Kardiovaskularne bolesti u današnjem svijetu

Ukupna smrtnost STEMI i NSTEMI bolesnika iznosi 30%, a gotovo 60% bolesnika umire prije dolaska u bolnicu.

Od bolesti srca i krvnih žila prema podacima Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) u svijetu godišnje umire oko 17,9 milijuna ljudi, od čega ishemijska bolest srca (IBS) uzrokuje 1,8 milijuna smrtnih ishoda . Procjenjuje se da će do 2030. godine bolesti srca i krvnih žila biti uzrokom 23,6 milijuna smrti. Tako se npr u SAD-u se godišnje registrira oko 1,5 milijuna infarkta miokarda, sa smrtnim ishodom u 400.000 do 500.000 slučajeva. Akutni koronarni sindrom (AKS) vrlo je čest u Sjedinjenim Državama. Procjenjuje se da se svake godine dijagnosticira oko 780.000 slučajeva AKS-a. Oko 70%, ili otprilike 546.000 tih slučajeva su infarkt miokarda bez ST elevacije (NSTEMI). Incidencija infarkta miokarda sa ST elevacijom (STEMI) u Europi je u blagom padu, no incidencija NSTEMI-a je u blagom porastu. Kod osoba ≤ 60 godina AKS je 3 − 4 puta češći u muškaraca, a u osoba ˃ 75 godina veći udio imaju žene. Incidencija nestabilne angine pectoris (NAP) prema spolu je podjednaka.

U Hrvatskoj su prema podacima za 2019. godinu od kardiovaskularnih bolesti umrle 22.020 osobe, što je 42,5% od ukupnog broja umrlih. Istovremeno, u Hrvatskoj godišnje ima 3600 STEMI bolesnika, a hospitalni mortalitet pacijenata je 10%.      

Ukupna smrtnost STEMI i NSTEMI  bolesnika iznosi 30%, a. gotovo 60% bolesnika umire prije dolaska u bolnicu. Stopa smrtnosti u bolnici iznosi oko 10%, te je većinom posljedica kardiogenog šoka. Srčana sposobnost nakon oporavka od infarkta miokarda većinom ovisi o tome koliki je dio miokarda preživio infarkt. Ožiljci koji su nastali tijekom prethodnih udara pribrajaju se nastalom oštećenju. Ako je oštećeno > 50% mase lijeve klijetke, preživljavanje nije dugoročno.

Ishemijska bolest srca – kako se manifestira?

Do sada je bilo puno rasprava o stupnjevima i patofiziološkim stanjima IBS-a, a najnovija se podjela zasniva na dva oblika.

IBS možemo podijeliti na stabilni koronarni sindrom (opstruktivna koronarna bolest i ishemija bez opstrukcije - INOCA) te akutni koronarni sindrom (infarkt miokarda bez opstrukcije - MINOCA, NAP/NSTEMI i STEMI).      

AKS jedno je od najznačajnijih patoloških stanja koje ima veliki utjecaj na kardiovaskularni morbiditet i mortalitet, a nastaje zbog akutne opstrukcije koronarne arterije. Posljedice ovise o stupnju opstrukcije i mogu se manifestirati svim navedenim patofiziološkim oblicima sve do izazivanja iznenadne srčane smrti. Simptomiuključuju bolove u prsištu i/ili u najbližim okolnim regijama, dispneju, mučninu i preznojavanje. Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, promjena u EKG-u i pozitivnim ili negativnim biokemijskim markerima.

Koji se tretmani koriste u NSTEMI/STEMI-u?

Kisik, acetilsalicilna kiselina i nitrati daju se na temelju početne sumnje na AKS neovisno o konačnoj dijagnozi, a naknadno liječenje ovisi o potvrdi dijagnoze.

Početna strategija liječenja ima za cilj smanjiti srčanu ishemiju i spriječiti smrt. Kada se dijagnosticira AKS, bolesnike treba primiti u kardiološke odjele s koronarnim jedinicama radi daljnjeg liječenja.

Kisik, acetilsalicilna kiselina i nitrati daju se na temelju početne sumnje na AKS neovisno o konačnoj dijagnozi, a naknadno liječenje ovisi o potvrdi dijagnoze. Kisik se preporučuje u bolesnika sa zasićenošću kisikom manjom od 90%, onima s respiratornim distresom ili u stanjima kada su prisutne značajke hipoksemije. Svim pacijentima koji su zbrinuti s AKS-om, treba dati acetilsalicilnu kiselinu (ASK) u dozi od 300 mg koja se može žvakati i koja je bez obloge. Antitrombocitni lijekovi poput P2Y12 inhibitora daju se prema točno određenim protokolima. Nitrate treba primjenjivati s krajnjim oprezom ako se radi o bolesnicima s mogućim infarktom desne klijetke. Antikoagulacijsku terapiju treba započeti ovisno o protokolu za intervenciju, a obično se koristi nefrakcionirani heparin. Fibrinolitičku terapiju se ne smije primjenjivati u NSTEMI-u. U terapiji infarkta koriste se i inhibitori enzima koji konvertiraju angiotenzin (ACE-inhibitori), beta-blokatori, statini, perkutana koronarna intervencija (PCI) i premosnice koronarne arterije (CABG). Kod pacijenata koji nemaju kontraindikaciju, terapiju beta-blokatorima treba započeti unutar 24 sata, a ACE-inhibitore treba započeti u bolesnika s ejekcijskom frakcijom manjom od 40%, hipertenzijom, dijabetesom i kroničnom bolesti bubrega. Za kontrolu kolesterola potrebno je započeti terapiju s visokim dozama statina koji imaju i stabilizacijski te pleiotropni učinak na plak. Kada je indicirano, primjenjuje se rana invazivna kardiološka obrada s dijagnostičkom angiografijom i intervencijom. Odabir načina liječenja često je specifičan i za određenu instituciju.

Antiagregacijska terapija u liječenju akutnog koronarnog sindroma

Antitrombocitni lijekovi imaju temeljnu ulogu u akutnoj i kroničnoj farmakoterapiji koronarne bolesti srca (KBS) jer smanjuju rizik od ishemijskih kardijalnih i cerebrovaskularnih događaja.

U vremenu progresivnog individualiziranog pristupa liječenju i sve većeg značaja farmakoekonomike, potrebne su učinkovite, sigurne i dostupne strategije liječenja bolesnika s AKS-om kako bi se smanjio rizik za nove ishemijske događaje, a da se ne uveća rizik od krvarenja.

Antitrombocitni lijekovi imaju temeljnu ulogu u akutnoj i kroničnoj farmakoterapiji koronarne bolesti srca (KBS) jer smanjuju rizik od ishemijskih kardijalnih i cerebrovaskularnih događaja. Uz dosadašnji klopidogrel, razvojem i primjenom novijih i snažnijih inhibitora receptora P2Y12 kao što su prasugrel i tikagrelor, dodatno je reducirana stopa ishemijskih događaja u bolesnika s AKS-om. Kemoreceptor P2Y12 za adenozin difosfat (ADP) pripada skupini purinergičkih receptora spojenih s G proteinom (GPCR). Ti receptori imaju nekoliko podtipova receptora s različitom farmakološkom selektivnošću koja se u nekim slučajevima preklapa za različite nukleotide adenozina i uridina. Receptor P2Y12 uključen je u agregaciju trombocita i stoga je važan za liječenje tromboembolija i drugih poremećaja zgrušavanja. Za ovaj gen su identificirane dvije varijante transkripta koje kodiraju istu izoformu. U području purinergičke signalizacije, protein P2Y12 nalazi se uglavnom na periferiji, ali ne isključivo i na površini krvnih pločica te je važan regulator u zgrušavanju krvi. Direktno i reverzibilno inhibiranje P2Y12 receptora na trombocitima provodimo tikagrelorom, a ireverzibilno inhibiranje prasugrelom. Primjena udarne doze (loading) P2Y12 inhibitora značajno se razlikuje kod STEMI i NSTEMI bolesnika. Kod STEMI bolesnika odmah dajemo loading dozu tikagrelora ili prasugrela, a kod NSTEMI bolesnika preporuke su da se kod bolesnika kod kojih se planira rano invazivno liječenje ne daje P2Y12 inhibitor sve dok se ne učini koronarografija i vidi anatomija koronarnih krvnih žila. Razlog tomu je povećani rizik od krvarenja zbog kojeg se može nepotrebno odgoditi eventualni operativni zahvat premoštenja koronarnih arterija. No, ako se planira odgođeno invazivno liječenje NSTEMI-a, tada se P2Y12 inhibitor može dati prije koronarografije. Udarna doza tikagrelora je 180 mg prvi dan, a održavanje je 2 x 90 mg. Kod prasugrela udarna doza je 60 mg prvi dan, a održavanje je 10 mg dnevno.

Kombinacija dvostruke (DAPT) antitrombocitne terapije s ASK i P2Y12 inhibitorom (tikagrelor, prasugrel, klopidogrel) standard je u liječenju bolesnika s AKS-om, a njene osobitosti poput vrste, doziranja i trajanja liječenja treba prilagoditi karakteristikama samih bolesnika i omjeru rizika od tromboze i rizika od krvarenja.

Ako postoji potreba za prebacivanjem s jednog na neki drugi P2Y12 inhibitor, tada za prebacivanje moramo provesti 24-satni prekid uzimanja jednog od ta dva lijeka i dalje započeti uobičajeni postupak udarne doze i doze održavanja drugim P2Y12 inhibitorom. U praksi je najčešće konvertiranje tikagrelora u prasugrel zbog često slabije adherencije bolesnika na tikagreloru zbog njegovih nuspojava u obliku dispneje i vrtoglavice, ali i doziranja dva puta dnevno. Za procjenu provođenja dvojne antiagregacijske terapije trebamo uzeti u obzir čimbenike koji povećavaju rizik od krvarenja (dob > 65 godina, tjelesna težina < 60 kg, hipertenzija, značajno krvarenje unatrag 1 godinu, prethodni moždani udar ili intrakranijalno krvarenje, kombinirana upotreba oralnih antikoagulansa (OAK), istodobna upotreba nesteroidnih antireumatika (NSAIL) ili prednizona, pretjerana konzumacija alkohola, poremećaj rada jetre, kronična bubrežna bolest (KBB) s glomerularnom filtracijom (GFR) < 60 mL/min., hemoglobin < 110 g/L i labilni koagulacijski parametri PV/INR) i čimbenike koji povećavaju rizik od ishemijskih koronarnih događaja (šećerna bolest liječena s oralnim antidijabeticima, pušenje, KBB s GFR < 60 mL/min., prethodni AKS, prethodna tromboza stenta, više-žilna koronarna bolest, multipli stentovi ≥ 3, stentiranje bifurkacijske lezije, ukupna dužina stenta >  mm, proksimalni stentovi lijeve koronarne arterije (left main ili proksimalna LAD). Današnje smjernice preporučuju DAPT u trajanju od 12 mjeseci nakon dijagnoze. U specifičnim situacijama trajanje DAPT-a se može skratiti, produljiti ili modificirati. Odluka se temelji na individualnoj kliničkoj procjeni profila rizika pojedinog bolesnika što uključuje procjenu: ishemijskog rizika, rizika od krvarenja, podnošenja propisane antiagregacijske terapije (npr. alergijske reakcije, krvarenje…), komorbiditeta i interakcija s ostalim lijekovima (npr. antikoagulansi, NSAIL…). Najbolje je da se duljina trajanja liječenja DAPT-om ipak odredi prema posebno prilagođenim protokolima (PRECISE-DAPT i ARC-HBR kriteriji).

Možemo zaključiti da iako je do danas na području antiagregacijske terapije puno učinjeno, s obzirom na veliki utjecaj akutnog koronarnog sindroma u mortalitetu i morbiditetu bolesnika, ipak su i dalje potrebna nova ispitivanja upotrebe inhibitora receptora P2Y12, testova reaktivnosti trombocita i boljeg procjenjivanja ishemijskog i krvarećeg rizika.

Literatura