćanje.

Kao treća linija preporuča se topička terapija 5% lidokaina koji blokira periferne natrijeve kanale a time i ektopično izbijanje te kapsaicin kreme 4x dnevno depolarizira membrane neurona putem receptora vaniloida tipa 1, inicijalno stimulira a zatim blokira kožna živčana vlakna.

Ostale metode liječenja

Također se primjenjuju nefarmakološke mjere liječenja:

- Akupunktura je komplementarna i alternativna medicinska disciplina koja se pokazala sigurnom. Od 1998. objavljeno je više studija te je uključena u palijativnu njegu kod bolesnika u domovima umirovljenika. Rizik iritacije kože ili alergijske reakcija na mjestu primjene igala su relativno rijetki.

- TENS – transkutana elekrična neuronska stimulacija visokih frekvencija 80-110 Hz smanjuje alodiniju preko muskarinskih i µ-opioidnih receptora dok niske frekvencije 2-10 Hz  smanjuje alodiniju preko serotonina, muskarinskih i µ-opioidnih receptora. Rizik iritacije ili alergijskih reakcija je nizak ali za sada ne postoje preporuke temeljene na dokazima zbog toga što nisu provedene kontrolirane kliničke studije

- Ostale terapije – ultrazvučna terapija, terapije laserom, termoterapija, hydro-balneoterapija, masaža povremeno se primjenjuju.

- Koncept „bio-psiho-socijalno-bolni model“ kod kroničnih bolnih stanja tipa neuropatske boli uz prisutne simptome depresije, anksioznost te impulzivnih poremećaja je ispitan u do sada u dvije studije te je vidljiv pozitivan učinak psihoterapeutskog tretmana kao dio multimodalnog liječenja.

Zaključak

Važna je edukacija bolesnika, prevencija, što ranije i bolje liječenje šećerne bolesti da ne dođe do nepovratnog oštećenja živaca te posebice bolne DPN.

S obzirom na sve veći broj bolesnika sa šećernom bolešću koja poprima epidemijske razmjere a posebice pojavnost u sve mlađih bolesnika važna je edukacija bolesnika, prevencija, što ranije i bolje liječenje šećerne bolesti da ne dođe do nepovratnog oštećenja živaca te posebice bolne DPN koja se teško adekvatno liječi, a prilikom odabira lijeka važno je odvagnuti omjer učinkovitosti i sigurnosti.

Iz svega navedenog važna je dobra suradnja bolesnika i nas liječnika za dobrobit bolesnika te smanjenjem boli, poboljšanjem sna i boljom regulacijom glikemije, a time i smanjenjem broja komplikacija šećerne bolesti te podizanjem kvalitete života bolesnika i smanjenjem troškova liječenja šećerne bolesti te posebice njenih komplikacija.

Literatura

1. https://www.hzjz.hr.dijabetes (pristupljeno: 18. svibnja 2021.)
2. Basić-Kes V, Zavoreo I, Rotim K, Bornstein N, Rundek T, Demarin V. Recommendations for diabetic polyneuropathy treatment. Acta Clin Croat 2011; 50: 289-302.
3. Attal N , Cruccu G, Baron R, Haanpää M, Hansson P, Jensen TS, Nurmikko T, European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the  pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision.  Eur J Neurol 2010;17(9):1113- 1123.
4. Schlereth T. Guideline “ diagnosis and non interventional therapy of neuropathic pain” of the German Society of Neurology ( deutsche Gesellschaft fur Neurologie). Neurol Res Pract 2020;2:16.  doi: 10.1186/s42466-020-00063-3.
5. Gylfadottir SS, Weeracharoenkul D, Andersen ST, Niruthisard S, Suwanwalaikorn S, Jensen TS. Painful and non- painful diabetic polyneuropathy: Clinical characteristics and dignostics issues. J Diabetes Investig. 2019;10(5):1148-1157.
6. Jukić M, Majerić Kogler V, Fingler M. Bol – uzroci i liječenje. 1. izdanje. Zagreb: MN, 2011.
7. Demarin V, Bašić Kes V. Glavobolja i druga stanja. 1. izdanje. Zagreb: MN, 2011.
8. Shillo P, Sloan G, Greig M, Hunt L, Selvarajah D, Elliott J, Gandhi R, Wilkinson ID, Tesfaye S. Painful and Painless Diabetic Neuropaties: What Is the Difference? Curr Diab Rep 2019; 19:32. doi: 10.1007/s11892-019-1150-5.
9. Hartemann A, Attal N, Boushassira D, Dumont I, Gin H, Jeanne S, Said G, Richard J- L. Painful diabetic neuropathy: Diagnosis and Management. The Working Group on the Diabetic Foot from the French- speaking Society of Diabetology (SFD). Diabetes Metab. 2011;37(5): 377-388.
10. Tesfaye S, Boulton A JM, Dickenson AH. Mechanisms and Management of Diabetic   Painful Distal Symmetrical Polyneuropathy. Diabetes Care 2013; 36(9):2456-2465.